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文档简介

科室患者姓名病案号住院医师主治医师入院日期项目备注25入院记录25一般项目2主诉3内容描述错误或与现病史不符扣3分：主诉不完整扣2分；描述欠准确、不简明扣1分现病史8主症的发生、诱因、发展过程层次不清扣3分；症状描写无重点扣1分；有鉴别意义的阴性症状未记录扣2分；缺记伴随症状、检查治疗2体格检查5遗漏主要阳性体征扣2分。与鉴别有关的阴性体征漏一项扣1分。遗留与本病有关的专辅助检查1缺记一项扣0.5分。3主要诊断不确切扣1分；漏诊每项扣1分。次要诊断不确切扣0.5分。包括现病史与既往史未提及的诊断内容凭空出现在初步医师签名2分分25一般项目1病例特点6中医辨病5依据不足、条理不清扣1~5分。辨证思路前后矛盾，难以推出证型、诊断。缺辨病内容类证鉴别2有缺陷，每项扣1分。西医诊断依据3不充分扣2分。单纯复制病史即得出主要诊断。所列出依据不能推出诊鉴别诊断2有缺陷扣1分。仅罗列被鉴别疾病表现，未结合病人具体情况。或未写2诊疗计划4不符合病情扣4分；中医的治则治法、方药有缺陷，每项扣1~2分；西医治疗原则、药物使用有缺陷，每项扣1分。中中医调护扣0.5分。医师签字15病程记录5未做到病危每天1次、病重2天1次、病情稳定3天1次，首次上级医师查房首次和病情变化时的查房的指导作用(是否有中医内的意见、对治疗方案的调整意见)不明显扣4分；未能修正病历中的重大错误扣4分。日常记录应查房未查每处扣3分。病情演变及处理不详细和未记1次扣2分；未记新医嘱、停用法一处扣1分；理法方药缺乏一致性1次扣1~2分；治法方药变化时无分析1次扣1分；检查结果未记录或缺少分析1次扣1分。未及时补充诊断1,处扣1术者查房记录，术后首程书写者未参与手术，未写手术术后3天无术者查房记录。4病例讨论(包括急、危、重症病例、术前、手术)、转科、会86病程中可能出现的并发症及风险交代不清，未做记录每处扣3分。病历书写规范及整洁性等3非医学术语或有错别字1处扣0.5分；语句不通顺一处扣0.体不一致一处扣0.5分。严重拷贝错误分数附：单项否决(每项扣30分)1、无入院记录(有实习医师代替住院医师书写入院记录视为无入院记录)2、入院记录未在24小时内完成。3、首次病程未在患者入院后8小时内完成。4、患者入院48小时内无主治医师首次查房记录，72小时内无副主任以上职称医师的查房记录。5、医师在交接班24小时内未完成交接班记录或无交接班记录。6、24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录。7、手术记录未在术后24小时内完成。8、抢救记录未在抢救后6小时内完成。

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