儿科核磁镇静管理规范

儿科核磁镇静/麻醉管理规范1.范围本规范涵盖了儿科核磁检查镇静/麻醉规范流程、禁食水标准、人员资质、培训、应急预案、质量与文书等方面的内容。本规范适用于经过培训充分掌握小儿镇静/麻醉技术的麻醉科医生在非手术室环境下给小儿实施镇静/麻醉的医疗场景。可作为各级医疗机构实施儿科核磁检查镇静/麻醉的操作指导，保证医疗安全和质量。2.规范性引用文件本文件暂无国内规范性应用文件，参考英国皇家放射学院核磁共振镇静指南、美国儿科麻醉学会（AAP）核磁共振镇静规范、德国儿科医学协会核磁共振镇静指南等多项国外核磁镇静/麻醉相关指南和中国制定《小儿手术室外麻醉/麻醉专家共识》2017版，详见参考文献列表。2019年，美国急诊医师学会（ACEP）就诊疗镇静达成了多学科共识。2018年，美国麻醉医师协会与美国口腔颌面外科医师协会（AAOMS）、美国牙科协会（ADA）、美国牙医麻醉师协会（ASDA）、美国放射学会（ACR）和介入放射学会（SIR）一起组织了中度诊疗镇静和镇痛工作组，相继发布相关诊疗镇静指南，指南略有不同。3.基本术语麻醉（anesthesia）：源于希腊文narkosis，顾名思义，麻为麻木麻痹，醉为酒醉昏迷。因此，麻醉的含义是用药物或其他方法使患者整体或局部暂时失去感觉，以达到无痛的目的进行手术治疗。镇静（sedation）：情绪安定或平静，临床上指用药物或非药物抑制病人意识的一种方法。诊疗镇静（proceduralsedation）：之前国内多翻译为“程序镇静”，根据ACEP的说法，诊疗镇静是一种通过使用镇静剂或解离剂的技术，联合用或不联合使用镇痛药，以诱导一种状态，使患者能够耐受不愉快的诊疗，同时保持心肺等功能安全。儿科诊疗镇静（PediatricProceduralSedation，PPS）是指利用抗焦虑和镇痛的技术和药物，最大限度地减少小儿诊疗过程中的不愉快或痛苦。包括结合物理，心理和药物干预等措施。手术室外麻醉／镇静：主要指在手术室以外的场所，为接受手术、诊断性检查或治疗性操作的患者所实施的麻醉／镇静。核磁镇静/麻醉包含其中。小儿手术室外麻醉／镇静主要包括以下几类：1．影像学检查心脏彩超、磁共振（MRI）检查、CT检查、特殊B超检查（眼部、髋关节、血管等）等。2．功能检查听力检查、眼科检查、神经电生理检查（诱发电位、脑电图检查）、肺功能检查等。3．穿刺性检查蛛网膜下隙穿刺、骨髓穿刺等。镇静深度：美国麻醉协会(ASA)以及英国国家卫生和临床优化研究所(NICE)等组织根据患儿意识水平、通气情况、心血管系统受抑制程度不同，将镇静分为轻度、中度、深度镇静及麻醉。4.儿科核磁镇静/麻醉流程临床医生开具检查单→放射科医生确定检查时间→麻醉门诊评估→签署知情同意书、缴纳费用→登记→按约定时间进行镇静/麻醉、检查→镇静/麻醉后监护→苏醒评估后离院/返病房。4.1核磁镇静/麻醉前评估并制定镇静/麻醉计划4.1.1评估和准备不充分是导致镇静/麻醉相关不良事件的一个危险因素。镇静/麻醉前应充分评估患儿，确定那些可能不能耐受镇静而需要全身麻醉的情况。在镇静/麻醉当日，麻醉医生需要再次对患儿进行评估。4.1.2术前评估还应涉及签署知情同意书、询问患儿及其监护人的期望以及镇静/麻醉后注意事项和护理指导。4.1.3评估的方式为麻醉门诊评估。4.1.4评估内容主要包括病史、体格检查、辅助检查（不做常规要求，仅根据患儿全身情况需要选择检查项目）及患儿的ASA分级。评估内容和制定的镇静/麻醉方案应有文字记录，并在实施镇静/麻醉时提供给负责的麻醉医生。4.1.5评估时重点关注患儿是否伴有镇静/麻醉危险因素，如近2周内是否有上呼吸道感染病史、鼾症、睡眠呼吸暂停、肥胖、困难气道、肝肾功能损害以及是否合并其他系统性基础疾病。评估ASA分级水平。4.1.6询问过敏史、药物治疗史、手术麻醉史。4.1.7新生儿应询问是否足月产、顺产或剖宫产、有无窒息抢救史及出生时Apgar评分。4.1.8记录一组术前基本生命体征数据（心率、血压、脉搏氧饱和度、体温和呼吸频率）。测量身高和体质量。4.1.9应详细告知患儿家长禁食禁饮时间；详细说明镇静/麻醉程序（语言或书面告知）；确保患儿能得到充分的镇静后护理（成年人陪同、交通安全）。4.2核磁镇静/麻醉禁食水标准4.2.1ICPS禁食建议极低危误吸风险-极低低危误吸风险-轻微中危误吸风险-中度择期镇静清饮料不限制不限制禁食约2小时母乳不限制禁食约2小时禁食约4小时食物、配方奶、动物奶制品禁食约2小时禁食约4小时禁食约6小时急诊镇静无需延长禁食时间无需延长禁食时间无需延长禁食时间*清饮料包括：水、不含果肉的果汁、清茶、黑咖啡和特制的含碳水化合物的液体4.2.2避免长时间禁食，因为小儿尤其婴幼儿可能会出现低血糖、脱水、代谢紊乱、易激惹、疲劳和嗜睡等情况。4.2.3在儿童没有禁食的情况下进行紧急核磁检查镇静的决定应基于病情的紧急性和所需的目标镇静深度。4.3核磁镇静/麻醉深度评估根据患者意识水平受抑制的程度，镇静深度/麻醉可分为四级：轻度镇静、中度镇静、深度镇静和全身麻醉（表2）。不同患者耐受镇静深度/麻醉不同。核磁检查所需镇静深度/麻醉受诸多因素影响。因患者个体反应差异等原因，同等剂量的镇静/麻醉药可产生不同的镇静深度或麻醉。表2镇静深度/麻醉及其评估要点轻度镇静中度镇静深度镇静*全身麻醉*Ramsay镇静评分2～3分4分5～6分意识反应对语言刺激反应正常对语言或触觉刺激存在有目的反应对非伤害性刺激无反应，对伤害性刺激有反应对伤害性刺激无反应通气功能无影响足够，无需干预可能不足，可能需干预常不足，常需干预心血管功能无影响通常能保持通常能保持可能受损*深度镇静及全身麻醉必须由麻醉医师实施；全身麻醉包括硬质支气管镜、喉罩或气管内插管下的全身麻醉。4.4镇静/麻醉监护与记录4.4.1镇静/麻醉监护：连续监测脉搏血氧饱和度（SPO2）、呼吸频率（RR）、心电图（EKG）；至少每五分钟测量一次血压（NIBP）；条件允许的情况下建议检测呼气末二氧化碳（PETCO2），以便及时发现呼吸异常情况；气管插管/喉罩患儿行麻醉深度监测、麻醉气体浓度监测；如预计检查时间较长，监测体温。4.4.2在镇静记录单上记录所有药物的剂量、时间、输液及相关监护数据。4.5核磁检查后的注意事项4.5.1检查结束后进入独立的苏醒室，（苏醒室内配备氧气、多功能监护仪器、抢救设备与抢救药品）由专职医护人员继续监护和观察，并在苏醒记录单上记录监测数据，包括心率、血压、脉搏氧饱和度、呼吸频率、镇静水平以及恶心呕吐等不良反应情况。4.5.2离院标准：患儿恢复镇静前的意识水平；生命体征稳定或恢复到镇静前水平；进食后（清水-流质食物-固体食物顺序）无恶心呕吐可离院。4.5.3将镇静后注意事项以书面形式告知家长。包括回家途中注意保暖；观察儿童面色、呼吸，保持气道通畅；可取去枕平卧、头偏一侧体位，以防发生呕吐；切勿衣物遮住口鼻引起窒息、24小时内行走时预防跌倒等。4.5.4患儿离院后24h内常规电话随访，必要时延长随访时间。了解患儿是否出现镇静/麻醉相关并发症，并提供处理意见，情况严重时建议及时入院就诊。4.6核磁检查的镇静/麻醉文书包括镇静/麻醉门诊评估单、知情同意书、镇静/麻醉记录单及苏醒记录单。住院患儿，留存病例归档；门诊患儿，留存科室归档。5.核磁镇静/麻醉的气道应急预案5.1小儿核磁检查镇静具有发生严重呼吸道并发症的风险。无论经何种途径给药及预期镇静水平如何，均有可能出现呼吸抑制、喉痉挛、上呼吸道梗阻、呼吸暂停、保护性气道反射消失等意外情况。5.1.1上呼吸道梗阻的建议处理流程：重新定位气道→托下颌→面罩通气→寻求帮助→置入口/鼻咽通气道→置入声门上通气装置（LMA或其他）→气管插管→气管切开，其中任一环节患儿气道梗阻症状得以改善，则流程终止。5.1.2喉痉挛的建议处理流程：正压通气→加深麻醉→寻求帮助→给予肌肉松弛剂→气管插管→气管切开，其中任一环节患儿喉痉挛症状得以改善，则流程终止。5.1.3呼吸暂停的建议处理流程：面罩通气→重新定位气道→托下颌→寻求帮助→置入口/鼻咽通气道→置入声门上通气装置（LMA或其他）→气管插管→气管切开，其中任一环节患儿呼吸暂停症状得以改善，则流程终止。5.2核磁室必须配有紧急推车或工具包。此推车或工具包必须包含适合各年龄段小儿的尺寸设备（口咽/鼻咽通气道，袋-阀-面罩装置，LMA或其他声门上装置，喉镜，气管导管，血压袖带，静脉导管等）及各种抢救药物。5.3为避免在发生紧急情况时无法立即获得抢救药物、抢救设备或监测仪器。可以采用首字母缩写词（SOAPME）的方法系统性进行物品配备：S=合适尺寸的吸引管、功能性吸引装置；O=充足的氧气供应；A=尺寸合适的气道设备（面罩、鼻咽/口咽通气道、LMA、喉镜、气管导管等）；P=药房：在紧急情况下支持生命所需的所有基本药物，包括所有镇静药物的拮抗剂；M=血氧仪及尺寸合适的血氧仪探头、呼气末二氧化碳监测仪和其他监测仪器（如无创血压，心电图，听诊器）；E=特殊情况下的特殊设备或药物（例如，除颤器）。6.核磁镇静/麻醉的人员、设备与安全6.1服务组织与培训6.1.1小儿镇静/麻醉应由具有主治医师（含）以上资格的麻醉科医师负责实施。根据受检人数与受检方式以及患儿的术前综合情况合理配备麻醉医师人数。实施小儿镇静/麻醉的每个诊疗单元应配备至少1名麻醉科高年资住院医师，同时建议配备一名专科护士，其中护士负责麻醉前准备和镇静/麻醉记录、协助镇静/麻醉管理；每2~3个诊疗单元配备1名具有主治医师（含）医师资格的麻醉科医师，指导并负责所属单元患儿的镇静/麻醉以及镇静/麻醉后恢复。镇静/麻醉后恢复室的专职护士数量与床位比宜为1:2~4，负责监测并记录患儿苏醒恢复情况。6.1.2镇静团队和核磁室医护人员在镇静、镇痛和生命支持方面应接受结构化培训，接受过儿科基本生命支持方面的培训，并有能力提供这种培训。应确保团队成员中有人能够建立静脉通道；确保团队成员中有人能实施胸外按压；确保操作区域内有功能性除颤仪或体外自动除颤仪并随手可得；确保具有高级生命支持技术（如气管插管、除颤、复苏药物）的个人或服务（如蓝色代码团队、配备护理人员的急救服务）随时可到场确保团队成员能够识别需不需要额外的帮助以及在操作间内如何启动应急反应系统（如电话、紧急按钮）。6.1.3镇静/麻醉急救时角色分工麻醉医生：为急救领导者，负责评估患儿、分配角色、给出指令、气道管理；麻醉护士：负责开通静脉，在麻醉医生指导下给药；外科/放射科护士：为抢救记录者，附着物启动应急系统，记录抢救时间；外科/放射科医生：负责操作检查仪器，胸外按压；其他医生：负责电复律等。6.2患者和医护人员安全6.2.1必须筛查所有患者和医护人员是否存在可能成为安全扫描禁忌的植入物和设备。6.2.2留在扫描检查室的人员都应该被提供听力保护。6.2.3强磁场内的突然运动会导致在某些组织中感应出非常微弱的电流。这可能会导致医护人员因内耳半规管兴奋引起的恶心和眩晕，或因对视网膜的影响而引起闪光。6.3核磁镇静/麻醉设备与监测6.3.1MRI环境中的麻醉监测和设备水平应符合国家指南，并与手术室内提供的相同。56.3.2强大的磁场和射频发射的产生需要使用特殊的与磁场兼容的监测仪来提供持续的病人监测。如果没有此类监测仪，可在不影响检查图像效果的情况下使用经皮SpO2监测仪监测患儿的心率和SpO2。6.3.3避免与患儿接触的监护设备有磨损所致金属线外露，以免导致患儿灼伤。7.持续质量改进减少医疗差错的本质是仔细检查事件和对未来如何避免不良事件发生的根本原因进行分析。因此，要保持记录所有事件和重要的干预措施，然后检查这些事件，进行分析改进，从而降低风险和改善患儿/家长满意度。

附录A：儿科核磁镇静/麻醉流程

附录B：儿科核磁镇静/麻醉禁食水标准（按风险分层）参考依据：诊疗镇静发展国际委员会(InternationalCommitteefortheAdvancementofProceduralSedation)2020年3月首次发布GreenSM,LeroyPL,RobackMG,etal.Aninternationalmultidisciplinaryconsensusstatementonfastingbeforeproceduralsedationinadultsandchildren.Anaesthesia.2020;75(3):374-385.doi:10.1111/anae.14892.

附录C：儿科核磁镇静/麻醉风险预案

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