外科感染课件

外科学掌握①

外科感染的概念及特点。②常见外科感染的临床表现及治疗原则。③破伤风的临床表现、处理原则和预防。了解外科感染的分类、病因和病理生理。学习目标概述第一节

概

述感染：指病原菌(病毒、细菌、真菌、寄生虫等)侵入人体内生长繁殖所导

致的局部或全身性炎症反应。外科感染：指需要外科手术治疗的感染，包括创伤、烧伤及手术等并发的感染。外科感染的特点：1、

多为混合感染。2、多数有明显局部症状体征。3、常集中在局部

→

化脓坏死

→

形成瘢痕组织，影响局部功能(需外科处理)。分

类(一)按病菌种类和病变性质：1、非特异性感染亦称化脓性感染或一般性感染疖、痈、蜂窝织炎、淋巴管炎等。

*葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌等。2、

特异性感染

特异的致病菌、病程演变及治疗处置结核、破伤风、气性坏疽、炭疽等。*结核杆菌、破伤风杆菌、产气荚膜杆菌、炭疽杆菌等。分

类(二)按病程分类：1、急性感染：病程小于3周。2、慢性感染：病程大于2月。3、亚急性感染：病程3周～2月。内源性感染外源性感染条件性(机会性)感染二重感染(菌群交替症)

院内感染(三)按发生条件分类1、病原体入侵时间原发感染继发感染3、感染发生条件2、病原体来源病菌数量胞外酶内、外毒素粘附因子局部、全身抗感染能力

下降病

因→

感

染严重创伤或休克严重营养不良、慢性消耗性疾病长期化、放疗、使用免疫抑制剂抗生素的广泛应用，致病菌菌谱改变真菌感染：继发于大量抗生素治疗后病

因·

致病微生物入侵人体。·

人体抵抗力的降低。局部因素：皮肤或粘膜破损、异物与坏死组织等。条件因素全身因素

炎症扩散：致病菌毒性大量多、人体抵抗力↓。慢性感染：致病菌毒性与人体抵抗力处相持状态。,感染的转归

炎症局限，吸收：人体抵抗力强、有效治疗。临床表现局部表现：红、肿、热、痛和功能障碍典型征象。全身症状：感染较重时出现。发热●

头痛、腰背痛、乏力、纳差、出汗、心悸等不适。●严重者代谢紊乱，营养不良，贫血甚至感染性休克；多器官功能障

碍：肺、肝、肾、脑、心等。特异性表现：

破伤风-肌强直性痉挛。气性坏疽-皮下捻发音。皮肤炭疽-发痒性黑色脓疱。辅助检查1、

化验检查：

WBC计数、中性粒细胞比例升高；肝功、肾功、蛋白等；分泌物或穿刺液作培养可明确致病菌。2、

影象学检查：

B超、

X

线、CT、MR

等。积液(脓肿)1、患部制动，避免感染部位受压。2、外用药：未形成脓肿用鱼石脂软膏、金黄散外敷；肿胀明显用硫酸镁湿热敷；伤口或创面的感染勤换药。3、物理疗法。(二)全身疗法1、保证休息。2、高热时降温。3、补充能量和维生素，纠正水电解质平衡。4、抗感染药物的应用。治

疗·

非手术治疗(一)局部疗法治疗原则：消除感染病因和

毒性物质，增强人体抗感染

能力，促进组织修复。手术治疗：脓肿切开引流(化脓)软组织的

急性化脓性感染2-01疖一、疖一个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染。·

特点：常扩散至皮下组织，常见于头、面、背、腋窝、腹股沟、会阴等毛囊及皮脂腺丰富的部位。·

致病菌：多数为金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌感染。感染特征：脓栓形成、

脓出即愈临床表现红、肿、痛、锥性隆起(小硬结)脓栓脱落、排脓、炎症消失、愈合软化、波动感、黄白色小脓栓●

位于“危险三角区”的疖，感染可沿内眦静脉、眼静脉进入颅内

海绵状静脉窦引起颅内感染，故不能挤压。危险三角疖

病·

疖病：不同部位同时发生几处疖，或者在一段时间内反复发生疖，称为疖病。·

与病人的抗感染能力较低(如有糖尿病),或皮肤不洁且常受擦伤相关。诊断与鉴别诊断依据临床表现，本病易于诊断。鉴别诊断：·

皮脂囊肿(俗称粉瘤)并发感染：皮脂腺囊肿并发感染前一般有圆形无痛性肿块，切开引流时有皮脂腺囊肿壁存在，需要一并清除。·

痤疮伴有轻度感染：病变小并且顶端有点状凝脂。·

痈

：病变范围大，可有数个脓栓，除有红肿疼痛外，全身症状也较重。治

疗·

早期热敷、外敷鱼石脂软膏；大青膏、金黄膏等。·

化脓后有波动感时可切开引流。·

全身治疗：注意休息，适当选用青霉素等抗生素，加强营养支持。2-02痈】(|】[I痈多个相邻的毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。·

特点：多个脓头；多发生在颈部(“对口疮”)、背部(“搭背”)等皮肤厚韧的部位。·

致病菌：以金黄色葡萄球菌为主。·

唇痈病情凶险，易引起颅内化脓性海绵状静脉窦炎。皮下脂肪柱皮下深层毛囊群和皮肤表面深筋膜邻近的多个毛囊和脂肪柱炎症自一个毛囊开始病

理临床表现局部：初：皮肤呈现斑片状淡红色炎症浸润区高出皮面，范围较大，界限不清，质地较硬，压痛明显，表面多脓点。溃破口呈蜂窝状，中央部继续坏死、溶解、塌陷，呈“火山口”样，其内含有

脓液和坏死组织(脓栓)浸润区中央部位皮肤组织坏死、破溃全身：畏寒、发热、食欲不佳、白细胞计数↑;严重者因脓毒症或全身化脓性感染危及生命。治

疗全身治疗：·

休息、营养、治疗原发病、应用抗生素。局部治疗：·

早期可用50%硫酸镁或中药湿敷。·破溃切开引流，但唇痈不宜采用。·

可采用“+”或“++”形切口，伤口内填塞生理盐水纱条，外加干纱布绷带包扎。·尽量清除所有坏死组织，伤口内填塞纱布条止血。·术后每日换药，将纱布条填入伤口内每个角落，掀起皮瓣边缘，以利引流。·切口长度要超过炎症范围少许，深达筋膜。切开引流：疖痈部

位一个毛囊及其所属皮腺，头、颈、面、背多个相邻毛囊及其周围组织，

颈项、腰背皮肤厚韧处致

病

菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌临床表现小结节→脓栓，一般无全身症状暗红色区→破溃，全身症状重治

疗局部涂碘酊、鱼石脂软膏外敷青霉素，十字切开引流比

较急性蜂窝织炎2-03三

、急性蜂窝织炎皮下、筋膜下、肌间隙或深部疏松结缔组织的急性弥漫性化脓性感染。特点：不易局限，扩散迅速，与正常组织无明显界限。只

大

，

一

五同

床

T上

共2

声点我714<★Lm等·

溶血性链球菌引起：病变扩展迅速，可引起广泛的组织坏死，重者可引起脓毒症。

链激酶和透明质酸酶·

葡萄球菌引起：比较容易局限为脓肿。凝固酶临床表现局部：①表浅一局部症状明显。局部明显红肿、剧痛，并向四周迅速扩大。病变区与正常皮肤无明显分界，病变中央部分常因缺血发生坏死。②深部一肿胀和深压痛。全身症状明显，病情严重。口底、颌下及颈部急性蜂窝组织炎

：可引起喉头水肿或压迫气管，导致呼吸困难，甚至窒息。捻发音性蜂窝织炎：蜂窝组织和筋膜出现坏死，且伴有进行性皮肤坏死，脓液恶臭，全身症状严重。厌氧性肠球菌、拟杆菌

下腹与会阴部多见局部处理：·

早期：50%硫酸镁湿敷，金黄散、鱼石脂膏等，。·

脓肿形成：切开引流。·

口底及颌下急性蜂窝织炎：及早切开减压。·

产气性皮下蜂窝织炎：及早广泛切开引流，3%过氧化氢液冲洗、湿敷，隔离。抗菌药物：

青霉素或头孢类抗生素。厌氧菌感染加用甲硝唑。治

疗丹毒2-04n|[】1U|四、丹毒网状淋巴管炎皮肤和粘膜网状淋巴管的急性炎症。致病菌：β

溶血性链球菌。

病变特点：蔓延快，很少有组织坏死或化脓，全身反应，易复发。·

好发部位：下肢和面部。111破损处侵入局部症状：·

片状红疹，颜色鲜红，中间较淡，边缘清楚，略隆起。指压退色，松压恢复。·

红肿向四周蔓延时，中央的红色消退、脱屑，颜色转为棕黄。可有水泡，烧灼

样痛，附近淋巴结常肿大、疼痛。·

象皮肿：足癣或血丝虫感染引起下肢丹毒的反复发作导致淋巴水肿。临床表现全身症状：·

起病急，头痛、畏寒、发热。丹

毒治

疗局部：·

卧床休息，抬高患肢。·

50%硫酸镁液湿热敷。全身

：·

青霉素、头孢类抗生素。防复发：·

症状消失后，继续用药3~5天。I

浅部急性淋巴管炎2-05

和淋巴结炎】五

、浅部急性淋巴管炎和淋巴结炎管状淋巴管炎·

病菌从皮肤、粘膜破损处或其他感染病灶侵入淋巴流。·

致病菌：乙型溶血性链球菌、金黄葡萄球菌等。·

发病位置：急性淋巴管炎—皮下结缔组织层内。急性淋巴结炎—颈、腋窝和腹股沟。临床表现局部：

红丝疗·

浅层淋巴管炎：感染灶向近心端走近一条或多条“红线”

,硬而压痛；·

深层淋巴管炎：无“红线”

,但患肢肿胀，沿淋巴管有压痛，肢体活动痛。全身：·

发热、畏寒、头痛、食欲减退和全身不适等。好发部位是下肢与面部。多见于四肢，下肢更常见。网状淋巴管炎(丹毒)管状淋巴管炎急性淋巴管炎·

轻者淋巴结肿大、压痛。·

重者皮肤红、肿、热、痛，形成脓肿。伴全身症状。急性淋巴结炎·

积极治疗原发病灶。·

淋巴结脓肿需切开引流(淋巴管炎则不必)。治

疗脓肿2-06】六、脓肿急性感染后，组织或器官内病变组织坏死、液化，形成局部脓液积聚，并有一完整脓壁时，称为脓肿。·

致病菌：多为金黄色葡萄球菌。·部位：常继发于各种化脓性感染、血肿或异物存留处。临床表现★

浅表脓肿：·

局部隆起，红、肿、热、痛的典型症状，与正常组织分界清楚，压之剧痛，

有波动感。★

深部脓肿：·

局部红肿多不明显，

一般无波动感，但有局部疼痛和压痛，并可在疼痛区的某一部位出现凹陷性水肿。诊断：波动感+穿刺★脓肿尚未形成：·

与疖、痈相同。★脓肿形成：·

切开引流术分开脓肿切口，排出脓液油纱条引流治

疗切开脓肿手部化脓性感染3O·

常见的手部急性化脓性感染：①甲沟炎②脓性指头炎③手掌侧化脓性腱鞘炎④滑囊炎⑤掌深间隙感染·

病菌：金黄葡萄球菌·

病因：外伤·特点：①

解剖关系复杂②感染向深部蔓延，③引流困难；⑤影响手功能。第三节手部化脓性感染垂直致密纤维条索将皮下组织分隔成若干相对封闭的腔隙。腱鞘、滑液囊、筋膜间隙沟通，感染易蔓延。

★手的解剖特点：

掌面表皮厚、角化明显。感染不易扩散，压力高、疼痛剧烈，全身症状明显。化脓前感染就可侵及深层组织。手掌部感染时手背肿胀更显。甲沟炎和脓性指头炎3-01一、甲沟炎和脓性指头炎致病菌为金球菌甲沟炎临床表现：·一侧甲沟皮下红肿、疼痛。·疼痛加剧，现白色脓点，不易破溃。·蔓延至甲根或到另一侧甲沟，形成甲周脓肿。·蔓延至甲下形成甲下脓肿。指头炎临床表现：·初起指头针刺样痛，轻度肿胀。·继而肿胀加重、剧烈的跳痛。

化脓·感染更加重时，指头疼痛反而减轻。·皮色由红转白—坏死甲沟炎向深层蔓延甲沟及其周围组织的感

染，常因微小创伤引起。无波动感脓性指头炎指骨骨髓炎神经受压麻痹治

疗★

甲沟炎：·

初起未成脓时，局部可选用鱼石脂软膏、金黄散糊等敷贴或超短波、红外线等理疗。·

成脓行手术：甲沟旁纵行切开引流、拔甲。手术时需注意避免甲床损伤，以利指甲再生。(1)

(2)

(3)

(4)甲上皮炎切开引流术(1)切口；(2)分离甲上皮；(3)翻开甲上皮；(4)置人乳胶片引流(1)

(2)(3)甲沟炎切开引流术(1)切口；(2)分离甲上皮；(3)乳胶片引流切口(4)

(5)拔甲术(1)局部浸润麻醉；(2)~(3)游离甲床；(4)卷动拔甲；(5)水平拔甲(2)

(3)(1)★

脓性指头炎：·

初发，悬吊前臂平置患手，避免下垂以减轻疼痛。抗菌药物，金黄散敷贴。·

成脓：及时切开引流。以免感染侵入指骨。·

远侧不超过甲沟的1/2,近侧不超过指节横纹。·

橡皮片引流或对口引流。·

不做成鱼口形切口。切口选择：·

选用末节指侧面作纵切口。急性化脓性腱鞘炎和化脓性滑囊炎D

|3-02|·食指、中指和无名指腱鞘不与滑液囊相通，但发生化脓性腱鞘炎后可扩散至掌深间隙。·拇指的腱鞘炎可蔓延

至桡侧滑液囊。·小指的腱鞘炎可蔓延至尺侧滑液囊。二、

急性化脓性腱鞘炎和化脓性滑囊炎·桡侧滑液囊与尺侧

滑液囊互通。病因：·

多因深部刺伤感染后引起，亦可由附近组织感染蔓延。致病菌多为金黄色葡萄球菌。临床表现

病情发展迅速，24小时后症状即很明显，病人都有全身症状，白细胞计数常

增高。

发展快，不及时切开引流减压可以造成肌腱坏死。★

化脓性腱鞘炎·

除末节外，患指中、近节呈均匀性肿胀，皮肤极度紧张。·

沿患指整个腱鞘均有压痛，各个指关节呈轻度弯曲，被动伸指，引起中、重

度疼痛。★

化脓性滑囊炎·

桡侧

：拇指肿胀微屈、不能外展和伸直，压痛区在拇指及大鱼际处。·

尺侧：小鱼际处和小指腱鞘区压痛，以小鱼际隆起与掌侧横纹交界处最为明

显。小指及无名指呈半屈位，试行伸直剧烈疼痛。治

疗·

早期治疗与脓性指头炎相同。·

化脓：切开引流、冲洗。切口：★化脓性腱鞘炎·

在手指侧面做长切口，与长轴平行。·

避开手指、掌的横纹。★化脓性滑囊炎·

小鱼际及鱼际处做切口。·

切口近端至少距离腕横纹1.5cm,

以免切断正中神经的分支。屈肌腱内可见脓液掌深间隙感染3-03U

[

】三、掌深间隙感染手掌深部间隙位于手掌屈指肌腱和滑液囊深面的疏松组织间隙。掌腱膜与第三掌骨相连的纤维结构将此间隙分隔成桡侧的鱼际间隙与尺侧

的掌中间隙。示指腱鞘炎

→

鱼际间隙中指与无名指腱鞘炎

→

掌中间隙·

病因：腱鞘炎蔓延、直接刺伤·

致病菌：金黄葡萄球菌。临床表现·

均有全身症状。可继发肘内或腋窝淋巴结肿大、触痛。★掌中间隙感染：·

掌心隆起、凹陷消失，皮肤紧张、压痛明显，手背部水肿严重；中指、无名指和小指处于半屈位，被动伸指可引起剧痛。★鱼际间隙感染：·

掌心凹陷仍在，大鱼际和拇指指蹼处肿胀并有压痛。示指半屈，拇指外展

略屈，活动受限不能对掌。·

纵行切开中指与无名指间的指蹼掌面，切口不应超过手掌远侧横纹，以免损伤掌浅动脉弓。·

亦可在无名指相对位置的掌远侧横纹处作一小横切口。★掌中间隙感染：·

大剂量抗生素。局部：·

早期处理同化脓性腱鞘炎。·

切开引流：治

疗治

疗★鱼际间隙感染：引流切口：·

可直接作在大鱼际最肿胀和波动最明显处。·

亦可在拇指、示指间指蹼处作切口，或在第二掌骨桡侧作纵切口。·

手掌部脓肿常表现为手背肿胀，切开引流应当在掌面进行，不可在手背部切开。全身性感染】||0第四节全身性感染指致病菌侵入人体血液循环，并在体内生长繁殖或产生毒素而引起的严重的全

身性感染或中毒症状，通常指脓毒症和菌血症。大病原菌因素引起的全身性炎症反应，体温、循环、呼吸、神志有明显的改变者。脓毒症合并器官灌注不足表现，如低氧血症、酸中毒、少尿、急性神志改变等。脓毒症的一种，即血培养检出病原菌者。脓毒症脓毒综合征菌血症病

因常继发于严重创伤后的感染、各种化脓性感染、体内长期置管、不适当的使用抗生素、激素等。1)细菌毒力强，数量多2)机体抵抗力下降●‘常见致病菌：革兰氏阴性杆菌革兰氏阳性球菌：金葡菌无芽孢厌氧菌真菌临床表现·

起病急，病情重，发展快·

症状和体征：

弛张热、40度以上①突发寒战、高热或体温不升，头痛、头晕、恶心、呕吐、腹胀、面色苍白或潮红、出冷汗甚至淡漠或烦躁、谵妄甚至昏迷。②

心率加快、脉搏细速，呼吸急促。③代谢失调和感染性休克、多器官功能衰竭等。·

白细胞计数增高，有不同程度的酸中毒、氮质血症、肝肾损伤等。·

寒战高热时作血液细菌或霉菌培养。辅助检查处理原则·

处理原发感染病灶。·

抗菌药物的应用大量、联合、及时、有效(血培养及药敏试验)。·

全身支持疗法。·

对症治疗。

特异性感染】

D0

|5-01破伤风l●破伤风杆菌侵入人体伤口内，在缺氧环境下生长繁殖，产生外毒素，所引起的一种急性特异性感染。破伤风杆菌的特点：●G+、

厌氧、芽孢杆菌。●存在于泥土人畜粪便中。●不能侵入正常皮肤粘膜，只有从伤口侵入。●生存条件：缺氧环境。★破伤风病因破伤风杆菌三大条件

伤口缺氧环境·未按常规处理的污染严重的伤口、有撕碎组织血运差的伤口、引流不畅合并需氧化脓菌感染的伤口，均为易感染伤口。·破伤风也见于新生儿脐端处理消毒不严和产后感染。痉挛毒素结合在灰质突触上抑制中枢神经对运动神经元的控制」外毒素交感神经心动过速、血压波动大汗淋漓、心律失常外周血管收缩病理生理破伤风杆菌仅停留在伤口局部繁殖全身横纹肌强直性收缩与阵发性痉挛心肌损害与局部组织坏死溶血毒素破伤风：角弓反张临床表现·

潜伏期：常为6—10日，短至24小时或长达数月、数年。·

前

躯

期

：全身乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、局部肌肉发紧、反射亢进等。·

典型期：肌紧张性收缩(肌强直、发硬)+阵发性强烈痉挛四肢屈>伸屈膝弯肘半握拳咀嚼肌咀嚼不便

张口困难

牙关紧闭颈项颈项强直

头略后仰背腹背>腹角弓反张轻微的刺激，如光、声、接触、饮水等而诱发面肌苦笑

面容通气困难

呼吸暂停膈肌、肋间肌并发症·

患者发作时神志清楚，表情痛苦。·

强烈的肌痉挛，可使肌断裂，甚至发生骨折。·

膀胱括约肌痉挛可引起尿潴留。·

病人死亡原因多为窒息、心力衰竭或肺部并发症。鉴别诊断①化脓性脑膜炎：无阵发性痉挛，有剧烈头痛、高热、喷射性呕吐、神志有

时不清，脑脊液压力增高、白细胞计数增多等。·

②狂犬病：有被疯狗、猫咬伤史，以吞咽肌抽搐为主。喝水不能下咽，并流大

量口涎，病人听见水声或看见水，咽肌立即发生痉挛。预

防重在预防：清创术+人工免疫1.正确处理伤口：所有伤口都应清创。2.主动免疫：皮下注射破伤风类毒素(基础注射+强化注射)。3.被动免疫：尽早注射·

破伤风抗毒素(TAT)1500U肌注，过敏者，脱敏注射。免疫效能10天。·

人体破伤风免疫球蛋白(TIG)250~500U肌注。免疫效能3~4周。治

疗1、

消除毒素来源。2、

中和游离毒素。3、

控制和解除痉挛。4、

保持呼吸道畅通。

5、

抗生素。6、

营养支持。治

疗1、

消除毒素来源：·

彻底清创；3%双氧水、1:5000高锰酸钾液冲洗或湿敷，伤口周围注

射TAT10000U。2、

中和游离毒素：①早期注射破伤风抗毒素，

一般2-5万U

加入5%葡萄糖溶液500-1000ml静滴。②深部注射人体破伤风免疫球蛋白：3000-6000U,

早期应用。治

疗3、控制和解除痉挛：·

单人病室，环境安静，避免声光刺激。·

较轻者：