肠梗阻导管的应用及护理

肠梗阻导管的应用及护理肠梗阻导管培训讲座目录套件产品介绍临床置管操作护理内容要点临床经验探讨过渡页（一）肠梗阻疾病的治疗历史（二）肠梗阻治疗演变与挑战（三）肠梗阻导管的临床应用（四）肠梗阻导管的结构功能套件产品介绍临床置管操作护理内容要点临床经验探讨119世纪肠梗阻病因的认识胃管冲洗穿刺减压体位治疗灌肠复位20世纪20年代手术治疗在这个时期取得重要的进展安全有效地治疗肠梗阻的关键点在于对病理生理的认识OwenWangensteen(1898-1981)明尼苏达大学外科系主任鼻胃管减压，液体复苏，水电解质平衡，急诊手术死亡率40%-50%（1920s）降至10%（1950s）肠梗阻疾病的治疗历史1肠梗阻治疗座右铭的提出1963年,超过24h后手术肠梗阻患者死亡率高

“neverletthesunriseandsetonacompletesmallbowelobstruction”RobertZollinger外科名誉教授，美国凯斯西储大学医学院肠梗阻疾病的治疗历史2我国急性肠梗阻的常见病因肠梗阻治疗演变与挑战病因的变迁克氏外科学嵌顿性腹外疝肠粘连肠粘连肿瘤1950s1960s1970s1980s1980s1990s2肠梗阻治疗演变与挑战浙大二院肠梗阻病例回顾性分析肠梗阻患者（529例）

单纯性粘连性肠梗阻保守治疗182例

粘连性肠梗阻223例（42.2%）2009年1月至2011年12月

绞窄性肠梗阻立即行手术治治疗41例手术组59例非手术组123例

48h内手术（n=30）48h后手术（n=13）盆腹腔积液腹部手术史体温>38.5℃CRP值>55.2白细胞计数>12.3109/L在48h内我们能做什么？根据患者的就诊时，无明显复杂性肠梗阻症状时，早期开始减压吸引疗法，减轻肠管的水肿。阻止因肠管的扭转的恶化发展为复杂性肠梗阻。非手术疗法胃肠减压（经鼻肠管）：一旦确诊为肠梗阻，实施胃肠减压是针对肠梗阻所必要的急救处置措施。纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡防治感染和中毒其它：中医中药、植物油、针刺、穴位注射手术2肠梗阻治疗演变与挑战恶性肠梗阻MBO常见于结肠直肠癌、胃癌和卵巢癌的晚期或终末期，临床多采取插入鼻-胃管、经皮胃造瘘或支架置入等方法以缓解症状。本文回顾分析该院2006年12月至2010年12月间应用经鼻置入鼻-肠梗阻导管减压治疗211例MBO的临床应用情况。只有将导管插入梗阻部位的直接上部进行吸引减压，才能将咽下的空气和肠道中的食物吸引并排除，从而解决梗阻症状。近年来，一些研究显示经鼻-肠梗阻导管置入治疗术后粘连性小肠梗阻，不仅具有快速、全程引流减压的优势，同时可降低手术率，提高手术成功率。3肠梗阻导管的临床应用肠梗阻≌下水道梗阻？

？

3肠梗阻导管的临床应用小肠分组及影像分为6组(Cole氏法)：第1组十二指肠第2组左上腹部小肠(近段空肠)第3组左下腹部小肠(远段空肠)第4组中腹部小肠(近段回肠)第5组右中下腹部小肠(中段回肠)第6组盆腔部小肠(远段回肠)空肠有深而密的环状皱襞，钡剂充盈时呈羽毛状，少时表现为雪花状。回肠环状皱襞少而浅，钡充盈时多呈带状或节段状，边缘光滑，可见到纵行、斜行或弯曲的环形皱襞。1234563肠梗阻导管的临床应用结肠分组及影像分为4组：升结肠（约15cm）横结肠（约50cm）降结肠（约25cm）乙状结肠（约40cm）结肠：充钡或充气的大肠可见表现为横、纵、斜三种半月皱襞，排空后可见三者互相交错呈花瓣状皱襞。有无梗阻诊断标准肠管扩张：小肠直径>2.5cm（Fukuya等）

结肠直径>6.0cm（Gazelle等）梗阻部位诊断梗阻程度诊断标准完全性——梗阻点远端无造影剂高度不全性——梗阻点远端仅少量造影剂不全性——梗阻点远端有较多造影剂有无绞窄诊断标准“靶征”,“肠壁强化减弱”,“肠壁延迟强化”,“肠壁不强化”,“肠壁积气”,“系膜血管及门静脉积气”,“大量腹水”,“锯齿样鸟嘴征”有无闭袢诊断标准

“U”肠袢;“C”肠袢;“鸟嘴征”梗阻原因诊断3肠梗阻导管的临床应用肠梗阻影像诊断3肠梗阻导管的临床应用肠梗阻病理生理扩张肠梗阻后肠吸收和分泌恶性循环分泌吸收扩张运动失调1.机械性肠梗阻最常见，肠腔堵塞、肠管受压、肠壁病变。粘连性肠梗阻粪石性肠梗阻肿瘤性肠梗阻2.动力性肠梗阻神经反射或毒素引起，无肠腔器质病变。

3.血运性肠梗阻（绞窄性肠梗阻）肠系膜血管栓塞或血栓形成。4.混合型肠梗阻（炎性肠梗阻）3肠梗阻导管的临床应用肠梗阻按病因分类3肠梗阻导管的临床应用肠梗阻导管的适应症经鼻型肠梗阻导管.经肛型肠梗阻导管.粘连性肠梗阻（特别是术后早期的肠梗阻)大肠癌梗阻右侧（盲肠～横结肠）需手术粘连严重肠梗阻术前术中肠管减压小肠造影检查大肠癌梗阻左侧（降结肠～直肠）3肠梗阻导管的临床应用专业减轻病痛，提供新的治疗手段术中可做肠排列导管，减少术后粘连。经鼻型全长3米可以下至回盲部靠肠蠕动到达病变部造影诊断持续减压1、单纯性粘连肠梗阻减压吸引解除梗阻，避免手术。2、术后容易引起粘连性肠梗阻的病例术中作为小肠内支架（肠排列）导管。3、克服传统消化道造影因肠管重叠诊断及定位困难的缺点，小肠梗阻部位的造影检查诊断与治疗可同时进行。4、辅助作用：晚期肿瘤性梗阻病人术前及术后进行小肠减压、肠内营养、药物灌注治疗等。炎性肠梗阻与急性胰腺炎前期减压后期营养等。4肠梗阻导管的结构功能经鼻型肠梗阻导管结构1、水囊注水阀：给前水囊注蒸馏水（注射用水、纯净水）处，禁止用生理盐水、葡萄糖及造影剂、矿泉水等其他有结晶化可能的药液。注意：水囊内液体每周更换一次；注水、抽水时注射器要旋转半圈，防止阀门关闭不良。一次注水量为10~15ml，具体量应为球囊直径为扩张肠管的80%。2、补气口：加快引流速度，防止肠壁损伤，附有单项阀，禁止对此处进行任何操作，如果堵塞，会造成减压吸引效率降低或无法引流，3、后气囊阀：当需要造影时，给后气囊注入空气，防止造影剂反流引起图像不清。注意：造影后需将气囊排空。一次注气量为30~40ml，4、吸引管接口：造影剂、中药、可乐、营养液、导丝均由此进入，置管完毕，此处接负压吸引器引流。4肠梗阻导管的结构功能经鼻型肠梗阻导管套件经鼻型肠梗阻导管

16/18Fr3米导丝0.049”3.5米支撑作用引导作用肠梗阻导管之所以能解决问题，主要在于两点：足够长和有效减压。这有赖于导管前端水囊能模拟食团，随肠蠕动将导管送至梗阻部上方，做到全程引流减压，从而避免手术过度损伤。4肠梗阻导管的结构功能经肛型肠梗阻导管结构1、水囊注水阀：给前水囊注蒸馏水（注射用水、纯净水）处，禁止用生理盐水、葡萄糖及造影剂、矿泉水等其他有结晶化可能的药液。注意：水囊内液体每周更换一次；注水、抽水时注射器要旋转半圈，防止阀门关闭不良。一次注水量为30ml。2、补气口：加快引流速度，防止肠壁损伤，附有单项阀，禁止对此处进行任何操作，如果堵塞，会造成减压吸引效率降低或无法引流。3、吸引管接口：导管置入完毕，由此处通过负压吸引器引流。4、洗净排液便利的2腔导管（Y型）接头如右图所示：可以接引流管接口进行肠管内的冲洗。4肠梗阻导管的结构功能经肛型肠梗阻导管套件经肛型肠梗阻导管

22Fr1.2米狭窄部扩张管26Fr1米钳道内扩张管8Fr2米导丝0.052”3米4肠梗阻导管的结构功能肠梗阻导管临床总体反馈对于经鼻型肠梗阻导管，由于足够长，3米可完全到达回盲部，没有支架等同效竞品分流市场，临床护理相对简单，也较易获取临床医生的认可和使用。而经肛型肠梗阻导管尽管短，但是操作复杂，条件要求较高，有支架等竞品抢占分流病源，临床护理麻烦。经鼻型肠梗阻导管经肛型肠梗阻导管过渡页（一）术前病人准备（二）器械准备（三）胃镜辅助置管法（四）介入辅助置管法套件产品介绍临床置管操作护理内容要点临床经验探讨术前病人准备12器械准备常规准备物品：（1）肠梗阻导管（2）导丝（3）利多卡因凝胶（4）石蜡油（5）泛影葡胺：注意对于机械性肠梗阻，泛影葡胺可能会加重肠梗阻，尽量小剂量使用。（6）注射器、灭菌蒸馏水（7）含漱剂、盆、纱布、手纸、塑料袋、纸巾、吸引器：为了应付插入过程中的呕吐，有必要准备以上物品。H1血管造影导管5F80cm胆道扩张导管2m介入置管时要考虑导丝导管交换的准备胃镜辅助导丝交换置管法3导丝交换法是经口内视镜的传统方法，将内镜插入十二指肠，钳道内充分水润滑。1通过钳道放置亲水导丝后撤除胃镜。2通过导尿管或胃管，将导丝从口腔交换至鼻腔引出。（经鼻胃镜不需此步骤）3充分水润滑导管，经鼻腔沿导丝放置导管插入十二指肠。4导丝导管交替推送肠梗阻导管至空肠近端，将前水囊打起，固定及负压引流。5导丝选用4.5米亲水导丝胃镜钳道及导管内充分水润滑一般认为，将导管置入十二指肠屈氏韧带远侧即为技术成功鼻胃镜不用交换，3.5米即可胃镜辅助系线置管法3操作前分别用石蜡油及生理盐水润滑导管、支撑导丝。1将导丝插入导管，远端进入前导子，并用附件固定器牢固固定。2将导管经鼻腔下置胃内，经口下胃镜。3通过胃镜钳道用异物钳夹住导管上系线，分别送过胃幽门。4导丝导管交替推送肠梗阻导管至空肠近端，将前水囊打起，固定及负压引流。5选取外科手术线不易贴壁容易夹持；丝线不易系得过紧影响引流；前导子后、气囊前、气囊后10cm三处位置系线更方便。3胃镜置管的优势与不足优势：胃镜置管医生及患者“不吃线”。通过幽门与十二指肠韧带相对容易。系线法大大方便置管过程，置管时间更短。胃镜辅助导丝交换置管法不足：胃镜置管患者相对遭罪痛苦较大。只管深度较浅，大多过十二指肠韧带结束。遇有胃流出道梗阻狭窄病人，无法置管。X线引导直接插管法4操作前分别用石蜡油及生理盐水润滑导管、支撑导丝。1将导丝插入导管，远端位于引导头近端，并用附件固定器牢固固定。2利多卡因麻醉，

患者取左前斜位姿势，X线监视下应用传统法（鼻-胃管插管法）将内含导丝的肠管缓慢经鼻腔、食管插人胃内。3充分吸出胃内容物后，注入少量对比剂观察胃输出道走向。转右侧位，将肠管远端对准幽门方向，随胃蠕动将其送过幽门。4将肠梗阻导管送至空肠近端，将前水囊打起，固定及负压引流。5注水时≧导管内容积约25ml,导丝插入时不能过前导子一般认为，将导管置入十二指肠屈氏韧带远侧即为技术成功4插管困难的原因及对策导管头端长、直、偏硬，没有方向性，和胃底-胃体形态不吻合。导丝只能作为支撑，不能选择方向。患者幽门部-十二指肠部狭窄或形态特殊。小肠器质性或非器质性阻塞。解决方法旋转导管，寻找方向。俯卧位、直立位。迂回前进。俯卧位站立位迂回前进X线引导直接插管法插管困难的原因及对策俯卧位导丝导管交换二步法4利多卡因麻醉，

患者取左前斜位姿势，X线监视下将H1导管送过幽门。插管前应注入造影剂观察幽门及胃流出道情况。1将超滑导丝插入导管，交换胆道扩张导管。2将胆道扩张导管送至空肠近端，引入支撑导丝。3顺导丝引入肠梗阻导管。越过十二指肠球部后，继续注入对比剂，借助导管引导头的重力、体位变化、肠蠕动或支撑导丝的引导作用，肠梗阻导管置入达屈氏韧带以远。4导管到位后，前球囊内注人10～15ml纯净水将球囊扩张，并接上负压泵充分引流。5经肛肠梗阻置管法5经肛型肠梗阻导管的操作过程经肛门肠梗阻导管插入的现场经肛肠梗阻导管

必要的物品CF下的灌肠插入导丝插入滑动导管后

插入第一扩张管插入第二扩张管（本例滑动导管下操作）扩张气囊造影直线化经肛肠梗阻导管的插入固定注意：钳道对应扩张管8Fr外径2.7mm狭窄部扩张管26Fr外径8.6mm对应结肠内视镜钳道内径2.8mm以上

全长1700mm以下经肛门减压导管22Fr外径7.3mm

全长1200mm前端设有4个侧孔本例滑动导管下操作，顺序略有不同。经肛肠梗阻置管法5经肛型肠梗阻导管的操作过程ＣＦ（2004/12/24）CF观察CF下造影确认狭窄部

插入导丝12348第一扩张管第二扩张管的插入拔除第二扩张管

插入肠梗阻导管

固定气囊576过渡页（一）术后观察护理项目（二）负压吸引方法（三）置管后导管的冲洗（四）拔管条件及方法（五）置管后中转手术指征临床适应症临床置管操作护理内容要点临床经验探讨1术后观察护理项目导管的前端没有到达梗阻部位法导管前端到达目的部时法鼻翼处导管固定方法1术后观察护理项目置管术后的观察护理项目:导管通过幽门后，通常到达肠梗阻部位需要1~2天的时间①要多次观察由鼻腔到导管固定处的导管长度，保持一定余量。②置管后患者腹痛、腹胀的缓解情况；③腹围缩小的程度：每天测量腹围（平脐水平腹部的周径），以置管前为100%，置管后腹围与之对比；④观察记录减压导管的液体出入量及判断导管有无堵塞。

注意：引流量＝引出量－冲洗量。⑤临床医生注意必要时观察腹部平片的X线变化。1术后观察护理项目其他注意事项:①注意：导管是凭借蠕动运动运送到梗阻部位，肠管不蠕动引流效果不佳。促进肠管蠕动运动的方法可有：腹部热敷法、灌肠直肠导管排气、适当使用肠蠕动动力药物、高压氧气疗法（2.5~3.5个大气压的高压氧气环境下60~90分钟，可压缩肠管内气体，改善循环动态，引起脱氮作用使肠梗阻得以改善）、中药承气汤。②注意：术后早期的肠梗阻与一般的粘连性肠梗阻相比适合长时间的（3周~4周）肠梗阻导管进行的吸引减压疗法。③注意：根据每日出入水量补足液体，维护水电解质平衡。④注意：减压疗法时如果人为堵塞补气口，会无法进行减压和吸引。2负压吸引方法

与胃管吸引方法基本相同。导管由于肠蠕动运动被带往梗阻部位期间，可使用吸引器或手动进行间歇吸引或者持续低压吸引。

低压持续吸引时适当的吸引压力为:－980Pa～－2450Pa(－10～－25cmH２O），注意：目前医院一次性负压引流器压力多为>1600Pa，完全满足压力要求。

减压时间应根据梗阻程度而定。日本相对较长：永田澈等《肠梗阻的保守治疗》使用肠梗阻导管留置期间最长20日，平均2周左右。根据其他研究报告，大多提倡3日至1周为留置的界限期间，尤其对全身状态不良，有高度压痛、腹痛症状，有怀疑为腹膜炎的情况病人。3置管后导管的冲洗

导管的内腔可能由于肠管内容物或造影剂形成堵塞。留置过程中请注意确认内腔的状态，如果发生堵塞，用微温盐水洗净内腔。排液流出不好时，可注入适量的生理盐水、蒸馏水或普通水冲洗，以确认导管是否被堵塞。

浙江肿瘤医院护理文献报道：经引流管接口注入中药或营养液前后分别用50ml温开水冲洗，以保持导管的通畅，注入完毕后关闭负压引流，1h～2h后开通。负压吸引间歇期间每4-6小时可以给予液体石蜡、橄榄油、香油等其他润滑肠道，有助肠管通畅的药物。3置管后导管的冲洗导管堵塞的判断:①排液流出不好时，注入适量的生理盐水、蒸馏水或普通水以确认导管是否被堵塞。要注意过度的负压吸引容易造成肠黏膜被吸引到导管侧孔上，产生肠套叠、出血的可能。②对导管进行挤压也是良好的方法，先挤压住导管的管身某处，然后多次挤压导管的靠近患者处，会在导管内形成负压，即使前端侧孔有堵塞，在不严重的情况下也会被解除。③对导管缠绕挤压更容易方便操作。4拔管条件及方法

对于单纯粘连性肠梗阻病例采用鼻肠减压管插入治疗后多数3d内即可起效,梗阻症状得到缓解或解除。肠梗阻症状改善后，对腹部的透视照片气体图像消失后也不要立即拔管。导管夹闭，透视症状没有恶化的情况下，开始试验饮水，再次通过透视观察如果症状没有恶化，即可以拔管。一般在吸引量小于24小时200至300毫升以下时可以考虑拔管。

导管拔去时，要常规试抽净前水囊。拔管过程中尽量边拔边吸引肠内容物液体。不要在较强负压下拔管是非常重要的，容易吸附肠黏膜造成肠套叠。如果怀疑粘膜被吸附到侧孔上的时候可反向注入少量空气解除吸附。4拔管条件及方法拔管时注意事项①拔管时无法收缩气囊造成拔管困难:

气囊腔内产生结晶而闭塞，从气囊注入口处无法排液造成的。

注意不要向气囊内注入有结晶化的液体可防止此故障发生。

如果发生可用1毫升的注射器注入蒸馏水，2~3回洗净气囊腔后即可排液。不可勉强拔管，勉强拔管可能会引起肠重叠及肠管破损。也不可注入过量液体强制使气囊破裂，容易导致肠壁损伤。4拔管条件及方法拔管时注意事项②、肠套叠

肠梗阻导管的刺激下肠管蠕动加剧，消除扩张的口侧肠管轮状筋的痉挛性收缩，容易嵌入松弛的肛门侧肠管，从而引发肠重叠。有临床提议30分钟撤50cm，两天内撤完。③、球囊抽空后肠梗阻导管无法拔出

因为导管留置时间过长或肠道内弯曲过多导致与肠管间摩擦力过大引起。建议拔管前一天口服液体石蜡等肠润滑剂150-250ml，拔管前半小时从肠梗阻导管引流口处注入液体石蜡等肠润滑剂50-100ml，可使拔管更加顺利进行。5置管后中转手术指征置管后中转手术指征:

如果导管无法前行，肠管的扩张没有得到改善，肠梗阻导管插入后4~5天排液量大于500ml。需通过CT再次确认，绞窄呈像或腹水量增加或肠壁肥厚呈像恶化时，应不失时机地采取紧急手术。

经过一周没有得到改善时要考虑进行手术。如果有改善倾向时，可再观察留置导管一周，可避免手术。肠壁增厚，强化减弱绞窄性肠梗阻冲洗方法：采用3L袋0.9%氯化钠溶液间断匀速滴注，也可采用大号注射器直接灌注。计2000～3000ml/天的微温水，对肠管进行充分洗净。冲洗频率：1~3天最为重要，视粪便性状，如较粘稠，第1天可每隔1~2小时冲洗加吸引一次，随患者排泄物粘稠程度后几日可逐渐减少冲洗次数，到4日左右不用吸引稀薄粪液会自动流出。冲洗量：置管成功后采取间断温盐水冲洗（100ml－300ml/次，Q3h），根据腹部症状和引流量逐渐增加冲洗量，总量一般不超过3500ml/d。负压吸引方法：倡导低压持续吸引时适当的吸引压力一般控制为:0.02mPa。注：目前国内负压吸引器及墙壁中心负压吸引最高压力为0.08~0.1mPa，0.02mPa相对较为安全。最佳手术时间：经日本专家及国内各知名医院的统计，大多数医生认为置管后5~7日是最佳手术时机。1~3日为肠道准备，4~7日使肠道水肿扩张消退，便于手术进行吻合。过渡页套件产品介绍临床置管操作护理内容要点临床经验探讨介入下置管哪种插管方式更好？如何选择插管方法？梗阻位置与临床有效率什么关系？肠梗阻导管都能自动往下走吗？置管越深越好吗？梗阻原因与治愈率什么关系？咽部不适与疼痛的如何处理？有哪些并发症？肠梗阻导管临床经验探讨1、介入下置管哪种插管方式更好？2