医院培训课件：《程序化胸肺物理治疗》

程序化胸肺物理治疗

前言胸肺物理治疗是采用规范的护理程序，通过对胸肺情况评估、雾化吸入-扣拍-振肺-咳嗽运动-体位引流、吸痰等物理措施来保证机体维持正常的肺通气和肺换气的一种临床治疗方法。

胸肺部物理治疗预防肺炎发生-20%功能残气量（FRC）减少-肺膨胀不全-通气/血流（V/Q）失调-血氧交换降低目的

胸肺部物理治疗机械通气增加了发生呼吸机相关性肺炎的风险

-功能残气量（FRC）降低

-生理无效腔/潮气量比率的增加-肺膨胀不全

-肺顺应性的降低

-通气/血流失调理论依据

胸肺物理治疗进展

体位引流法扣击法摇振法呼吸锻炼及咳嗽运动

胸肺物理治疗依靠多学科间的合作进行全面的科学论证要考虑患者的整体情况-中枢性呼吸问题-肺的器质性问题-营养与呼吸肌力量的问题遵循原则胸肺物理治疗

评估

评价

诊断

治疗

计划循环模式临床实施路径物理治疗程序

患者病情复习病历了解病史入住ICU的原因临床体征诊断及临床表现治疗方案评估实验室检查血生化检查出凝血/内分泌检查微生物学检查血气分析心肌酶学测定评估

体格检查中枢神经系统

-GLS评估意识程度

-ICP/CPP评估颅压与脑灌注压

-肢体功能位

评估体格检查

呼吸道分泌物多少

0-没有或只在吸痰管外侧有少许痰液

1-吸痰管前端内侧有痰液

2-吸痰管内充满痰液

3-吸痰时间小于15秒（以两个最小呼吸周期计算）

4-大量痰液，吸痰时间大于15秒评估体格检查

呼吸道分泌物性质

M-白色粘痰

P-脓性＼黄色粘痰

ＢS-血性痰液

G-绿色粘痰评估体格检查胸肺片分析-ARDS-肺不张-左心衰-胸水评估

体格检查骨骼肌肉与营养

-望皮肤色泽、弹性，营养状况

-肌力判定(Ⅰ-Ⅴ）

-关节活动度

-体位：自动-被动-强迫咳嗽频率及力量强弱评估

胸肺部物理治疗了解基础的病理生理学确定物理治疗的临床依据掌握适应症及禁忌症诊断原则

胸肺部物理治疗肺膨胀不全/实变气体交换减弱，PaO2降低、PaCO2升高呼吸功增加分泌物积聚呼吸道不能排出呼吸肌力量及耐力降低诊断标准

胸肺部物理治疗肺部器质性病变

COPD、支气管扩张、肺炎等辅助通气

人工气道或机械通气呼吸肌动力障碍

上腹部手术后、低蛋白血症适应症

胸肺部物理治疗通气/换气障碍

呼吸道分泌物产生增多>25ml/day,每次吸痰时间>15秒，痰液堵塞。中枢性的排痰障碍

因昏迷或瘫痪导致咳嗽反射减弱。适应症胸肺部物理治疗要遵循物理治疗的安全有效性、降低患者治疗成本的原则在准确评估的基础上掌握适应症、禁忌症，制订物理治疗方案和并发症预防措施以达到治疗目的。

计划原则

禁忌症生命体征不稳定

血压-SBP>220或<80，DBP>110或<40，

严重心率失常-VF、VT、RONT现象，6VES/MIN高颅压/严重癫痫气胸/急性肺水肿/咯血高危出血者-血小板<10X109/L哮喘持续状态循环模式-计划预防并发症急性心肌梗死(AMI)严重代谢性酸中毒未纠正ARDS出血性食道静脉曲张肺栓塞肺脓肿循环模式-计划肺部听诊听诊方法-分上中下三区-要对称听-要结合胸部触诊来分析物理治疗方法肺部听诊物理治疗方法结合胸片听诊-根据病变部位来分析-依靠解剖特点来判断-左肺易发生引流不畅-右肺易发生肺不张肺部触诊可判断患者肺内痰液的部位对评估肺内痰液情况具有特异性结合听诊可增加判断的准确率物理治疗方法气道湿化主动湿化被动湿化主动+被动湿化物理治疗方法37oC90%RH,39,5mg/l35oC100%RH,39,5mg/L温度37oC梯度+2°C气道湿化主动+被动湿化物理治疗方法评估湿化效果湿化满意分泌物较稀薄，可顺利通过吸引管，没有结痂呼吸机Y型管内有均匀的米状雾滴。病人安静，呼吸道通畅。湿化不足分泌物粘稠，吸引困难可有突然的呼吸困难，紫绀加重。湿化过度分泌物稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引病人烦躁不安，紫绀加重。物理治疗方法仰卧位

仰卧位显著地降低功能残气量体位引流方法半坐卧位可使膈肌下降，增加肺活量，缓解呼吸困难和降低呼吸功，改善缺氧。体位引流方法顺位引流平卧臀高位与治疗的病变部位双肺上叶前段右肺中叶左肺下叶前段

体位引流方法顺位引流右侧臀高位与治疗的病变部位左肺中叶左肺下叶

体位引流方法顺位引流左侧臀高位与治疗的病变部位右肺中叶右肺下叶侧面

体位引流方法顺位引流膝胸卧位与治疗的病变部位（不易耐受）左肺下叶后侧部右肺下叶后侧部

体位引流方法顺位引流伏卧臀高位与治疗的病变部位左肺下叶后侧部右肺下叶后侧部

体位引流方法呼吸控制缩拢唇呼吸法

-提高支气管腔内压,防止呼气时小支气管过早闭合,增加呼气阻力有利气体交换

。

-吸气时气体由鼻孔吸入,呼气时将双唇缩拢,如吹口哨状,使气体经过缩窄的双唇之间缓慢呼出,吸气与呼气的时间比为1:2较适宜

呼吸锻炼方法呼吸控制腹式呼吸法

改善胸腹的呼吸同步现象。吸气相鼓腹，呼气相收腹，膈肌每下降1cm可增加潮气量100ml。呼吸锻炼方法

人工摇振法

与体位引流共同应用,摇振法较扣背法风险性小。操作者用双手掌“握住”患者双肺，在呼气相摇振，每侧４－５次。胸肺排痰方法充气法

人工呼吸器及机械通气输送双倍潮气量充气法+胸压法-提高FiO2，改善V/Q，增加肺泡氧含量-利用持久吸气增加同步通气，矫正肺膨胀不全-以较高的呼吸流速去模拟一次呼气动作使分泌物活动要预防气压损伤，对低血容量患者，因前负荷减少⇀心排量减少⇀冠脉灌注降低胸肺排痰方法充气排痰法按患者潮气量给予３次通气第四次给予双倍潮气量通气持续３秒快速放气同时结合摇振法效果更佳适用无自主排痰、肺顺应性良好的患者胸肺排痰方法

咳痰运动患者坐位,深吸气后短暂的屏气、收缩腹肌,增加胸内压,然后突然把声门打开,用力把痰液咳出

上腹部手术要协助按压伤口，要预防咳嗽动作导致的伤口疼痛。

胸肺排痰方法疗效标准分泌物减少<25ml/d病变部位呼吸音改善,无啰音胸片改善/肺X光片清晰呼吸模式/呼吸机的设定条件降低患者对治疗的反应良好SPO2/血气分析好转循环模式-评价相关问题与护理措施相关的物理治疗要与护理程序配合治疗前要暂停鼻饲治疗前要保持颅压在正常范围在治疗前和治疗后30分钟进行血气分析。胸肺物理治疗