国家基本公共卫生服务项目制度汇编

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国家基本公共卫生服务

Companynumber：[WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998]

家基本公然服务项目

制

度

汇

编

基本公共卫生服务规范

1、通过多种信息采集方式为辖区人口建立统一、规范的居民健康档案，并及时

更新，保持资料的连续性，逐步实现信息化管理，健康档案的建立要遵循自愿与引导

相结合的原则，在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私。按照国家有关专项服

务规范要求记录相关内容，记录内容齐全完整、真实准确、书写规范、基础内容无缺

失、各类检查报告单据和转、会诊的相关记录应留存归档。

2、向居民提供健康教育宣传信息和咨询服务，内容通俗易懂，保证其时效性、

科学性、可操作性和可实施性，并有完整的健康教育活动记录和资料，包括文字、图

片、影音文件等，保存留档。

3、掌握辖区内接种儿童情况，为其建卡、建证，严格按照免疫规划程序进行疫

苗接种，接种信息纳入微机管理，同时填写健康档案预防接种卡证。

4、掌握辖区适龄儿童数，按照规范的要求进行儿童健康管理，加强宣传，告知

服务内容，提供服务质量。为0-36月婴幼儿建立保健手册，开展新生儿访视及儿童

保健系统管理。及时将随访服务的信息及检查结果准确、完整地记录在《儿童保健手

册》和儿童健康档案上，并纳入计算机信息管理。

5、掌握辖区内孕产妇人口信息，按照规范的要求进行孕产妇健康管理工作，加

强宣传，告知服务内容，提高早孕建册率，开展孕期保健服务和产后访视并将每次随

访服务的信息及检查结果准确、完整地记录在《孕产妇保健手册》和孕产妇保健手册

和孕产妇健康档案上，并纳入计算机信息管理。

6、掌握辖区内老年人口信息变化，每年进行1次老年人健康体检，检查一次空

腹血糖，并对其进行健康咨询指导和干预等。每次健康检查后及时将相关信息计入电

子信息健康档案。

7、负责辖区慢性病高风险人群发现、登记、指导和管理工作。对35岁以上患者

首诊血压；对明确诊断的高血压、糖尿病等慢性病患者进行建档、定期干预指导和随

访管理。完成辖区居民慢性病及其并发症和残疾的康复工作，提供康复指导、随访、

治疗、护理等服务。承担辖区慢性病监测任务，开展死亡登记和死因调查、恶性肿瘤

发病登记、新发脑卒中和心肌梗死病例报告等。与上级医院建立双向转诊机制。对村

卫生室（卫生服务站）慢性病防控工作进行指导和管理。

8、做好辖区内严重精神障碍患者的登记、建档和管理工作，每年至少进行一次

健康检查，免费做一次血糖检测，随访不少于4次，对患者及其家属进行针对性的健

康教育。每次提供服务后及时将相关信息计入档案。

9、做好辖区内肺结核病可疑者及诊断明确的患者（包括耐多药患者）的健康管

理工作。对可疑者推介转诊至专业防治机构或上级医疗机构进行诊断和治疗；对明确

诊断的患者进行规范化的随访管理。

10、要做好中医健康管理服务工作。加强中医药知识的宣传普及。按照儿童、老

年人等不同人群的要求，进行中医药健康指导。对重点人群的常见疾病或潜在因素有

针对性地提供中医干预方案或给予转诊建议。

11、建立健全传染病报告管理制度，及时发现、登记并报告辖区内发现的传染病

病例和疑似病例，参与现场疫点处理；开展传染病防治和咨询服务；配合专业公共卫

生机构，对非出院结核病人、艾滋病病人进行治疗管理。传染病病种报告、报告卡填

写等工作严格按照国家法律、法规及有关规范执行。进行出生资料核对、危重婴儿追

踪调查，开具居民在家死亡推断书，收集与核实居民（含流动人口）死亡资料上报。

相关服务记录及时入档。

基本公共卫生服务资金管理制度

1、严格执行财务法律法规和财务会计准则，落实财务人员岗位责任制度。

2、基本公共卫生服务专项资金的核算与管理统一归到财务科，实行专账管理，

建立健全财务、会计制度，规范资金管理。

3、基本公共卫生服务专项资金的收入和支出必须严格遵守财务、会计制度，专

项资金的使用率与项目工作进度相适应。

4、建立健全基本公共卫生服务项目考核评估机制，要将专项资金的落实、管

理、使用情况以及项目实施的绩效作为考核评价的主要内容，制订具体的绩效考核方

案。

5、不得以任何形式截留、挤占和挪用基本公共卫生服务项目专项资金，不得将

专项资金用于项目规定用途之外的工作，不得用于基本建设或事业经费等。

6、定期公示基本公共卫生服务资金的使用情况，接收社会监督。

基本公共卫生服务信息统计报告制度

1、及时准确收集、整理、统计、分析基本公共卫生服务及培训信息。

2、建立健全各种登记、统计制度，健全统计台账，做好统计汇编，遵守各种信

息资料的保密制度。

3、按要求上报卫生计生行政部门和相关部门各种统计数据和信息，不得拒报、

迟报、虚报、瞒报、伪造或篡改。

4、根据统计指标，定期分析工作效率、工作质量，及时总结经验、发现问题、

改进工作。

5、有专（兼）职人员负责信息的收集、报送、管理。

6、健全网络信息系统，及时做好数据录入及管理工作。

7、严格执行计算机操作规范，定期对计算机进行保养、维护及数据备份。

基本公共卫生服务督导检查工作制度

1、成立基本公共卫生服务督导考核组，督导考核组每年至少四次以上对村卫生

室（卫生服务站）和医师健康管理服务团队进行业务检查指导。

2、督导考核组开展督导考核工作时，均要制定详细的督导考核方案，做好详细

的督导考核记录，在督导结束后要形成专门的督导通报，并报市基本公共卫生服务项

目领导小组。

3、督导检查内容：

辖区基本公共卫生服务项目年度实施方案、工作计划制订情况；

督查基本公共卫生服务项目培训，居民健康档案建档、更新，传染病防治，高血

压、糖尿病、结核病、严重精神障碍患者健康管理，孕产妇健康管理，0-6岁儿童保

健康管理，预防接种，健康教育，卫生计生监督协管，中医药健康服务等工作落实情

况；

核查重点人群健康管理服务的工作情况；

开展辖区居民健康知识知晓率和服务满意度调查；

年度基本公共卫生服务各项任务完成情况及工作质量情况；

检查基本公共卫生服务补助经费拨付、使用情况。

基本公共卫生服务培训工作制度

1、为逐步提高全体医务人员基本公共卫生服务的能力和水平，建立基本公共卫

生服务培训制度。

2、每年至少组织4次以上培训，主要由公共卫生科负责组织授课，必要时可请

相关专家授课，培训对象主要为辖区村卫生室（卫生服务站）医务人员、公共卫生科

人员及相关临床医务人员。

3、培训内容：

《国家基本公共卫生服务服务规范》；

《国家基本公共卫生服务技术规范》；

省级基本公共卫生服务项目考核办法；

市级基本公共卫生服务项目年度实施方案；

基本公共卫生服务各项目操作流程、操作要点及注意事项等；

国家、省、市要求的其他内容；

4、每次培训结束后，要留有培训通知、培训日程安排、讲义、签到、照片、测

试、分析和培训小结等相关资料，并装订成册。

基本公共卫生服务项目考核工作规范

第一条为保证基本公共卫生服务项目考核的顺利实施，

规范项目考核管理，明确考核人员职责，保证考核结果客观、

公正，根据考核方案要求，制定本规范。

第二条考核组由12个人组成，分别为组长1名、业务执

行10名、联络员1名，联络员负责协助进行现场考核的组织协

调工作。

第三条本规范所称的项目考核人员，包括参与2016年绩

效考核工作的所有人员。

第四条项目考核工作纪律。参与考核工作的所有人员须

遵守以下工作纪律：

（一）严格遵守保密原则，不得私下向考核单位透露考核

结果和有关情况。

（二）不得私下接触考核单位有关人员，不得收受考核单

位的财物或其他好处，不得在项目考核等公务活动中向考核单

位等索取个人报酬及好处。

（三）未经考核组组长允许，不得脱离与考核组长和联络

员的联系，不得脱离考核组和违反既定考核日程，擅自行动。

（四）考核人员不得中途退出考核工作。

（五）在工作中遇到困难或突发事件，须及时向组织汇

报，由小组负责处理，不得擅自处理。

（六）严格遵守中央“八项规定”和省委“六条意见”，

严禁被查单位赠送礼品，严禁考核人员收受任何形式的礼品。

（七）违反上述项目考核工作纪律的人员，由其个人对造

成的相关后果承担责任。

第五条项目考核组的主要职责包括：

（一）参加考核前培训和现场抽查考核工作。

（二）收集、整理和保存与考核相关的文件和资料，完成

现场考核工作报告。

第六条考核组组长主要职责包括：

（一）全面协调小组成员和项目考核地区的工作。

（二）领导小组现场考核工作，维护项目考核工作纪律，

保证考核工作质量。

（三）明确组内成员具体分工，组织考核小组会议和向被

考核地区反馈考核情况。

（四）组织完成小组考核工作报告，审核小组考核工作报

告，保证报告质量。

（五）参与完成项目考核总报告

第七条考核组联络员在考核组组长的指导下，负责具体

协调考核工作，主要职责包括：

（-）联络项目考核单位，制定小组具体日程，协调考核

所需资源。

（二）现场考核期间，协助考核组组长维护项目考核工作

纪律。

（三）完成考核组组长分配的考核任务，收集和整理组内

成员的考核情况，录入考核数据，收集和整理考核原始资料。

（四）汇总组内各成员意见，参照考核报告提纲格式形成

本小组考核报告。

（五）参与考核结果复核，参与汇总各考核小组工作报

告，形成项目考核总报告。

（六）承担考核组组长交办的其他与考核相关工作。

第八条考核组成员主要职责包括：

（一）按照考核组的日程安排，准时参加现场考核工作，

承担考核组长安排的与考核相关的工作。

（二）遵守项目考核工作纪律，认真履行职责，遵守职业

道德和有关法律法规，严格按照考核方案等进行项目考核，客

观、公正、全面反映考核工作中发现的问题，对所提出的意见

署名并承担个人责任。

（三）对考核工作情况作出详细、具体的说明，记录当日

考核情况，填写相关工作表格，按照工作安排按时按量完成项

目考核工作任务，如在考核结果复核中，发现考核工作质量问

题，考核组相关人员须对此承担责任。

（四）及时向项目考核组报告自己所负责项目的考核情

况，反映考核过程中遇到的问题，如在工作中遇到困难或突发

事件，须及时向组长汇报，由小组负责处理，如未经组长同意

擅自处理，造成恶性后果，由考核人员个人承担责任。

（五）负责所考核部分的资料收集整理工作，对照考核报

告中“基本公共卫生服务项目考核发现问题列表”格式，详细

做好考核记录，在下一站考核工作前，及时提交给小组联络

员，并负责对其检查部分的内容予以解释。

（六）协助完成小组考核报告。

（七）具有法定回避情形的，应当主动提出回避。

居民健康档案建档制度

1、居民建档率要符合《国家基本公共卫生服务规范》的要求，设立健康档案资

料室，以户为单位，一人一档的准则为家庭和居民建立健康档案。

2、健康档案要集中存放在档案室保管，按行政村名和编号顺序存放，档案专

柜，保持整齐、美观和规范有序，并实行信息化管理。

3、居民健康档案应由全科医师负责填写，责任医生要对健康档案按照65岁及以

上老年人、0-6岁儿童、孕产妇、高血压、2型糖尿病患者、结核病患者和严重精神

障碍患者等进行分类专册登记，档案盒要设目录和分类信息登记。

4、定期开展随访工作，按疾病分期随访病人，结合居民医疗保险筹集和育龄妇

女健康体检，以及儿童预防接种和体检、孕产妇系统管理和常见妇女病检查、临床诊

断质量、职业体检和健康随访服务等资料内容，及时记录在健康档案中，对体检和随

访发现的健康问题，进行有针对性地以健康教育为重点的健康干预。

5、资料管理人员及责任医师，应及时登记已经获得的各种信息并进行分析统

计，及时反馈。

居民健康档案管理制度

1、加强居民健康档案的收集、整理工作，有效地保护和利用档案。健康档案要

采用统一规定的表格，在内容上要具备完整性、逻辑性、正确性、严肃性和规范性。

2、要建立专人、专室、专柜保存居民健康档案，居民健康档案要严格遵守保密

纪律，确保居民健康档案安全。居民健康档案要按顺序摆放，指定专人保管，转诊、

借用必须登记，用后及时收回放回原处，并实现档案信息管理。

3、为保证居民的隐私权，特殊人群如严重精神障碍患者的健康档案，未经准许

不得随意查阅和外借。在病人转诊时，只写转诊单，提供有关数据资料，只有在十分

必要时，才把原始的健康档案转交给会诊医生。

4、健康档案要求定期整理，动态管理，不得有死档、空档出现，要科学地运用

健康档案，每月进行一次更新、增补内容及档案分析，对辖区卫生状况进行全面评

估，并总结报告保存。

5、居民健康档案存放要做到“十防”（即防盗、防水、防潮、防尘、防暑、防

虫、防高温、防强光、防泄密）工作。

6、达到保管期限的居民健康档案，销毁时应严格执行相关程序和办法，禁止擅

自销毁。

居民健康档案信息管理制度

1、加强信息化建设。及时准确收集、整理、统计、分析管理相关信息，健康档

案实行信息化管理。

2、公共卫生科信息员每个月定期向上级卫生计生行政主管部门报告新增建档花

名册、报表及其他相关资料。按要求上报各种统计数据和信息，不得拒报、迟报、虚

报、瞒报、伪造或篡改。

3、建立健全居民健康档案信息登记、统计制度，做好统计汇编，加强信息化安

全管理。保护数据安全，预防电脑中毒。遵守各种信息资料的保密制度。信息化健康

档案，要在技术上加强用户权限和密码管理设计，使所有操作和使用者在获得认可

后，才能登录。

4、根据统计指标，定期分析工作效率、工作质量，及时总结经验、发现问题、

改进工作。

5、逐步健全网络信息系统，做好数据录入及整理工作。

6、严格执行计算机操作系统，定期对计算机进行保养、维护及数据备份。

健康教育服务管理制度

1、设专（兼）职人员负责健康教育工作，接收上级业务主管部门的健康教育专

业知识和技能培训。

2、制定年度健康教育工作计划，按照《国家基本公共卫生服务规范》的要求开

展健康教育和健康促进各项工作。

3、宣传普及《中国公民健康素养-基本至少与技能》，配合有关部门开展公民

健康素养促进活动。开展重点人群、健康生活方式和干预危险因素、重点疾病及公共

卫生问题等方面的健康教育。

4、采取多种服务形式对辖区居民开展健康教育。提供健康教育资料，每年发放

因素资料不少于12种内容，播放音像资料不少于6种；设置健康教育宣传栏不少于

2个，每2个月至少更好一次健康教育宣传栏内容；每年至少开展9次公众健康咨询

活动；每月至少举办一次健康知识讲座，村卫生室（社区卫生服务站）至少每2个月

举办一次健康知识讲座。

5、开展个性化健康教育。医务人员在提供门诊诊疗和上门访视等医疗卫生服务

时，要开展有针对性地个体化健康知识和技能的教育。

6、运用中医理论知识，在饮食起居、情志调摄、食疗药膳、运动锻炼等方面，

对居民开展养生保健知识宣教等中医健康教育。

7、具备开展健康及教育的场地、设施、设备，并保证设施设备完好，正常使

用。

8、要有完整地健康教育活动记录和资料，包括图片、文字、影音文件等，并存

档保存，每年做好年度健康教育工作的总结评价。

9、接受上级健康教育专业机构的技术指导和考核评估，并对村卫生室（卫生服

务站）进行技术指导和督导。

10、加强与街道、居委会和其他单位的沟通与合作，积极做好健康教育工作。

预防接种服务制度

1、预防保健服务实行按日或周定时、定点接种。并采取预约、通知单、电话、

手机短信、网络及广播等适宜方式，通知儿童监护人，并告知疫苗的种类、时间、地

点和相关要求.

2、严格按照《预防接种工作规范》要求，开展预防接种服务。

3、使用《中国儿童预防接种信息管理系统》实行信息化管理。

4、及时为辖区内所有居住满3个月的0-6岁儿童建立遇到接种证和预防接种卡

等儿童接种档案，并录入预防接种信息。

5、预防接种证的保管：由儿童监护人长期保管。儿童居住地变动时要及时办理

转入迁入手续、儿童入托入园入学实行查验接种证制度，未按照规定程序进行接种的

儿童必须到属地接种门诊补种后方可入学。

6、预防接种人员必须取得预防接种上岗证后，方可从事预防接种工作。接种时

要穿戴工作衣帽、口罩，佩戴胸卡，患手部皮肤或传染病期间不准参加接种工作。接

种人员应主动向群众宣传免疫规划知识，预约下次接种时间。尚未完成基层免疫日连

续通知两次均未前来接种的儿童，要及时进行随访落实。

7、接种前做好准备工作，包括统计应种对象、发接种通知，准备疫苗、注射器

及各种药械等。

8、接种结束后必须及时将接种情况录入预防接种信息系统，并及时将儿童接种

信息上传服务器和做好数据备份。如发现疑似预防接种异常反应，接种人员应按照

《全国疑似预防接种反映监测方案》的要求进行处理和报告。

9、预防接种门诊每月统计上报“常规免疫接种情况统计汇总表”，协助上级疾

病预防控制机构开展免疫监测、相应传染病个案调查及疫情控制等工作。

10、预防接种门诊要设立登记咨询点，接受群众咨询。

预防接种安全注射制度

1、预防接种要使用合格的注射器（包括要无菌包装，再有效期内使用；接种前

才能打开包装，使用后放入指定的安全盒或防刺容器中，不允许再次使用）。

2、实施预防接种的人员要取得预防接种合格证后方能上岗。

3、预防接种必须掌握各种疫苗的禁忌症。

4、预防接种的操作要规范化。

5、预防接种的环境要符合工作要求。

6、接种后的接种器材及其废弃物要安全地回收、销毁。

疫苗、注射器管理制度

1、预防接种全部使用一次性注射器或自毁型注射器。使用的注射器必须是正规

厂家的合格产品（具有生产许可证、卫生许可证、产品质量合格证）。

2、预防接种室必须达到《预防接种门诊规范化建设标准》的要求，每天下班前

必须用消毒液对接种台面进行消毒清洁，接种室和候诊室每天要用紫外线灯照射30

分钟以上，并做好登记。

3、接种前须询问接种对象既往疫苗过敏史和目前健康状况，确认本次接种的疫

苗，填写接种处方。

4、接种前核对疫苗的品号、批号、效期等。无标签或标签不清，过失效期、安

培破裂、变色、有凝块或异物的疫苗严禁使用。

5、接种时核对姓名、接种疫苗名称。检查一次性注射器包装是否完好，是否在

有效期内。按接种技术规程和疫苗说明书进行接种。卡介苗要分桌接种。

6、一次性注射器使用后用毁型机毁型或将针管、枕头分开放入有消毒液的防刺

破安全盒或回收桶。

7、接种后需观察30分钟后确认无接种反应，接种者再接种上填写本次接种疫苗

名称、批号。

8、疫苗必须实行带冰接种。活疫苗开启后半小时、灭火疫苗开启后一小时未用

完应废弃。

9、医疗垃圾交正规医疗废物收集机构统一处理。

冷链设备管理制度

1、冷链设备必须专人管理、明确职责。

2、冷链设备必须专用于预防接种用生物制品的储存、运输，不可挪作他用。

3、冷链设备要建卡、建账、建档、上下账目相符，账物要一致。

4、冰箱必须要按照在远离热源、通风良好、避光干燥、无震动、无腐蚀的场

所，放置平稳。底部安有10厘米的支架，上部和背部要分别留下40-30厘米的空

间。

5、冰箱内不能存放私人物品或非生物制品。

6、储存疫苗时，存量不能超过设备容积的2/3,且疫苗间要留有间隙，保持空气

流通，保证制冷效果。

7、冰箱内应有温度计，每天上班后、下班前两次记录温度，设备发生故障时，

应及时报告、维修。

8、冷链设备应定期清理，一般每月一次，保持内外清洁干燥。

9、冷藏包要专架清洁存放，冰排倒空洗净后存放。

流动儿童免疫规划服务工作制度

1、在本地居住3个月以上、7岁以下儿童均须按《预防接种工作规范》要求实

施预防接种。

2、对在本辖区内接种的流动儿童，应建立临时预防接种册，并将接种信息录入

预防接种信息管理系统；无接种证的应补发接种证，并按规定程序进行相关疫苗补

种。

3、每月定期到辖区内派出所、街道收集居住3个月以上、7岁以下流动儿童资

料。

4、每月组织专人到流动人口聚集地、出租屋、市场、工地开展流动儿童调查摸

底和预防接种工作。

5、严格执行儿童入托、入园、入学查验接种证制度。每年9月派专人到辖区内

的托幼机构、小学核查7岁以下儿童的预防接种证，无接种证的，须补发接种证，并

按免疫程序补种疫苗。

6、开展形式多样的社会宣传动员，提高流动人口儿童家长的疾病预防意识，争

取儿童家长主动参与免疫活动。

7、配合有关部门开展流动人口儿童免疫情况监测及专项调查。

预防接种异常反应监测、报告与处理制度

1、建立预防接种副反应和事故登记本，专人负责。

2、对预防接种的一般反应、严重反应进行对症治疗，对异常反应、群体性反应

和接种事故要采取应急救护措施。

3、发生预防接种副反应后，责任报告人必须再6小时内报告市疾病预防控制中

心，并填写疑似预防接种副反应报告卡。如出现死亡、严重器官损伤、群体性反应和

接种事故，报告人应在发现后2小时内报告市疾病预防控制中心。

4、预防接种副反应、群体性反应和接种事故必须由市疾病预防控制中心开展个

案调查，由市疾病预防控制中心预防接种异常反应诊断小组进行鉴定和作出处理意

见。

5、接种后发生原因部门的死亡病例，应立即上报市卫生计生局，由市卫生计生

局组织市级及以上预防接种异常反应诊断小组进行鉴定，并组织尸体解剖，查明死亡

原因，作出处理意见。

6、过敏性休克处理原则：使病人平卧，头部放低，注意保暖，立即皮下或静脉

注射肾上腺素(1/1000)毫升，或同时肌注苯海拉明25-50毫克，同时通知临床医生

进行有关抗休克处理。

儿童健康管理服务制度

1、设专人负责辖区内新生儿、婴幼儿、托幼机构儿童保健工作以及生命监测等

工作。

2、掌握辖区内0-6岁儿童基本情况和健康状况，实行定期健康体检，并对体检

结果进行综合评价。

3、做好新生儿访视工作，指导家长做好新生儿喂养、护理和疾病预防等工作。

4、对不同月龄和年龄的儿童进行血红蛋白、智力、视力测查，听力筛查和口腔

检查，对检查结果异常的儿童进行登记、转诊、追踪和治疗。

5、在儿童定期健康体检中发现的体弱儿，按照管理常规进行登记和管理。

6、掌握辖区内托幼机构的基本情况，定期深入托幼机构进行计划免疫、传染病

预防、卫生消毒、五官保健等工作的督促与指导。

7、负责辖区内5岁以下儿童生命监测工作，掌握辖区内出生活产数、5岁以下

儿童死亡数及死亡原因。

8、及时准确完成儿童保健信息的登记、统计和上报工作。

儿童体格测量工作制度

1、按照《国家基本公共卫生服务规范》的相关要求，定期、连续测定儿童的生

长指标，并标记在相应的《儿童健康管理手册》中，按照《中国7岁以下儿童生长发

育参照标准》进行生长发育评价，查找影响儿童体格发育因素。

2、掌握小儿体格生长发育常用指标（体重、身长、坐高、头围、胸围、腹围、

上臂围）测量的器具、测量方法及注意事项。掌握测量工具婴儿磅秤、卧式量床、身

高坐高器、视力表、软尺等的使用方法。

3、按照儿童规范查体要求进行儿童体格检查，提出评价意见。

4、针对儿童体格检查存在的问题，结合具体情况给予健康指导，属体弱儿、高

危儿应及时转诊上级妇幼保健机构。

5、做好各种资料的登记、收集整理、评估分析工作。

儿童健康检查与生长发育监测工作制度

1、做好身高（长）、体重测量仪的校验，以保证测量结果的准确性。

2、

3、积极预防各类营养性疾病，早期发现问题并采取相应诊疗措施，促进儿童身

心健康。

4、设立体弱儿童专案管理，对体弱儿专门立案登记，按照体弱儿要求进行管

理，发育正常后结案登记，转入正常儿童管理。

5、开展健康宣教，普及科学育儿知识，指导家长做好小儿喂养和卫生保健，培

养儿童养成良好的卫生习惯。

6、开展小儿纵向、横向流行病学调查，及时总结，制定干预措施。

体弱儿管理工作制度

1、对儿童进行健康体检时，通过询问病史、体格检查、综合营养评估及辅助检

查等，做好体弱儿的筛查工作，及时发现体弱儿。

2、对筛查的体弱儿及时进行登记和分类，按要求做好体弱儿的管理。

3、做好体弱儿的转诊和登记工作。规范填写“体弱儿转诊通知单”和“体弱儿

转诊登记表”，督促家长凭通知单及时带儿童到指定的上级医疗保健机构进一步诊

治。

4、做好体弱儿的随访工作。对未及时收到转诊的对象，认真做好随访工作，每

月追踪督促一次。

体弱儿、高危儿转诊工作制度

1、体弱儿包括低出生体重、早产、发育迟缓、中重度营养不良、单纯性肥胖、

中重度贫血、活动性佝偻病、先心病等体弱儿、高危儿。

2、妇幼保健人员对辖区0-6岁儿童进行健康服务项目工作过程中对高危儿、体

弱儿进行初筛，建立辖区高危儿、体弱儿登记册。

3、及时将辖区高危儿、体弱儿转诊至上级医疗保健机构进行专案管理。

4、加强对体弱儿童的随访，督促家长及时带体弱儿童进行复查。

5、工作人员要将及时对中重度贫血儿童家长进行健康指导。

孕产妇健康管理服务制度

1、孕产妇保健工作必须由执业医师或执业助理医师资格，并经专业培训考核合

格的妇幼卫生人员负责。

2、辖区户籍或非户籍孕产妇均应建立《孕产妇健康管理手册》。

3、掌握辖区孕产妇保健情况，提供孕产妇系统管理服务，孕13周内建立《孕产

妇健康管理手册》，产前检查次数28次，进行高位妊娠筛查、管理，实行住院分

娩，产后访视品次，产后42天健康检查。

4、通过每次产前检查筛查高危因素，对高危孕产妇进行专册登记，并在《孕产

妇健康管理手册》上详细记录高危妊娠的发生、转归、结局等情况；根据职责分工，

将高危孕产妇及时给予治疗或者转往上级医院就诊。

5、开展形式多样的健康宣教工作，门诊有健康教育展板、健康教育处方，普及

孕产妇保健、优生优育等妇幼卫生科普知识。

6、开展孕产妇死亡、出生缺陷监测工作，认真及时填写各种台账、报表，做好

统计、分析总结和上报工作。

高危孕产妇管理服务制度

1、早孕检查和产前检查时必须按《高危因素评分表》进行高危评分，属高危妊

娠者，应在《孕产妇健康管理手册》封面右上角盖“高危”章，并于28周、34周做

高危复评分，如发现新增高危因素随时评分。

2、对本辖区的高危妊娠孕妇必须建立《高危妊娠管理登记册》，建立健全《高

危孕产妇管理一览表》，填写和上报高危孕产妇花名册。

3、必须将高危孕产妇的产前检查、高危评分及分娩情况填写在《孕产妇健康管

理手册》上，以利于定期随访。

4、高危孕产妇必须由乡镇卫生院（社区卫生服务中心）随访和管理，其中评分

在10分以上或者累计评分10分以上者必须向市妇幼保健院报告。高危孕产妇必须实

行分级住院分娩。

5、一旦识别出高危孕产妇后应及时上传，负责转运的医务人员和接诊人员应具

备转运途中初步急救的能力，转诊时要使用《高危孕产妇转诊及反馈通知单》，接诊

单位要及时向反馈转诊病人的诊断、治疗、处理、结果等信息，评价转诊是否及时和

延误，并指导和纠正不正确的处理方法，不断提高转诊的效率。

妇幼健康管理服务制度

1、按照《国家基本公共卫生服务规范》的要求和妇幼卫生工作方针，以社会效

益为准则，遵照妇幼保健相关的法律法规、诊疗指南、技术规范，为辖区内的孕产妇

提供系统保健服务。

2、按时参加妇幼保健院例会，定期召开辖区村卫生室（社区卫生服务站）妇幼

保健工作例会和组织专业培训，并指导村卫生室（社区卫生服务站）开展妇幼保健工

作。

3、做好新生儿疾病筛查、产前筛查，提高筛查率。

4、掌握辖区妇幼卫生基本状况及妇幼保健工作主要指标，及时总结经验教训，

为主管部门决策提供依据。

5、按照规定向市妇幼保健院报告孕产妇保健服务、孕产妇死亡、围产儿死亡、

新生儿出生缺陷等情况，按照要求填报有关报表。

6、严格执行孕产妇死亡和围产儿死亡评审制度，按照规定提供死亡孕产妇和围

产儿的相关资料。

7、开展形式多样的健康教育活动。

8、定期深入村卫生室（社区卫生服务站）进行业务指导与督导，加强对高危孕

产妇的访视。

老年人健康管理服务制度

1、对辖区内老年人的基本情况和健康状况进行调查、登记并建立健康档案，设

立专（兼）职人员负责老年人健康管理工作。

2、每年为老年人提供一次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格

检查、辅助检查和健康指导。

3、对居家养老形式为主的老年人进行健康服务需求评估，提供医疗护理、康

复、保健服务及精神慰问、舒缓治疗服务。

4、对患有慢性病的老年人进行体重管理、饮食、运动、合理用药、合理就医的

指导。

5、对高危老人进行健康指导和危险因素干预。

6、开展多种形式的健康教育，对老年人进行疾病的预防、自我保健、常见伤害

预防、自救和他救等指导。

7、定期到辖区村或居民小区开展老年人保健知识宣传，现场指导血压、血糖自

我监测的技能和正确的养生保健方法。

8、积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导。

高血压和糖尿病患者早期发现与管理制度

1、制订辖区慢病患者筛查和管理计划，积极发现慢性病患者，建立健康档案，

按照《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》、《高血压患者健康健康管

理服务规范》、《2型糖尿病患者健康管理服务规范》要求，实施规范化管理，提高

高血压和糖尿病患者等慢性病患者的知晓、治疗与控制水平。

2、开展辖区健康教育与健康促进活动，提高慢性病患者健康生活方式行为能力

和自我管理的知识与技能。

3、为高血压、糖尿病等慢性病的早期发现提供血压、体重、血脂、血糖等指标

监测的有利环境和条件。

4、促进“高血压、糖尿病患者健康管理俱乐部”等活动小组的建立，为慢性病

患者康复提供交流和共同参与的平台，并派出专门人员定期进行指导。

5、充分利用门诊、家庭访视等机会对慢性病患者进行个体化危险评估和生活方

式指导。

6、按要求收集、管理和上报慢性病患者发现和随访管理信息。

7、做好辖区居民慢性病及其所致并发症和残疾的康复工作。

8、对高血压和糖尿病患者的早期发现与管理工作进行自我评估。

高血压患者健康管理服务制度

1、高血压患者的发现

机会性筛查：在医生诊疗过程中，通过血压测量发现或确诊高血压患者。

重点人群筛查：35岁及以上居民通过第一次到卫生院（中心）、村卫生室（社

区卫生服务站）就诊时首诊测血压，以及高危人群筛查，如超重、肥胖等。

健康档案建立：在建立健康档案时通过测量血压和询问，发现患者。对已确诊的

原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。

健康体检：在居民健康体检或单位组织健康体检时查出的高血压患者。

通过健康教育或健康咨询发现高血压患者。

2、高血压高危人群的管理：建立高血压患者健康档案、填写随访表。对纳入管

理的高血压患者进行系统的管理，包括饮食、运动等生活方式及符合患者病因和临床

分型制订个体化治疗方案，以便有效地控制患者的血压。

3、高血压患者的随访：健康管理医师团队和村卫生室（社区卫生服务站）每年

要提供至少4-6次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压、体重、心率等检查

和评估，做好随访记录；认真填写居民健康档案各类表单，如高血压患者随访服务登

记表、双向转诊单等，不缺项漏项，做好备案。对高血压患者每年至少进行一次健康

检查，可与随访结合。

4、高血压患者的干预：

健康教育：广泛宣传高血压防治知识，提高人群自我保健意识，引导社会对高血

压防治的关注。

控制饮食：控制钠盐、脂肪、烟草、酒精等摄入量，倡导使用健康小工具，如控

油壶及限盐勺等。

适量运动：重视运动形式和运动量，适量运动；结合全民健康生活方式行动开展

多种形式的活动。

心理平衡：消除精神压力及紧张等。

II型糖尿病健康管理服务制度

1、糖尿病患者的发现

重点人群的筛查:包括肥胖、家族史、高血压、高血脂、身体活动缺乏、脂肪

肝、年龄大于45岁、妊娠等人群。

通过上级医疗机构与本单位和村卫生室（社区卫生服务站）医生在诊疗过程中检

测血糖来发现、诊断糖尿病患者；以及通过上级医疗卫生机构反馈信息、合作医疗网

络、人群健康档案、基线调查、各种体检等多种形式收集辖区内患病人信息，进行追

踪建档。

对确诊的2型糖尿病患者，及时建立健康档案。首次档案记录应包括以下内容:

一般情况、病史、体格检查、辅助检查、诊断治疗计划。

2、糖尿病高危人群的管理

对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性地健康教育，每年至少测量1

次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。

3、糖尿病患者的随访与管理

随访方式：①门诊随访：门诊医生利用患者就诊时，开展患者管理，并按照随访

要求进行记录。②家庭随访：医生通过上门服务进行患者管理，并按要求记录。③电

话随访：对能进行自我管理的患者没有检查项目的，可以通过电话进行随访，并记

录。④集体随访：医院在辖区定期开展讲座等多种形式的健康教育活动时进行集体随

访。

随访管理的内容：①血糖动态变化情况：指导患者定期测量血糖，鼓励并指导患

者测量和记录血糖，分析和评价近期血糖控制情况。②非药物治疗的执行情况：针对

患者不良生活方式和危险因素，开展健康指导干预。③药物治疗情况：是否坚持服

药，服药是否按时、按量，了解药物不良反应及治疗效果，及时调整治疗方案。④体

格检查和实验室检查的结果记录：每次随访应测量体温、血压、血糖等，每年需进行

一次详细体检（包括血生化、B超、心电图等）。⑤新出现的病情