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第2页,共2页工伤赔偿劳动仲裁起诉状(合同模板——可以修改编辑)甲方:XXX公司或XXX个人乙方:XXX公司或XXX个人签订日期:20XX年XX月XX日签订地点:工伤赔偿劳动仲裁起诉状
原告:_________________
被告:_________________
诉讼请求:_________________
1、判令被告赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、陪护费、交通费、精神损害抚慰金等共计66821.85元(详见赔偿明细。另:_________________残疾赔偿金、被扶养人生活费、后期治疗费、鉴定费待伤残鉴定结果予以确定)。
2、判令本案的诉讼费用由被告承担。
事实与理由:_________________
原告自19__________年_____月至20__________年_____月一直在被告从事油漆喷漆工作,20__________年_____月退休后,被告继续雇佣原告在公司内从事油漆喷漆工作。20__________年__________月__________日下午15时许,原告在被告内进行喷漆作业过程中,由于被告提供的喷枪出现故障发生泄露,喷枪内的油漆从侧缝处喷出,穿破皮肤后直接喷射到原告的左手中指内,后原告被送进医院进行住院手术治疗。出院后不久,原告的左手中指伤口开裂、化脓,虽在20__________年_____月_____日进行了第二次手术,但至今左手中指内仍有化学物无法清除,致使左手中指麻痛、僵硬呈畸形,生活不便。在原告治疗期间,被告仅支付了1000元的医疗费,其它费用分文未付。为此,原告多次找被告协商,但都未能达成一致协议。
综上所述,原告在从事被告指示范围内的劳务活动中受伤,根据相关法律规定,被告依法应承担赔偿责任,向原告支付相关的赔偿费用,原告为维护自身的合法权益,故起诉至人民法院,恳请人民法院支持原告的诉讼请求。
此致
__________人民法院
起诉人:_________________
______
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