医院护理质量考评标准

医院护理质量考评标准(100分)项目内容扣分原因15分15分1、依法执业，贯彻落实《护士条例》①护士配备标准：二级医院病区床护比②护理岗位设置：≥30张床位的病区、手术室、供应室、门诊、急诊等护理单元设护士长。(0.5分)③护士薪酬及福利符合《劳动合同法》。(0.5分)2①查近3年医院病床占用日计算床护比未取得护士执业证的见习护士单独值班，此项不得分。规范》要求。护理部有明确的工作计师职称以上，在专业学科中发挥积极23、落实护理管理制度①护理核心制度实施情况能及时在护理文书中体现。(1分)程、指引和评价质量标准，动态地评价护理质量。(1分)③评价质量持续改进的运行机制。(13①抽查护理文书记录进行评价查对制理会诊制度、护理不良事件报告制4、落实护士培训与教育①护理管理者每年接受区级以上的护理(1分)②护理部的培训计划和实施情况。(1③护理查房的实施情况。(1分)3①②查阅相关资料，检查护理管理③查阅及参加科室护理查房、案例分析会等实地评价，不能有效地帮助护士提高临床业务水扣1分。10分10分护理安全管理1、落实病房安全制度①有病人安全教育资料，有环境、防火、氧气使用、防盗安全标识。(1分)②有患者意外的预防和护理紧急风险预案。(1分)2②查阅相关资料和实地考察相结合，是否有安全警示标识、住院患者紧急状态时的护理应急程序、意外事故紧急状态时的护理应急程序等。2、护理人员掌握本科室的急救仪器和设1实地抽查2名护士。1抢救车帐物相符，急救设施处于应急备4、有患者身份与部位识别措施。落实手术患者“手术安全核对”2实地考察，了解是否落实对手术、神志不清、无自主行为能力的患者佩戴“腕带”作为身份识别的标记。查阅病历，了解术后患者是否已落实“手术安全核对”。2实地考察2个科室。2查阅病历和实地考察相结合，了解护士输血过程观察与记录。房管理分1.根据临床开展工作项目，制定本科室护理工作制度、指引及质量标准等，符合临床护理规范和患者的需要。1查临床科室基础护理/专科护理服务项目/工作指引/护理质量标准，查核心制度培训和运行情况未建立服务项目各扣0.5分。2.临床护士分层级管理。建立高级责任护士、初级责任护士和助理护士岗位，职级/职位与岗位职责、工作任务相对应，临床护理单元建立组长制。①高级责任护士或组长负责高技术、高风险工作并直接服务危重病人，承担本专科危重症患者/复杂疑难专科患者的护理工作，如Ⅲ压疮、老年及新生儿、失禁、化疗等评估、确定护理措施并指导实施。②病情不稳定的患者、术后患者的生活护理由责任护士负责、组长指导和帮助。③手术后康复患者根据程度由护士、助护或经过培训的人员负责。④对病情稳定不能自理及康复期患者的日常生活照顾由组长安排助护或经过培训的人员4听护士长汇报护士层级岗位实施高级责任护士/护理组长使用培查病区排班表及重危病人护理记录。了解高级责任护士/组长的工查病区的相关制度，各班工作日程，抽查了解护士安排情况未建立护士层级岗位扣2分；层级岗位职责不明确不落实扣高级责任护士/护理组长职责不落实各扣1分。高级责任护士或组长未能履行职责，1项不符合要求扣0.5分。未建立组长扣1分。3.各级护理人员职责明确，落实岗位责任2查人员职责落实情况及各层级岗位职责中都有基础护理的责任。1项不符合扣1分。4.开展临床疑难护理的护理查房、会诊。2查看护理记录了解护理查房与会诊制度执行与落实情况。1项不符合扣0.5分。房管理5.合理排班，保持护理工作的连续性，建立二线值班制度。各班次老中青护士形成梯队，发挥高职级护士在应急和危重病护理、查房会诊、病人安全、质量控制、健2查临床科室高峰工作段、薄弱时间段、夜班的护士人力和技术力量均衡性配置情况、二线值班制度及高年资护士在临床科室的人未建立二线值制扣1分；高峰工作段、薄弱时间段、夜班的护士人力配置不合理扣1分。高职称、高年资、高学历护士使用不合理1例扣0.5分。2未建立床边工作制扣2分。7.护理质量控制前移，形成临床责任护士、组长及护2与病区责任护士、组长和护士长对质控的认识和方法不正确扣1分。8.建立非惩罚性不良事件报告制度。把问责制和非惩罚2无各护理单元护理质量分析资9.严格执行查对制度，医嘱经双人查对无落实床边双人查对制度，落实手术患者查对、输血查对310.认真执行护理交接班制度。了解交接班模式、时间、3查病区交接班制度和检查重病人交接班时间不保证/重点不突11.提高用药安全。制定及落实化疗药物、血管活性药2查病区药物管理及特殊药品使用未建立药物使用指引或不落实扣1分。12.特殊情况下医护有效沟通程序。1征求医生意见，了解医护之间的未建立急救情况下口头医嘱执行程序扣1分。1抽查护士对本专科“危急值”处未建立“危急值”报告制度扣1分；护士未掌握扣1分。14.建立压疮、跌倒风险评估、报告制度及流程，落实2查病区资料及风险评估、高危警选择基础指标或专科指标，未建立及落实各扣1分。15.忠者入、出院护理管理规范，保证出院后治疗和护理的连续性，2查病区患者出入院的工作流程与16.正确执行医嘱。3抽查护士对患者医嘱治疗的要求及执行医嘱注意事项。护士对医嘱不熟悉，执行不正17.考核各级护士工作技能2抽查护士对忠者病情分析与判断情况及相关操作，18.执行探视陪伴制度。11项不符合扣1分。19.病室环境①整齐安静，设施无故障，定②床单/被套/枕套清洁无异味，床周边物品摆放有序，安全合理。床单位终未消毒制度健全。③减少病区噪音3查病房环境和病床单位是否符合床单位有其中任何一项不符合要求扣0.5分。护理分20.晨晚间护理责任和措施落实到位。①清洁护理。选抽查卧床患者生活护理的质量一项不落实扣0.5分。择清洁方法合适，淋浴或床上浴、床上洗头。定期与随皮肤(会阴、指、趾甲)、头发、时更换被褥衣物。患者皮肤(会阴、指、趾甲)、头发、对饮食有特殊要求的患者护理4查特殊患者、老年患者/吞咽功能措施不落实扣0.5分。高血压、昏迷病人的饮食管理。③排泄护理。不能自行障碍患者及昏迷病人的饮食护理如厕的患者排便护理措施。床边便器放置地方，随时清倒。给予失禁患者肛周护理措施。21.口腔护理。血液病患者/化疗患者/ICU气管插管/颌1抽查病区重症患者的口腔护理质口腔护理不合格、未建立工作22.卧位护理。根据患者病情、治疗、生理需要等给予忠者正确卧位或采用功能体位/或被动/强制体位的评1抽查卧床患者的卧位是否正确，足下垂的预防工具及措施。查看病人一项不落实各扣0.523.压疮护理。责任护士掌握压疮风险评估方法，预防压疮发生。治疗Ⅲ度压疮情况。1查病区预防压疮相关制度、措施压疮风险评估落实情况及伤口护有压疮未有根本原因分析扣1分。未有接受压疮专业培训的24.失禁护理。失禁患者由专科护士或高级责任护士予以评估，制定干预措施，进行排便功能训练.2抽查护士评估患者的准确性及预防措施，现场查患者护理质量25.静脉治疗护理。严格执行床边双人查对制度，确保静脉输液输血安全。2现场考查1名护士技术操作。未建立静脉治疗安全指引扣2专科护理分26.重症监护。ICU管床责任护士的专业能力符合病人的需要。护士系统掌握危重患者护理技术/监护技术/气道管理技术/隔离技术/急救技术等。4抽考护士监护项目和指标的意义、危急情况及处理措施，不27.急诊急救护理。护士熟练掌握急救技术。科室各种急救设备完好率100%。输液泵、监护仪、呼吸机等各项性能指标准确无误。4现场检查和考查1名护士急救技未建立急诊急救护理质量指标评价扣2分：护理措施不落实扣1分。考核不合格扣1分。3现场考查1名助产士助产护理技未建立助产专科护理质量指标评价系统扣1分；护理措施不落实扣0.5分。29老年护理。护士评估老年患者是否有睡眠、进食、失禁、跌倒等自理生活问题，有老年人相应护理措施。3检查3位老年患者，根据安全质量目标重点对照扣分。手术室管理分30.①手术室保洁工作、接台手术之间的环境卫生措施，空气消毒设备的维护、环境空气质量监测、医疗废②建立各岗位。各专业手术工作流程与质量标③开展多形式的术前访视项目评估和管理。④建立手术部位识别标志制度，制定的手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程，应用《手术安全核对表》。⑤护士掌握各类仪器设备的操作流程及指引。⑥有各类手术配合流程及指引，分层级安排护士进行手术配合，配合过程默契、手术台面清洁、物品摆放整齐、器械清点正确等。⑦手术室工作人员严格遵守标准预防原则及职业安全防护制度，个人防护用品如防护面罩或查资料及现场考察。查看各种工作流程及指引，病人查看术前访视资料及现场考察手查资料及现场考察手术安全核查查资料及现场考察。清洁工职责不清、培训不到位、无工作质量考核，物面有尘、地面不洁、术中工作台面、地面有血污、术后清洁顺序错、垃圾混放、无空气监测资料、流程指引简单、操作治疗不符合标准、未开展术前访视、不能针对评估问题制定有效护理措施每项扣1分有手术患者、手术部位及术式错误或无手部识