医院培训课件：《枸橼酸钠抗凝剂在CRRT中的应用》

枸橼酸钠抗凝剂在CRRT中的应用为什么我们在血液净化治疗中需要抗凝？什么是枸橼酸？枸橼酸抗凝有什么优势？在枸橼酸钠抗凝过程中我们应该监测什么？常见并发症的处理。内容CRRT治疗过程中中断因素为什么我们需要抗凝？滤器凝血的影响抗凝模式肝素低分子肝素钠无抗凝剂阿加曲班枸橼酸CRRT的抗凝原则为使用最小剂量的抗凝剂，保证CRRT得以正常运行，并且不影响膜的生物相容性，避免出血并发症的发生。目前CRRT临床常用抗凝技术枸宝宝橼酸抗凝的禁是什么忌症什么是枸橼酸钠？枸橼酸钠：为体外抗凝剂,为无色澄明液体，本身存在于人体骨骼、肌肉和血液中，在血液中正常的浓度是0.07-0.14mmol/l.药理作用：本品的枸橼酸钠根离子与血液中钙离子生成难解离得可溶性络合物枸橼酸钙，此络合物以溶于水但不宜解离，凝血过程受到抑制，从而阻止血液凝固。肝素抗凝的优缺点优点缺点疗效明显价格低廉监测方便代谢速度较快可被鱼精蛋白中和HIT出血发生率高药代动力学多变受ATIII水平干扰无抗凝剂的优缺点优点缺点出血风险低超滤未达标血液丢失多凝血几乎是必然的护士工作量增大延长滤器燕延长有ANV的寿延长滤器YAN命延长滤器的寿命局部抗凝的优势：更少的出血并发症局部抗凝的优势：更少的输血要求枸橼酸钠抗凝的优缺点优点缺点不易出血抗凝效果稳定持久滤器管路寿命较长抗凝监测方便增加生物相容性操作复杂需要丰富临床操作经验枸橼酸钠是KIDGO指南推荐首选

对于存在出血风险的患者，优先选择枸橼酸钠抗凝，而不是无肝素抗凝，并应避免采用局部肝素化抗凝对于CRRT的抗凝，首先推荐对于无枸橼酸禁忌的患者采用枸橼酸钠抗凝，而非肝素。枸宝宝橼酸抗凝的禁是什么忌症通过CRRT管路的动脉端输入枸橼酸钠，与滤器血液中的游离钙离子结合成难以离解的可溶性复合物枸橼酸钙，使体外血液中有活性的钙离子明显减少，达到充分的体外抗凝作用，管路的静脉端补充钙以免发生低钙血症。枸橼酸钠抗凝的原理适应症及禁忌症2015年KDIGO指南：如果没有枸橼酸钠禁忌，无出血高危或凝血功能障碍(2B)及有出血高危患者(2C)，CRRT期间均建议使用局部枸橼酸抗凝。适应症：活动性的出血

近期术后，外伤颅内出血出血倾向有肝素抗凝禁忌(HIT)高钙血症禁忌症严重肝功活动性出血禁忌症：严重肝功能衰竭药物及设备准备1、准备血滤机旭化成（ACH-10）、滤器、管路2、4%枸橼酸钠抗凝剂（200ml:8g/袋）3、10%葡萄糖酸钙（Ca-GS）4、置换液（无钙配方）5、透析液（低钠、无碱基、无钙配方）置换液透析液备注0.9%NS3000ml3000ml5%GS120ml120ml灭菌注射用水750ml750ml25%MgSO43ml3ml10%KCl3-12ml3-12ml根据患者血钾调整5%NaHCO3187.5ml187.5ml需要减量调整或从外周单独输注葡萄糖酸钙操作流程

1：治疗模式及参数选择（遵照医嘱）2：管路预冲及医疗用物准备（遵照医嘱）3：管路连接

将枸橼酸钠抗凝剂经输液泵链接在血滤管路的动脉端，即血泵前，越接近患者越好。将10%葡萄糖酸钙经微量注射器泵连接至血滤管路静脉端，即静脉壶后或入口处。速度与剂量设定

4.常规情况下选择前稀释方式，置换液流速2000~3000ml/hr设定血流速度为：建议100～200ml/min(建议开始治疗时血流量可设置为80-100ml/min，如患者生命体征稳定，可逐步增加血流量到200ml/min。）5.设定枸橼酸钠抗凝剂的初始剂量速度为：CRRT血流速度的2%～2.5%（1.2-1.5倍）设定补钙的剂量速度：初始用量，不能作为恒定量用10%Ca-GS，约为枸橼酸钠抗凝剂速度的6.1%速度的设置血液流速（ml/min）枸橼酸钠抗凝剂速泵速（ml/hr）10%Ca-GS（ml/hr）120108-1358.8-11.01401126-15710.8-12.6160144-18011.52-14.4180162-20213.1-16.5200180-22514.4-18句监测频度：第一天：开始每2hr监测一次离子钙；随后每4hr监测一次第二天及以后：每6–8hr监测一次。监测要点。枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测滤器后CaACD-A输注速度调整<0.20mmol/L降低5ml/hr0.20–0.40mmol/L维持不变0.41–0.50mmol/L增加5ml/hr>0.50mmol/L增加10ml/hr枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测滤前Ca10%葡萄糖酸钙输注速度调整>1.45mmol/L降低6.1ml/hr1.21–1.45mmol/L降低3.1ml/hr1.00–1.20mmol/L维持不变0.90–1.00mmol/L增加3.1ml/hr<0.90mmol/L推注3.1ml/kg后,增加6.1ml/hr护理要点1、每次更换输液部位或管路后，1–2小时内应监测离子钙浓度；2、血泵停止数分钟以上，须关闭枸橼酸泵，防止枸橼酸进入患者体内。3、任何原因（如诊断、更换导管、手术、凝血或更换管路等）停止CRRT，在重新开始时，按照停止前的速度设置枸橼酸钠抗凝剂及钙。4、观察出血倾向，监测生命体征。5、加强管路滤器观察：观察各压力值，查看动静脉壶血液是否凝结有血块，及时调整静脉壶的液面，按要求更换置换透析液，避免因空气进入管道而引起凝血。句1、代谢性碱平衡主要原因：肝功能障碍碱负荷过多（HCO3—增加>10mmol/L）枸橼酸螯合物进入体内转化为HCO3-置换液中5%碳酸氢钠输入过量并发症。枸橼酸的处理局部抗凝方案:抗凝监测处理方法：

1、确认枸橼酸钠输注部位是否正确,有无直接进入患者体内。

2、置换液、透析液使用无碳酸氢钠配方，经外周给碳酸氢钠并调节速度。

3、保证有效抗凝情况下，降低枸橼酸钠抗凝剂泵速25%，2~4小时后测定HCO3—，若测定结果仍不正常，再次降低枸橼酸钠抗凝剂泵速25%。

4、增加酸负荷：生理盐水(pH5.4)。并发症的处理句2、高钠血症：血Na+上升10mmol/L或>155mmol/L处理方法：

1、确认枸橼酸钠输注部位是否正确,有无直接进入患者体内

2、调整置换液、透析液配方

3、保证有效抗凝情况下，降低枸橼酸钠抗凝剂泵速25%，2–4小时后测定血Na+若测定结果仍不正常，可输5%G