03健康评估定稿第五章+身体评估+第1-4节

第五章身体评估第一节身体评估的基本方法第二节一般状况检查第三节皮肤、黏膜、淋巴结检查第四节头、面、颈部检查第五节胸部检查第六节腹部检查第七节脊柱和四肢检查第八节神经系统检查学习内容常见、多发疾病的异常体征特点及临床意义身体评估的基本方法，身体评估的主要内容能初步进行规范、系统的身体评估。

掌握熟悉操作学习目标

第一节身体评估的基本方法江苏省镇江卫生学校尤学平第一节身体评估的基本方法身体评估(又称体格检查)

是指评估者运用自己的感官或借助简单的辅助工具，如体温计、血压计、听诊器等对评估对象进行体格检查，收集其生命体征及各系统病理变化的客观资料的方法。一、身体评估的准备工作检查前准备工作包括四方面：1.护士准备护士要充满信心，按照职业礼仪规范，评估时要有重点和针对性。2.环境准备适宜的光线和温度，环境安静，必要时有遮挡，保护评估对象的隐私。3.用物准备常用的器械和物品包括治疗盘、血压计、体温计、听诊器等。4.评估对象准备检查前10分钟左右护士应到评估对象床前，有礼貌地向对方作自我介绍，让对方做好心理准备和身体准备。注意事项环境：安静、舒适、自然光、私密性。检查前洗手。立于患者右侧。按顺序进行。手脑并用。根据病情随时复查补充。动作轻柔、准确、规范，态度和蔼，重点突出。二、身体评估的基本检查方法身体评估的基本检查方法视、触、叩、听、嗅主要用来收集与护理有关的资料需要不断地练习和实践，并以有序的方式进行，才能使收集到的资料更具精确性、完整性，更有价值。一、视诊(一)定义视诊是医护人员用视觉来观察评估对象全身或局部表现的诊断方法。(二)方法包括直接观察和间接观察两种方法(三)注意事项1．视诊时需要充足的光线：太亮或太暗都不利于观察。一般来说，最佳的光线为自然光。2．有时需要侧面或切线位才能观察出异常征象。3．正确描述观察结果提问：观察心尖搏动取正面还是侧面更容易看到？一、视诊黄疸的检查方法：请观察后说出黄疸在巩膜上的分布特点？二、触诊(一)定义触诊是医护人员通过手的感觉进行判断的诊断方法。(二)方法分为浅部触诊及深部触诊两种方法。最常用于腹部检查。浅部触诊触诊方法深部滑行深部触诊：双手触诊深压触诊冲击触诊法(三)注意事项

1．充分暴露检查部位。

2．依检查部位的不同采取适宜的位置。

3.须放松肌肉。提问：1.什么情况下用冲击触诊法检查？

2.检查压痛点用什么方法？冲击触诊法用3～4个并拢的指端，稍用力急促地反复向冲击被检查局部，通过指端以感触有无浮动的肿块或脏器。用于大量腹水患者的肝脏触诊。三、叩诊(一)定义叩诊是指评估者用手叩击评估对象身体表面，通过震动产生的音响，来评判病变的方法。(二)方法：直接叩诊法和间接叩诊法(三)注意事项

1．叩诊时应暴露检查部位。

2．叩诊时，应放松，叩击时动作灵活、短促、富有弹性，可连续叩击2~3下．避免连续叩击。

3．根据叩诊音的强度、频率、持续时间判断检查结果。三、叩诊(四)叩诊音因被叩击部位的组织或脏器的密度、弹性、含气量及与体表距离不同，产生的音响不同分为清音：正常肺部浊音：心脏和肝脏的相对浊音区实音：实质性组织区域，如肝脏、心脏绝对浊音区。鼓音：胃泡区和腹部部分区域过清音：肺气肿提问：上述哪一种叩诊音在正常人不应出现？三、叩诊正确的叩诊方法示意三、叩诊清音：正常肺组织区域叩诊要领评估用工具：叩诊锤、听诊器、体温计和血压计

听诊器由耳件、体件、及软管组成。体件有两种：1.钟型（适于听低音调，如舒张期杂音、胎心）.2.膜型（适于听高调声音)。四、听诊(一)定义听诊是用听觉听取各部发出的声音而判断正常与否的一种诊断方法。(二)方法1．直接听诊法用耳廓直接贴附在评估对象体壁上进行听诊。

2.间接听诊法借助听诊器进行听诊。应用范围广，心、肺、肠等脏器、血管音、骨折面摩擦音等检查。四、听诊(三)注意事项1.正确使用听诊器。耳塞需大小适中，双耳管需微向前凸。听诊前用手温暖体件。膜型体件须紧贴体表，钟型体件则应轻轻置于体表。固定听诊头，避免物品碰触和摩擦听诊器。2.保持环境安静、温暖、注意避风。最好有隐密、不受干扰的房间和环境，以利于听诊的顺利进行。

提问：哪些情况下用钟型听诊头听诊？五、嗅诊(一)定义嗅诊是评估者用嗅觉判断发评估对象的异常气味及其与疾病关系的方法。异常气味多来自皮肤、粘膜、呼吸道等。(二)方法评估者用手将评估对象体表或分泌、排泄、呕吐以及呼出物所散发的气味扇向自己的鼻部，并仔细判断气味的性质和特点。(三)常见的异常气味。五、嗅诊呼吸气味：酒味——酒精中毒大蒜味——有机磷农药中毒烂苹果味——糖尿病酮症酸中毒氨味——尿毒症肝腥味——肝性脑病痰液:

恶臭痰——支气管扩张、肺脓肿脓液：恶臭味——气性坏疽呕吐物：酸臭宿食——幽门梗阻粪臭味——肠梗阻嗅诊是护士应用最广范、最重要的基本检查方法。

1.关于叩诊正确的是Ａ．叩击体表以听诊器官活动音响Ｂ．左手中指第二指节不能贴胸壁Ｃ．右手以肘关节活动为主Ｄ．正常肺部叩音为清音Ｅ．正常胸部叩诊只有清音，无其他叩音2.正常青年人胸部的叩音不包括

Ａ．鼓音Ｂ．清音Ｃ．过清音Ｄ．浊音Ｅ．实音3.关于视诊除哪项外都应注意做到

Ａ．在自然光线下进行Ｂ．从侧面观查搏动和包块轮廓Ｃ．均需卧位检查Ｄ．需规律、全面仔细地视诊Ｅ．被查部位应充分暴露4.触诊检查不适当的是

Ａ．多用指腹和掌指关节部的掌面Ｂ．肝脾检查多用单手触诊法Ｃ．检查胸部患者可取坐位Ｄ．检查腹部患者可取仰卧位Ｅ．检查者立于患者右侧课堂互动---单项选择题5.以间接叩诊法检查病人，下列手法哪项错误

Ａ．以右手中指指端叩击左手中指第二指节Ｂ．叩时以腕关节活动为主Ｃ．叩击要短促而有弹性Ｄ．叩击力量要均匀适当Ｅ．左手指均稍抬起6.直接叩诊很少用于下列哪种情况

Ａ．确定心界大小Ｂ．广泛胸膜增厚Ｃ．大量气胸Ｄ．大量胸腔积液Ｅ．大面积肺炎

7.下述关于身体评估的基本方法不正确的是

Ａ．灯光比自然光更易辨认黄疸Ｂ．触诊对胸腹部检查尤为重要Ｃ．根据叩诊音响判别脏器病变性质Ｄ．听诊在心脏疾病诊断中最有价值Ｅ．嗅诊是发现异常气味以判断疾病8.一般状况检查，以下列何种检查为主Ａ．视诊Ｂ．触诊Ｃ．叩诊Ｄ．听诊Ｅ．嗅诊

课堂互动---单项选择题第二节一般状况评估辽宁卫生职业技术学院刘亚莉教学内容年龄性别生命体征发育与体型营养状态意识状态面容与表情体位步态

1.某些疾病对性征的影响，如肝硬化可出现男性女性化。

2.性染色体异常对性征的影响，如性器官发育畸形。

3.性别与某些疾病发病率之间的关系:如系统性红斑狼疮、甲状腺疾病多见于女性。血友病、肝硬化等多见于男性。一、性别（Sex）注意年龄与某些疾病发生与预后的关系年龄与疾病的关系年龄与疾病预后的关系：麻疹、佝偻病、百日咳多见于儿童结核、风湿热多见于青少年动脉硬化性疾病、恶性肿瘤多见于老年人二、年龄（age）内容：体温、呼吸、脉搏、血压

意义：标志生命活动存在与质量的重要征象三、生命体征(VitalSign)呼吸频率的改变1.呼吸正常2.呼吸缓慢3.呼吸浅快4.呼吸深快1）潮式呼吸(又称Cheyne-Stokes呼吸，陈-施呼吸)

见于中枢神经系统疾病、中毒、急重症疾病高峰期等，提示呼吸中枢兴奋性下降。

老年人深睡出现潮式呼吸无意义

呼吸节律的改变请说出潮氏呼吸的特点2）间停呼吸(又称Biots呼吸，毕奥呼吸)

常提示呼吸中枢衰竭，为病情危重的征象，多见临终前的患者。描述间停呼吸的特点。怎样与潮式呼吸鉴别？四、发育与体型(Developmentandhabitus)发育：智力、体格成长状态体型：是发育的形体表现，包括骨骼、肌肉、脂肪分布状态（正力型、超力型、无力型）。异常发育与内分泌因素有关:巨人症、侏儒症、呆小症、男女性异化。五、营养状态（nutritionalstatus)（一）评估方法：1、理想体重（kg）=身高（cm）-105（正常、超重、肥胖、消瘦、恶液质）2、体重指数＝体重（kg）÷身高平方（m2）＜20偏瘦、20～24正常、24～26超重、

26～

28轻度肥胖、＞28明显肥胖3、皮褶厚度：以拇指和示指在肩峰至尺骨鹰嘴连线中点上方2cm处捏起皮褶，，用皮褶计测量读数。正常范围为男性13.1±6.6mm，女性为21.5±6.9mm。（二）临床评价好、中等、不良（三）异常发现

营养不良：长期或严重的疾病---活动性肺结核、肿瘤、糖尿病等

肥胖：体内中性脂肪过多聚集----单纯性肥胖，向心性肥胖健康人表情自然，神态安怡。病后常出现痛苦、忧虑、疲惫的面容，某些疾病发展到一定程度病人还可表现出特征性面容与表情。

1.急性病容

2.慢性病容

3.甲亢面容

4.粘液性水肿面

5.肢端肥大症面容

6.满月面容

7.二尖瓣狭窄面容

8.脱水面容

9.病危面容六、面容与表情

(facialfeaturesandexpression)定义：是人对周围环境和自身状态的认知和觉察能力，是大脑功能活动的综合表现意识障碍是病程恶化的征象，依轻重不同程度分：嗜睡→意识模糊→昏睡→浅昏迷→深昏迷七、意识状态(Consciousness)体位指个体身体在卧位时所处的状态，疾病时常可使体位发生改变。常见的体位：八、体位(position)1.自动体位：身体活动自如，不受限制。见于正常人、轻症或疾病早期病人。2.被动体位：无法自己随意调整、变换肢体或躯干位置。见于极度衰弱或意识丧失者。3.强迫体位：为减轻疾病的痛苦而被迫采取某种特殊的体位。慢性支气管炎急性发作时强迫端坐位常见典型异常步态：●蹒跚步态

●共济失调步态●跨域步态

●慌张步态

●剪刀步态九、步态(gait)课堂互动---病案分析患者，女，36岁，入院诊断为“甲状腺功能亢进”，入院评估时测血压138/80mmHg。患者还可能出现哪些异常体征？

3.提示病情最危重的呼吸是Ａ．呼吸深快Ｂ．呼吸浅速Ｃ．呼吸减慢Ｄ．间停呼吸Ｅ．潮式呼吸

4.患者双颊及口唇暗红色，最常见于Ａ．肺结核Ｂ．二尖瓣狭窄Ｃ．主动脉瓣关闭不全Ｄ．慢性肺源性心脏病Ｅ．以上都不是

1.夜间巡视见一心脏病人端坐呼吸，烦躁不安，咯大量粉红色泡沫痰，双肺满布水泡音，病人的病情是

Ａ．哮喘发作Ｂ．感冒鼻阻呼吸不畅Ｃ．并发大叶肺炎Ｄ．急性肺水肿Ｅ．自发气胸2.下列脉搏，解释错误的是Ａ．水冲脉见于主动脉瓣关闭不全Ｂ．奇脉见于桡动脉走向异常Ｃ．交替脉见于心肌损害Ｄ．不整脉见于心律失常Ｅ．脉搏短绌见于心房颤动课堂互动---单项选择题

5.患者不能自行随意调整或变换肢体位置称为

Ａ．自动体位Ｂ．被动体位Ｃ．强迫体位Ｄ．患侧卧位Ｅ．辗转体位6.关于脉搏的测量，除哪项外，都是正确的

Ａ．注意脉搏速率、节律和强弱Ｂ．异常脉搏的初发病例，应同时听心率和心律Ｃ．需同时测动脉血压Ｄ．计数脉搏时间首次需１分钟以上Ｅ．心律失常可使脉律不整课堂互动---单项选择题

7.病人呈醉酒步态，主要提示病变是

Ａ．脊柱病变Ｂ．四肢畸形Ｃ．心绞痛发作Ｄ．大脑功能障碍Ｅ．小脑病变第三节皮肤、黏膜、浅表淋巴结评估成都大学医护学院王昆蓉一、皮肤、粘膜评估颜色

湿度弹性

皮疹

皮下出血

蜘蛛痣和肝掌水肿二、浅表淋巴结评估教学内容一、皮肤、粘膜评估

（一）颜色

苍白——失血、休克、贫血、发红生理性——饮酒、激动病理性——发热、阿托品、CO中毒（樱桃红）发绀常见于各种心、肺疾病引起的缺氧。黄染常见黄疸。色素沉着妇女妊娠斑、肝病面容等。色素脱失白癜风、白斑、白化病。苍白发绀

黄疸病人腹部触诊，注意医护人员的手与患者的皮肤对比（二）湿度多汗——风湿病、甲状腺功能亢进症（简称甲亢）、结核病（TB）分为：盗汗——即夜间睡后出汗，见于TB。冷汗——见于休克、虚脱。少汗——见于维生素A缺乏。（三）弹性检查部位：手背或上臂内侧部位。用示指和拇指将皮肤捏起，松手后观察皮肤皱褶平复的速度快慢：皱褶平复缓慢，属弹性减弱。

（四）皮疹斑疹——局部皮肤发红，不隆起皮面，见于斑疹伤寒、风湿或麻疹。丘疹——局部皮肤发红，且隆起于皮面，可见于药物疹、麻疹、猩红热等。斑丘疹——隆起的丘疹伴有周围皮肤发红。★荨麻疹——又称风疹块，皮肤暂时性的水肿隆起，形状大小不等，发生快，消退亦快，有奇痒，见于各种异性蛋白性食物或药物过敏所引起。荨麻疹斑疹、丘疹、斑丘疹

玫瑰疹:直径2～3mm的淡红色的斑疹，压之退色，

多发生在胸腹部皮肤，分批出现，

3～5天消退，常见于伤寒。

（五）压疮带状疱疹：小水泡、丘疹等皮肤损害（六）皮下出血★瘀点（出血点）＜2mm★紫癜3～5mm★瘀斑＞5mm★血肿:片状出血伴皮肤显著隆起问：瘀点如何与皮疹、小红痣鉴别？答：瘀点受压后不褪色。皮疹、小红痣稍高出皮面。（七）蜘蛛痣与肝掌蜘蛛痣压迫可消失，去除压迫又出现1.蜘蛛痣：皮肤小动脉末端分支性扩张，形成血管痣，形似蜘蛛。分布：上腔静脉区，如面、颈、手背、上臂、前胸、肩部。特点：棉签压迫蜘蛛痣中心，辐射状血管网消失，去除压力后复现。原因：雌激素在肝脏代谢灭活减慢，致使血中浓度升高所致，常见慢性肝炎、肝硬化等。也见于青春期女性。2.肝掌：手掌大小鱼际处常发红，加压后褪色。临床意义同蜘蛛痣。肝掌（八）水肿

检查方法：手指按压部位出现凹陷，为凹陷性水肿。受压后无凹陷，称为非凹陷性水肿，见于甲状腺功能减退症（粘液性水肿）。部位：皮下组织疏松及身体下垂部位，如眼睑、踝部、胫骨前。分类：全身性水肿，见于心力衰竭、晚期肝硬化、肾脏病等。局部性水肿，见于局部炎症、局部血流或淋巴细液回流受阻。二、浅表淋巴结评估健康人的表浅淋巴结很小，直径不超过1厘米，质地柔软，表面光滑，不易触及，无压痛与毗邻组织无粘连。一、检查顺序耳前--耳后--乳突--枕骨下--颈后三角--颈前三角--颌下--颏下--锁骨上窝--腋窝--滑车上--腹股沟--腘窝。触诊（单手或双手）尽量使局部皮肤放松；记录淋巴结的大小、质地、压痛、活动；观察局部皮肤有无红肿、破溃。二、方法

颈前淋巴结的检查方法锁骨上窝淋巴结检查腋窝淋巴结检查三、临床意义（一）局限性淋巴结肿大1．非特异性淋巴结炎：质地柔软、有压痛、表面光滑无粘连；慢性期则质地较硬、疼痛轻微。

2．淋巴结结核：颈部血管周围，大小不等、质稍硬、可有粘连性，易破溃形成瘘管。★胃癌—左锁骨上Virchow淋巴结（称威尔啸淋巴结)★肺癌—右锁骨上或腋下淋巴结

★鼻咽癌—颈深上淋巴结群★乳腺癌—腋下、锁骨上淋巴结癌症转移的淋巴结特点——质地多坚硬，无压痛、易粘连而固定。鼻咽癌颈部淋巴结转移3．恶性肿瘤淋巴结的转移特点

全身表浅的淋巴结肿大：常大小不等，无粘连，无压痛常见于淋巴结细胞白血病、淋巴瘤、传染性单核细胞增多症及某些病毒性感染如风疹等。（二）全身淋巴结肿大

1.关于呼吸，下列各项中正确的是Ａ．潮式呼吸是呼吸中枢过度兴奋的表现Ｂ．肺炎使呼吸次数减少，节律不齐Ｃ．酸中毒时呼吸加深，次数稍增Ｄ．肺气肿时呼吸变快Ｅ．呼吸衰竭时呼吸浅而慢2.关于蜘蛛痣，除哪一项外都是正确的A.呈幅射状分枝B.多见于面、颈、上臂、前胸C.压之不退色D.常见于慢性肝炎E.可见于妊娠妇女

3.临床上常见的病态发育和下列哪项关系最为密切

Ａ．遗传

Ｂ．营养

Ｃ．代谢

Ｄ．内分泌

Ｅ．锻炼

4.被动体位见于

Ａ．意识丧失

Ｂ．急性腹膜炎

Ｃ．哮喘发作

Ｄ．心绞痛发作

Ｅ．大量心包积液课堂互动---单项选择题5.严重缺氧时，下列哪种情况不出现紫绀Ａ．肺气肿Ｂ．心力衰竭Ｃ．严重贫血Ｄ．自发性气胸Ｅ．大量胸腔积液6.早期或轻微黄疸见于何处Ａ．手、足掌面皮肤Ｂ．全身皮肤Ｃ．耳廓颜面皮肤Ｄ．巩膜与软腭粘膜Ｅ．唇粘膜7.关于皮肤湿度正确的是

Ａ．皮肤湿度与出汗有关Ｂ．肺结核常大汗淋漓Ｃ．风湿热很少出汗Ｄ．休克病人血压下降，皮肤干燥Ｅ．粘液性水肿病人皮肤湿润8.癌肿转移引起淋巴结肿大的特点应是

Ａ．压痛、无粘连Ｂ．大小相等，互相粘连Ｃ．质中无压痛Ｄ．质硬，压痛明显Ｅ．质硬无压痛课堂互动---单项选择题第四节

头面部及颈部评估

贵州省毕节地区卫生学校张荣头颅畸形、扁桃体肿大、甲状腺肿大的评估方法瞳孔异常、颈静脉怒张、气管移位的评估方法能进行头、面、颈部的评估，动作规范

掌握熟悉操作学习要求头发和头皮头颅眼耳鼻口第四节头面部及颈部评估一、头面部评估头颅头部运动异常：头部不随意颤动见震颤麻痹。与颈动脉搏动一致的点头运动，见于严重主动脉瓣关闭不全。

头

颅方颅头颅大小及外形改变小颅：小头畸形★巨颅：脑积水★方颅：佝偻病尖颅：先天性尖颅并指（趾）畸形脱发眼眉巩膜瞳孔视力眼睑结膜角膜眼球眼瞳孔评估

★正常瞳孔：直径3—4mm、两侧等圆等大。

★瞳孔扩大：外伤、颈交感神经受刺激等。

★瞳孔缩小：有机磷农药中毒、吗啡、氯丙嗪等药影响。

★瞳孔大小不等：颅内病变、如外伤、肿瘤、脑疝等。形状与大小对光反射迟钝见于浅昏迷，完全消失见于深昏迷。对光反射动眼神经功能损害时，调节反射和集合反射均消失。

调节与集合反射眼球凹陷：双侧凹陷见于老年人、重度脱水、消瘦；单侧下陷，见于霍纳综合征。眼球突出：双侧眼球突出见于甲亢；单侧眼球突出多因局部炎症或眶内占位性病变所致，偶见于颅内病变眼球运动障碍：多由颅脑外伤、脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑血管病变、脑肿瘤所致。

眼球评估【课堂互动】翻转眼睑的要领

用示指和拇指捏住上睑中外l／3交界处的边缘，嘱被检查者向下看，此时轻轻向前下方牵拉，然后示指向下压迫睑板上缘，并与拇指配合将睑缘向上捻转即可将眼睑翻开。翻眼睑时动作要轻巧、柔和，以免引起被检查者的痛苦和流泪。检查后，轻轻向前下牵拉上睑，同时嘱病人往上看，即可使眼睑恢复正常位置。乳突耳廓与外耳道鼻的外形鼻翼扇动鼻窦耳、鼻鼻窦位置示意图

各鼻窦区压痛的评估方法筛窦：双手固定病人两侧耳后。双侧拇指分别置于鼻根部与眼内眦之间向内后方按压。额窦：一手扶被检者枕部，另一手拇指或示指置于眼眶上缘内侧用力向后向上按压。上颌窦：双手固定于被检者的两侧耳后，将双手拇指分别置于两侧颧部向后按压。蝶窦：因解剖部位较深，不能进行体表评估。口腔评估方法口唇：颜色、有无疱疹、口角糜烂或歪斜。口腔黏膜麻疹黏膜斑：麻疹早期特征。牙齿：色泽、形状，有无龋齿、缺齿等。牙龈：肿胀、出血、溢脓、铅线。舌：舌质、舌苔、舌活动状态。咽部及扁桃体扁桃体肿大分度：扁桃体肿大不超过咽腭弓者为I度；扁桃体肿大超过咽腭弓者为II度；扁桃体肿大达到或超过咽后壁中线者为III度。牙列

例：左上尖牙、右下第二前磨牙为龋齿，则记录为33扁桃体肿大分度

二、颈部评估

1.颈部外形及运动

2.颈部血管

（1）颈静脉怒张：提示体循环静脉压升高，见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液、上腔阻塞综合征等。（2）颈动脉搏动：见于主动脉瓣关闭不全、高血压、甲状腺功能亢进症、严重贫血人。怎样判断颈静脉怒张？3.甲状腺评估检查方法：