2021年广东省医保政策考试题

2021年广东省医保政策考试题

一、单选题（共20题，每题2分，共40分）以下说法正确的是？（）A、参保人门诊统筹可以在非定点医院记账B、一类门特只能在申请医院就诊C、二类门特只能在申请医院就诊D、门诊和住院都可以申请指定手术单病种(正确答案)医保中心规定每诊次发生的“门诊诊查费”纳入社会保险基金支付范围，支付标准为（）元/诊次/人？A、5B、6C、7(正确答案)D、8关于转诊转院申请流程错误的是？（）A、主诊医师书写后需要上级医师签字B、需要前往医保科盖章C、由专科医生填写申请单D、申请单交到住院收费处上网录入(正确答案)关于出院带药规定，以下说法错误的是？（）A、带药不带治疗B、不可带检查C、带药量：两周(正确答案)D、带药量：7天城镇职工医保社保年度是指？（）A、当年7月1日至次年6月30日(正确答案)B、当年1月1日至当年12月31日C、当年9月1日至次年8月31日D、当年10月1日至次年9月30日职工医保参保人申请门特高血压，每月可以报销限额是多少？（）A、100元B、150元C、200元(正确答案)D、250元如果一名职工医保的退休人员到我院住院，其总医疗费用中的共付段统筹金支付比例是多少？（）A、80%B、82%C、84%D、86%(正确答案)职工医保门诊定点省二医，直接在我院门诊就诊的记账待遇（）。A、45%(正确答案)B、40%C、50%D、55%职工医保门诊“大点”定点省二医，30天“小点”再转我院门诊就诊的记账待遇（）。A、45%B、40%C、50%D、55%(正确答案)城乡居民医保(学龄前儿童、中小学生、大中专学生及其他未成年人参保人)“大点”定点省二医，30天“小点”再转我院门诊就诊的记账待遇（）。A、45%B、40%C、50%(正确答案)D、55%职工医保门诊最高支付限额（）元/月。A、300(正确答案)B、100C、150D、200城乡居民医保(学龄前儿童、中小学生、大中专学生及其他未成年人参保人)门诊最高支付限额（）元/年。A、300B、100C、150D、1000(正确答案)城镇职工医保门诊统筹待遇中，以下说法错误的是？（）A、非个人选定医疗机构就医，医保基金不予支付B、享受待遇标准为：45%(经转诊55%)C、可直接选定一家“大点”，不选定“小点”也可以享受待遇(正确答案)D、专科医院不受选点限制，可直接就诊享受待遇(如正骨医院、眼科医院等)以下哪项不属于一类门特病种的是（）？A、高血压病B、冠心病C、肾移植术后抗排异治疗(正确答案)D、系统性红斑狼疮下列有关转诊转院的操作，错误的一项是？（）A、因医院条件所限，征得转入医院同意(会诊或联系好)，可办理转诊转院(科室填写申请，医保科网上申报)B、同级别、同类型医院之间可以申请(正确答案)C、住院费用高、病人或家属单方面要求不能成为转诊转院的理由D、同意转诊转院的，其起付线按一次住院处理关于新生儿待遇追溯流程的说法正确的是？（）A、父母必须携带新生儿本人回院办理B、必须携带新生儿医保卡(正确答案)C、无需携带发票D、无需携带出生证广州职工医保在职人员在我院住院起付线为？（）A、2000B、1800C、1600(正确答案)D、1120广州职工医保退休人员在我院住院起付线为？（）A、2000B、1800C、1600D、1120(正确答案)广州居民医保人员在我院住院起付线为？（）A、500(正确答案)B、1000C、1120D、1400关于一二类门特申请流程说法错误的是？（）A、需要医生填写在OA医保专栏下载的门特申请表B、病人需要持门特申请表到出入院办6号窗申请C、医生可以在填写门特申请单之前开具门特处方(正确答案)D、出入院办6号窗门特审批后，病人直接在门诊收费处享受待遇连续或累计缴纳职工生育保险费___年以上是享受生育保险的必要条件之一。（）A、1(正确答案)B、2C、3D、4职工医保参保人申请系统性红斑狼疮门特，每月可以报销限额是多少？（）A、400元(正确答案)B、150元C、200元D、250元居民医保参保人申请精神发育迟滞门特，每月可以报销限额是多少？（）A、400元(正确答案)B、150元C、200元D、250元职工医保参保人申请慢性乙型肝炎门特，每月可以报销限额是多少？（）A、400元B、600元(正确答案)C、200元D、250元居民医保参保人申请恶性肿瘤(非放化疗)门特，每月可以报销限额是多少？（）A、800元B、640元(正确答案)C、400元D、无限额职工医保参保人申请恶性肿瘤放射治疗门特，每月可以报销限额是多少？（）A、800元B、640元C、400元D、无限额(正确答案)二类门特血友病的有效期是（）。A、1年B、2年C、半年D、无限期(正确答案)新生儿在出生后（）个月内参保缴费可从出生时享受居民医保待遇。A、1年B、2年C、半年(正确答案)D、无限期我院病历归档时限为普通病历不超过（）个工作日，死亡病历不超过（）个工作日。（）A、5,7(正确答案)B、3,5C、5,5D、3,7当病例医疗总费用在该病种上一年度同级别定点医疗机构次均医疗总费用的（）以下或()以上时，为费用偏差病例。（）A、50%,200%(正确答案)B、100%,200%C、50%,100%D、50%,150%当50%≦(医疗总费用/标准费用)<100%时，盈亏状态为（）A、盈利(正确答案)B、不盈不亏C、亏损D、以上皆有可能当(医疗总费用/标准费用)>200%时，（）。A、盈利1个标准费用B、盈利2个标准费用C、亏损1个标准费用(正确答案)D、亏损2个标准费用六岁(含)以下儿童住院病例，病种分值在原基础上增加（）。A、4.7%B、5.3%(正确答案)C、5.5%D、6.5%定点医疗机构CMI的计算公式为：CMI=()÷()÷()。（）A、总例数，总分值，100B、总例数，总分值，1000C、总分值，总例数，100D、总分值，总例数，1000(正确答案)市直/省直医保住院起付线为：在职（）元，退休（）元，家属（）元。（）A、800,500,300B、1200,800,500C、1600,1000,500D、1600,1120,500(正确答案)以下哪些病种没有加成（）A、基层病种(正确答案)B、综合病种C、核心病种D、偏差病种急诊留院观察直接转入本院住院治疗的，急诊留院观察的医疗费用（）结算。A、并入住院费用(正确答案)B、单独结算C、零星报销D、个人自付定点医疗机构应当按照卫生行政部门核准登记的（）及医疗技术条件收治参保人员，规范诊疗行为，加强住院管理。A、医疗服务设施B、诊疗项目C、住院床位数D、诊疗科目(正确答案)住院参保人必须使用属个人自费的药品、（）、医疗服务设施和昂贵特殊医用材料的，须经参保人或家属同意并签字。A、大额治疗费用B、诊疗项目(正确答案)C、急、危重病治疗D、诊疗科目被终止社会保险医疗服务责任医师服务的人员在（）年内不能恢复提供社会保险医疗服务责任医师服务。A、1B、2C、3(正确答案)D、4定点医疗机构应当严格执行国家、省、市的有关规定，优先选择采购、使用广东省（）药品目录范围内的药品，药品品种、备药率应满足参保人员的就医需求。A、基本医疗保险B、工伤保险C、生育保险D、以上都是(正确答案)参保人住院期间因病情变化需要转其他科室治疗，正确的操作为（）。A、办理出院B、办理院内转科(正确答案)C、办理出院，隔几日再办入院D、办理转科，转科前费用自费参保人员在定点医疗机构就诊发生医疗事故，因医疗事故及由此引发的相关医疗费用，社会保险基金（）A、正常支付B、部分支付C、不予支付(正确答案)D、按比例分摊定点医疗机构应保证参保人员知情同意权，及时向参保人员提供门诊、住院费用结算单和住院每日费用清单，建立参保人员（）及超出医疗服务项目价格的知情确认制度。A、住院费用B、统筹费用C、自费项目(正确答案)D、门诊费用人血白蛋白注射液的限定适应症为（）A、限抢救、重症或因肝硬化、癌症引起胸腹水的患者，且白蛋白低于30g/L(正确答案)B、限细胞代谢离子紊乱C、限活动性肝炎D、限出血性疾病治疗的二线用药参保人在选定的定点医疗机构成功就医结算（）次后，原则上本自然年度不予变更选点。A.1(正确答案)B.2C.3D.5参保人在指定的专科医疗机构进行相应专科门诊就医，（）。A.需要办理选点B.需要先选小点C.不受选点限制(正确答案)D.需办理大点选点经定点医疗机构医生诊断需要住院治疗的参保病人，可自主选择本市（）住院定点医疗机构就医。A.1家B.2家C.3家D.任一(正确答案)医疗机构有义务无偿提供与医疗保险有关的资料，医保经办机构（）参保人病历资料，医疗机构应当予以配合。A.仅限查看B.不可调阅C.仅限部分复印D.查看、调阅、复印(正确答案)社会医疗保险统筹基金不予支付的情形有（）。A.健康体检B.不孕不育的检查和治疗C.外伤且有第三方责任的D.以上都是(正确答案)《医疗保障基金使用监督管理条例》自（）起施行。A、2021年5月1日(正确答案)B、2021年4月1日C、2021年3月1日未成年人及在校学生每年统筹基金最高支付普通门诊待遇标准限额为（）元/人。A.500B.50C.1000(正确答案)D.200定点医药机构违反本条例规定，造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，其法定代表人或者主要负责人（）年内禁止从事定点医药机构管理活动，由有关部门依法给予处分。A、5(正确答案)B、3C、2以下医生对病人的沟通方式正确的是（）A“你的医疗费超标了，必须要出院。”B“你住院时间太长了，已经超过十五天了，必须要出院。”C“你的医疗费超标了，如果你要继续住下去，必须自费住院。”D“你的病情已经稳定、达到出院标准，可以给你办理出院(转院)手续了。”(正确答案)定点医疗机构将（）的参保人员收入院治疗的，社会医疗保险统筹基金不予支付。A.一类门特病种B.未达入院标准(正确答案)C.二类门特病种D.急诊留院观察出院能带（）。A、7天的药(正确答案)B、14天的药C、针剂D、治疗项目(如理疗)以下不属于违规收费的是（）。A、分解项目收费B、重复项目计费C、高套标准计费D、串换项目收费E、未执行医嘱退费(正确答案)当病例医疗总费用在标准费用的（）之间时，即可得到该病种的标准分值。A.50%以下B.2倍以上C.50%-2倍(正确答案)D.100%以下属于广州市二类门特病种的是（）。A.糖尿病B.慢性胃炎C.高血压病D.精神发育迟滞(正确答案)二、判断题（共20题，每题2分，共40分）广州医保某参保人因抑郁症自杀未遂，产生的医疗费用可以报销医保。（）A.√(正确答案)B.×广州医保某参保人平素精神正常，因家庭纠纷自杀未遂，产生的医疗费用可以报销医保。（）A.√(正确答案)B.×一类门特无需定点(一家医院申请其他医院可以开药治疗)，最多申请3个病种。（）A.√(正确答案)B.×二类门特超过有效期无需重新办理，系统自动续期。（）A.√B.×(正确答案)住院参保人使用自费项目，应当经参保人或其家属签字同意后实施。（）A.√(正确答案)B.×参保人住院时间超过10天左右就应当办理转院或出院手续。（）A.√B.×(正确答案)异地参保人在本市住院，定点医疗机构可以按照自费病人管理，无需参照本地参保人就医管理规定。（）A.√B.×(正确答案)参保人因病情变化需要转往其他医疗机构，只需办理出院手续即可。（）A.√B.×(正确答案)参保人既往曾经因血压高就诊，无需再进行测量血压等相关检查，可以直接为其办理高血压一类门特审核确认。（）A.√B.×(正确答案)参保人员应当按照规定享受医疗保障待遇，不得重复享受。（）A.√(正确答案)B.×参保人只要明确诊断为恶性肿瘤的，医疗机构就可以为其申请、及确认恶性肿瘤化疗门特待遇。（）A.√B.×(正确答案)城乡居民医保参保人当月基金状态正常，但险种状态为暂停参保，仍可以在医院进行结算，享受相应的城乡居民医保待遇。（）A.√(正确答案)B.×医保政策规定参保人住院时间不得超过15天。（）A.√B.×(正确答案)参保人住院期间，可以同时进行门诊就诊并享受普通门诊统筹待遇。（）A.√B.×(正确答案)限制用药是指参保人员出现适应症限定范围情形并有相应的临床体征及症状、实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据的，使用该药品所发生的费用可按规定由社保基金支付，不是临床用药的合理性判断。（）A.√(正确答案)B.×广州市医保参保人在我院住院，因病情变化需要转往其它医疗机构，需办理转诊转院手续。（）A.√(正确答案)B.×市直医保参保人在我院住院需在入院后5个工作日内办理备案手续。备案信息由系统生成，单位在系统上审批即可，无需参保人跑回单位盖章审批。（）A.√(正确答案)B.×广州市医保均可享受32个指定手术单病种待遇。（）A.√B.×(正确答案)符合指定手术单病种结算条件的如不按指定手术单病种结算，整笔费用将被拒付。（）A.√(正确答案)B.×按病种分值付费政策中，CMI>=1时，权重系数加成1个百分点；CMI每增加0.1，依次多加成1个百分点。（）A.√(正确答案)B.×当病案首页的诊断编码能匹配病种分值表的有关病种组，操作编码(并非全是简单操作)多于相关病种组的操作时，依次按操作数量最多、金额最接近、取高分值的原则进行匹配入组。（）A.√(正确答案)B.×为缩短参保人的平均住院日，医生可以为病人当天办理出院手续后又办理入院手续。（）A.√B.×(正确答案)医生给符合门特准入标准的参保人办理门特申请，符合门特记账费用的可不占用普通门诊额度。（）A.√(正确答案)B.×医院医保科将门特申请信息录入医保系统并予以确认，参保人可即时享受门特病种待遇。（）A.√(正确答案)B.×广州医保参保人在住院期间无法享受门诊特定项目待遇。（）A.√(正确答案)B.×广州医保参保人无法同时享受门诊统筹待遇和门诊特定项目待遇。（）A.√B.×(正确答案)新生儿在出生后六个月内参保缴费可从出生时享受居民医保待遇。（）A.√(正确答案)B.×城乡居民医保参保人每次住院有1500元检查化验费限额(三级医疗机构标准)。（）A.√(正确答案)B.×城乡居民医保2018社保年度起付标准为500元。（）A.√(正确答案)B.×按病种分值付费结算政策下，最为重要的是填写好主要诊断和主要操作。（）A.√(正确答案)B.×市直医保患者住院不需要在定点医院，但门诊只能在定点医院才能记账。（）A.√B.×(正确答案)市直医保患者取消门诊定点医院、药费300元限制。（）A.√(正确答案)B.×广东省内各地医保政策与广州一致，向异地参保人解释政策时可直接套用广州市的相关政策。（）A.√B.×(正确答案)异地医保(包括省内和跨省)均不需要办理住院备案手续即可享受实时结算待遇。（）A.√B.×(正确答案)城乡居民医保统筹基金最高支付限额以下，参保人住院或门诊特定项目治疗发生的基本医疗费用中个人支付费用全年累计超过1.8万，以上部分由大病保险资金再支付60%。（）A.√(正确答案)B.×职工补充医疗保险待遇标准是指在一个职工医保年度内,职工补充医疗保险参保人因病住院或者进行门诊特定项目治疗发生的符合规定范围内的医疗费用中,属于统筹基金最高支付限额以下所对应的个人自付医疗费用,累计2000元以上部分由职工补充医疗保险金支付70%。（）A.√(正确答案)B.×一个职工医保年度内，统筹基金支付额累计超过最高支付限额(封顶线)后，参保人所发生的住院及门诊特定项目基本医疗费用，由重大疾病医疗补助基金按95%比例支付，需要办理申请手续。（）A.√B.×(正确答案)职工医保参保人按规定办理选点手续后，在我院门诊就医，符合普通门诊目录范围内的药费及诊疗费用，统筹基金按如下比例支付：未经基层医疗机构转诊者按45%支付，经基层医疗机构转诊者按55%支付。（）A.√(正确答案)B.×为防止非医保病人以医保身份住院，住院后需要医务人员核对病人社(医)保卡、身份证是否与病人本人相同。（）A.√(正确答案)B.×老王和小刘因打架斗殴产生的医疗费用属于“应当由第三人负担”的情形，医保不予报销。（）A.√(正确答案)B.×生育保险参保人自主选择超出基本医疗服务或“三个目录”规定标准的费用部分，生育保险基金不予支付。（）A.√(正确答案)B.×异地就医工伤职工的就医管理，参照本地工伤职工的就医管理规定执行。（）A.√(正确答案)B.×医保病人出院，原则上不超过7天的药量，可以带检查、治疗、针剂出院。（）A.√B.×(正确答案)小明为广州医保低保户同时买了“穗岁康”，其待遇享受顺序为：本市社会医疗保险待遇、“穗岁康”待遇、医疗救助待遇/保健等其他待遇。（）A.√(正确答案)B.×长护险延续护理待遇1个自然年度内累计享受不超过2次(含2次)。（）A.√(正确答案)B.×参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代为购药的，应当提供委托人和受托人的身份证明。（）A.√(正确答案)B.×参保人申请了二类门特恶性肿瘤放疗，同时已办理高血压一类门特申请，门特放疗治疗期间医生为其开具高血压治疗药品。（）(B)A.√B.×(正确答案)小明不符合盐酸替罗非班氯化钠注射液的限定条件：限急性冠脉综合征的介入治疗，主管医生按系统提示选择“否”，小明同时签署了“自费项目签字单”。（）A.√(正确答案)B.×凡未纳入或被取消、暂停的社会保险医疗服务责任医师(简称：医保医师)向参保人员提供医疗服务，所发生的医疗费用社会保险基金不予支付。（）A.√(正确答案)B.×城居生育和职工未就业配偶生育相同点：产检为每人每孕次300元的标准限额支付。（）A.√(正确答案)B.×三、多选题，错选、少选不得分。（共5题，每题4分，共20分）下面哪些费用公医及医保都不能记帐：（）A、洁牙(正确答案)B、痔疮手术费C、陪护费(正确答案)D、整容手术费(正确答案)E、出车费(正确答案)医疗保障基金使用坚持以人民健康为中心，保障水平与经济社会发展水平相适应，遵循（）的原则。A、合法(正确答案)B、安全(正确答案)C、公开(正确答案)D、便民(正确答案)定点医药机构有下列哪些情形之一的，可以由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人。（）A、分解住院、挂床住院；(正确答案)B、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；(正确答案)C、重复收费、超标准收费、分解项目收费；(正确答案)D、串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；(正确答案)E、为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金；(正确答案)医疗保障行政部门进行监督检查时，被检查对象应当（）A、予以配合，如实提供相关资料和信息；(正确答案)B、不得拒绝、阻碍检查或者谎报、瞒报；(正确答案)C、可以找借口拒绝、阻碍检查。医疗保障基金使用监督管理实行（）相结合。A、政府监管(正确答案)B、社会监督(正确答案)C、行业自律(正确答案)D、个人守信(正确答案)《医疗保障基金使用监督管理条例》适用于中华人员共和国境内（）等医疗保障基金使用及其监督管理。A、基本医疗保险基金(正确答案)B、医疗救助基金(正确答案)C、生育保险(正确答案)D、工伤保险城居生育和职工未就业配偶生育不同点（）A、城居生育产检限额支付：每人每孕次300元，职工未就业配偶不限制B、城居生育住院分娩起付线为500元，职工未就业配偶住院分娩没有起付线(正确答案)C、城居生育住院分娩报销比例70%，职工未就业配偶为100%D、城居生育住院分娩检查费限额报销1500元，职工未就业配偶检查费没有限额，目录内的都可以报销。(正确答案)、小明就读了广州大学，今日无明显诱因出现“双耳流脓，伴听力下降3月余”前往广东省第二人民医院耳鼻喉科就医，诊断为“急性化脓性中耳炎(分值46分)伴骨质疏松(分值85分)”，行耳道手术后恢复良好出院，共住院7天。以下哪些做法是对的（）。A、主管医生将“急性化脓性中耳炎”作为出院病历第一诊断。(正确答案)B、小明生命特征平稳，住院全程执行一级护理甚至特级护理，但未实施相应护理措施。C、小明的住院结算单上显示等级护理费和住院诊查费总次数各收取了7次。(正确答案)D、小明利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。E、医生为小明开具“引导式教育训练”治疗。(注：引导式教育训练指对智力和行为有障碍的患儿进行注意力、操作能力、模仿能力、依从行为、行为控制力、交往沟通能力的康复训练。)F、小明病情还未稳定，主管医生将该次住院分为医保结算和自费结算两部分。小东因“反复胸闷10月余，加重3天”,前往广东省第二人民医院心内科就医，诊断为“冠心病不稳定性心绞痛”,同时做了经胸心脏彩色多普勒超声检查。以下哪些做法是对的（）。A、小明在出入院办出示了其朋友的医疗保障凭证登记住院。B、经胸心脏彩色多普勒超声包含普通心脏M型超声检查，小明的住院结算单上显示同时收取了经胸心脏彩色多普勒超声和普通心脏M型超声检查。C、小明近10个月反复出现胃部不适，诱发胸闷、气促症状，住院期间为进一步处理请消化内科协助诊治，诊断为“胃溃疡”，符合转科治疗，但科室不办理转科，而是为其办理出院后再入院其他科室。D、小明病情已达出院标准，但要求住院进一步体检，通过主管医生的医保宣教，小明签署了“谈话记录”出院后并自费住院(正确答案)E、小明住院期间，可以同时进行门诊就诊并享受普通门诊统筹待遇。F、主管医生接诊小明时，认真、反复核查小明的就医凭证。(正确答案