经方在脾胃系统中的运用

经方在脾胃系统中的运用

脑病科

林佳明钦州市第二批名中医第七批全国老中医药姚宝农教授学术继承人师从全国名老中医董少龙教授冯世伦经方大师医院首届优秀青年中医对神经系统疾病的诊治积累了丰富的临床经验善于运用中西医诊断和治疗本专业常见病多发病、疑难重症如急性脑血管病（脑中风）及后遗症、痴呆、癫痫、震颤麻痹神经性耳鸣耳聋、失眠、抑郁症焦虑症、眩晕、头痛、心理障碍等疑难杂症崇尚仲景医学，六经辩证运用经方治疗常见病、多发病做经方一代传人

胃痛胃胀1个月，三剂中药覆杯而愈患者男性，64岁2022.01.27首次就诊胃痛1个月，加重1天1个月前出现胃痛，胃胀，饭后为甚，服用西药后症状缓解不明显，口干口苦，大便稀，脉沉细，舌淡苔白。

拟方:姜半夏20g，黄连片6g，黄芩片10g，干姜15g，炒附片15g，党参15g，炙甘草15g，百合30g，乌药20g，陈皮30g，枳实15g，茯苓20g，丁香10g，郁金10g中药3付,每天一剂,水煎,口服患者为中焦虚寒，脾胃运化无力，水饮内停，阻滞气机，气机升降失常，故出现胃痛，胃胀，大便稀，舌淡苔白，脉沉细。口干口苦，为水饮内郁，虚火上炎的表现。整体辨证为半表半里阴证，考虑为厥阴病，寒热错杂，虚实夹杂，水饮内停，脾胃阳虚，气机升降失常，故选方半夏泻心汤、附子理中汤、茯苓饮、百合乌药散加减。方用半夏泻心汤散结消痞，和中焦，调气机；附子理中汤扶阳温阳，治疗中焦虚寒；茯苓饮利水化饮，恢复气机升降。百合乌药散加丁香、郁金行气消痞，和胃止痛。二诊：2022.02.19上症，药后胃不痛，不胀，睡眠稍差，能入睡，多梦，口干口苦减轻，纳可，大便前面干，后面软，左脉沉细，右脉弦细，舌淡红苔中腻有裂纹。姜半夏20g，黄连片6g，黄芩片10g，干姜15g，炒附片15g先煮1小时，党参15g，炙甘草15g，百合30g，乌药20g，陈皮30g，枳实15g，茯苓20g，丁香10g，郁金10g，地黄15g中药3付，每天一剂，水煎,口服。

二诊：患者胃痛，胃胀症状明显好转，但睡眠稍差，能入睡，多梦，口干口苦减轻，纳可，大便前面干，后面软，左脉沉细，右脉弦细，舌淡红苔中腻有裂纹，仍考虑为厥阴病。但患者睡眠多梦，舌淡红，有裂纹，脉细，考虑虚火灼阴，故加一味地黄，形成百合地黄汤。地黄在《神农本草经》提到除寒热积聚，生者尤良，久服轻身不老。百合地黄汤出自《金匮要略•百合狐惑阴阳毒病》“百合病者，百脉一宗，悉致其病也。意欲食，复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行，欲饮食或有美时，或有不用闻食臭时，如寒无寒，如热无热，口苦，小便赤，诸药不能治，得药则剧吐利，如有神灵者，身形如和，其脉微数…”。本条所谓病形如初，即以上之证，还未经吐下、发汗等误治而有所变化的意思，则宜以百合地黄汤主之。对于百合地黄汤老师临床运用于：欲卧不能卧，欲行不能行，常默默，舌红少苔，脉细数。治胃病思路：胃痛是虚痛的患者，同时伴有汗出，乏力，胃脘隐痛，脉浮虚/细弱，常用的是小建中汤。伴有表虚/气虚黄芪建中汤，如伴有面色恍白，血虚的，用当归建中汤。半夏泻心汤治疗寒热夹杂胃胀、胃痛，也就是寒热夹杂/虚实夹杂所引起的胃痛，如这些胃痛，胃胀，口干，舌红，水滑舌，脉沉细，下虚寒明显的，加上四逆汤，中焦不运、中焦虚寒的加上四君子汤。胃虚，有水饮，以水饮为主的胃胀、胃疼，比较常用的是外台茯苓饮，以胀为主的，主要是要重用陈皮，枳实/枳壳，理气，如阳虚、动力不足的，常加上四逆汤。胃腕胀满常加百合乌药，二药合用为脾胃病，散疏胸腹邪逆之气，一切病之属气者皆可治，行气而无耗气伤阴之弊。兼加丁香，郁金相配，丁香辛温芳香，入肺胃脾肾四经，温肾助阳，消胀下气；郁金辛凉芳香，清心开窍，行气解郁，祛瘀止痛，利胆退黄，二药等分相合，有温通理气，开郁止痛，宽胸利膈，消胀除满，启脾醒胃之功。对脘腹、少腹冷痛胀满，或寒热错杂之当脘胀痛，煎剂入胃不及一刻，即可气行、胀消、痛止，对脾肾阳虚、五更作泻等兼见上症者，效果最好。反酸，烧心的胃痛，故加乌贝散与左金丸。常见烧灼感，多为郁热，疼痛为胃络不畅，胃酸分泌过多胃气上逆，郁热见烧心，舌尖红苔白的，用黄连，吴茱萸，也是一寒一热，贝母，乌贼骨合用，有中和胃酸，清热化痰。久病有瘀，三七、丹参活血化瘀。栀子，淡豆豉常用于反流引起无名的闷，烦。糜烂性胃炎三七，白及，大黄炭。胃病常用方四逆汤，四君子汤，香砂六君，四逆散，理中丸，附子理中丸，半夏泻心汤，平胃散，乌贝散，百合乌药汤，三畏汤，茯苓饮，小陷胸汤，小建中汤，百合地黄汤，茵陈蒿汤，小柴胡汤，大柴胡汤。临床需要辨证使用，有证便用方。

治疗失眠腹胀案，讲透大柴胡汤临床运用女，36岁主诉：腹胀失眠8月于2022年8月19日就诊。现病史：8月前因乳腺癌术后出现腹胀，失眠，时有彻夜不眠，精神差，无胃痛、腹痛、恶心呕吐，未诊治，现为求中医治疗，故来诊。刻诊：失眠，腹胀，口干，口苦，精神差，怕热，汗出多，饮食少，大便干、难解，不规律，2-3天一次，时有下肢轻微水肿，舌淡润、胖大、齿痕，苔白，舌下静脉曲张明显，唇暗，脉沉细。

中医辨证:少阳阳明太阴合病夹瘀。拟方:大柴胡汤合桂枝茯苓丸加减。北柴胡15g，黄芩片10g，白芍30g，枳实15g，姜半夏20g，白术60g，茯苓75g，桂枝15g，牡丹皮10g，赤芍15g，大黄6g后下，中药3付，每天一剂，水煎，口服。

08.22上症，药后睡眠、腹胀、胃纳改善。怕热，汗出多，时有下肢轻微水肿，大便偏稀，1天3次，每次量少。舌淡胖、齿痕，苔白，脉沉细。北柴胡15g，黄芩片10g，白芍30g，枳实15g，姜半夏20g，白术80g，茯苓75g，桂枝15g，牡丹皮10g，赤芍15g，当归15g，酒苁蓉20g,火麻仁30g，中药7付，每天一剂，水煎，口服。9月1日上证已。

大柴胡汤、桂枝茯苓丸，是胡冯经方体系常用的合方之一，大家可以在头痛、中风、哮喘、胸痹心痛等上面有广泛的运用机会，少阳阳明合病，夹瘀血，瘀血重，桃核承气汤。大柴胡汤在临床中，特别是脑系疾病里面用的特别多的一首方，不管是临床中常见的中风也罢，眩晕也罢，还有神志病的疾病，大柴胡汤都运用的非常之多。

大柴胡汤大家实际上是非常熟悉的，它是由柴胡、黄芩、芍药、半夏、枳实、生姜、大枣、大黄所组成。在《伤寒论》跟《金匮要略》里面都有出现，比如说《伤寒论》的第103条、136条、165条。还有《金匮要略》里面的“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”大柴胡汤从六经的角度来说，它是属于少阳跟阳明合病的一首方，临床中只要出现有少阳病，又有阳明热证的，那么就可以使用大柴胡汤。

主要是一些热证、实证、一些胆胃综合征。比如说我们现代人，这种体质的因素，多肉、多酒、熬夜、体质肥胖、高血压、高血脂、高血粘、月经失调这些，在临床中都会见的比较多。大柴胡汤主要常见于呕不止、心下急、微烦、热结在里，汗出，有心下的痞硬、呕吐、下利，舌苔是黄的。

那么临床中很多疾病都可以用，比如说郁热、淤血、脑系精神病、胃炎、淤滞、呕吐、下痢、小儿积食等。大柴胡汤在临床中往往和什么方合用呢，在我们脑病科里面，实际上用的最多的是桂枝茯苓丸，也是胡希恕先生最常用的。还有就是我们科门诊里面有一部分病人失眠跟精神障碍，左少腹有压痛的，在做复诊的时候，大家可以尝试一下合桃核承气汤，特别是急性的，不过如果你们不是专科的话，可能看的比较少，我们在门诊中有挺多这类疾病的，效果很好。

那么大柴胡汤在胡希恕先生里面，他经常加的，比如说热重、口干燥、口苦、舌苔黄、舌质红、舌苔黄腻的，他一般就加石膏；如果是湿热明显的，那么就合茵陈蒿汤；如果是说腹痛明显，右下腹疼痛明显，有一些阑尾炎、胆囊炎，往往合的是大黄牡丹汤。胆囊炎、胰腺炎、阑尾炎等这一类表现的疾病，最常用的其实就是大柴胡汤。如果是说它合有虚证，体质虚弱，脉沉细没有力的，往往合上四逆汤跟四君子汤来做打底，然后合上大柴胡汤。

如果是说胆石症，胆囊炎，胆囊中泥沙样改变，发烧、恶心、呕吐的，那么他常合海金沙、金钱草这一类具有利石、排石的药物。所以说治疗腑病不通、腑气不畅的这类病症的话，大柴胡汤的运用可以更加广泛。我们在临床中大家遇见有些疾病，表现为在上的症状，用了很多种方法，效果不明显的时候，你们是怎么样的一个思路呢？以下治上，大柴胡汤是一个很好通中焦、下焦的一首方。这个是从另外一个角度来理解的了，因为经方的角度来理解就是很简单。

我们有些头痛、中风、失眠、咳嗽、气喘、哮喘，为什么胡希恕先生他治疗哮喘，大柴胡汤用了很多呢，根据症候的反应，它表现出来的是一个以少阳阳明合病为主，夜间咳嗽、咳喘、口干口苦、不想吃东西、便干，又合并有夜间发作明显，认为夹有淤的用大柴胡汤合桂枝茯苓丸，所以说这类疾病实际很简单，就是以下来治上，这是大家在临床中要注意的。腹腔诸多脏器所发生的淤滞不通，都可以用大柴胡汤。我们看一下这个加减方的一个运用，大柴胡加石膏，就是在原方中加石膏30-60克，我们平时90克、120克都用得到，主要就是治疗一些顽固型的发热症，表证解了以后高热不退，有少阳阳明合病，口干口苦、大便干、心下痞硬、舌质红、苔黄，那么就可以用生石膏，大柴胡加生石膏；第二个就是大柴胡加茵陈蒿汤，这个大家比较熟悉，治疗阳黄的，临床中不单单是黄疸阳黄，其它合的也比较多；大柴胡跟小陷胸汤就是舌质红苔黄腻，这类就是有心下痛，合并有痰饮化热的，常用于这个肝胆系统的疾病；第四就是大柴胡合桂枝茯苓丸的合方，这首方大家非常的熟悉了，桂枝茯苓丸作用非常好，副作用小，胜过血府逐瘀汤，对症用药常有显效，如果说下腹微痛，排便有烧灼粘液的要注意，有一些常用于脑震荡、脑血管病、月经量少色紫暗有血块，伴有乳腺胀痛的，并有瘀血的这里都可以用。有时候大家要注意特别是妇人疾病，女性的疾病。如果体质比较虚寒的，丹皮可以改成红花，丹皮相对来说还是偏凉一点，加个红花跟桃仁的话，实际上就是合了桃仁红花活血化瘀的意思在里面；

第五个就是大柴胡汤合桃核承气汤，这首方我在临床中用的比较多，一些有便秘、热结于阳明、癫狂疯狂脑血管疾病、哮喘，属于阳热体质的，临床中会用的比较多一点。我们的妇科疾病里面，在临床中遇见的妇科疾病，大柴胡汤跟桂枝茯苓丸实际上临床中用的也是比较广泛，很多女性有这种盆腔炎、盆腔积液，有时候大家在辩证的时候，不一定全部都是一个虚寒，就是我们根据临床症候的反应，有寒湿，要温；有淤，还是要活血；有少阳，要和解少阳；有阳明，要清阳明之热，那么这个是大柴胡汤跟桂枝茯苓丸。

大柴胡汤跟大黄牡丹汤也是你们师公用的比较多的，用来治疗这种阑尾炎、胰腺炎、盆腔性感染的。在临床中，牡丹皮、冬瓜仁、芒硝、桃仁，还加一味药，就是重剂金银花，金银花120克，用的剂量都比较大，上次他还治疗了一个胰腺炎，效果也很好，思路也是以这个为主，以通以下为法。在胡冯经方理论体系里面大柴胡汤跟合方的一个治疗，有很多医案，大家可以看一下，比如说胆石症啊、黄疸啊，大柴胡汤跟桂枝茯苓丸的一个合方大家注意一下。另外，柴胡的用法，柴胡分为两种，一个是北柴胡，一个是南柴胡。北柴胡就是产于北方，根茎比较坚硬；南柴胡产于南方，又叫软柴胡。

两者的功效实际上是大致相同的，北柴胡的药力大于南柴胡，主要就是味苦、气辛、性微寒、质地硬，解表退热、疏肝解郁、升举阳气的作用，那么大家在用柴胡的时候，这个要注意，解郁解热的量，用量要大；如果是疏肝的药用中量；要升阳的时候用量要小量。柴胡这个药主要能够走辛浮、去胃肠中的积气、饮食积聚、寒盛邪气、推陈出新的一个作用，我们临床中用的话，没有说是有劫肝阴的作用，大家注意一下就行了。阳实热的少阳病为胸腹腔最常见的常见病、多发病，只要辨证准确，大柴胡汤、小柴胡汤、柴桂姜、四逆散、四大方证就是临床中常用的一个方剂。

柴胡用的话呢，就是125克，特别是在小柴胡汤里，说明了柴胡的应用非常广泛。柴胡不单单是和解少阳，它有很多的一些药理的一个作用，但我们还是要根据临床症候的反应。这段时间我比较喜欢用的柴胡类的方呢，不是小柴胡汤，而是四逆散，大家看我医案就知道了。四逆散这几味药，我觉得非常完美的契合了我门诊中很多失眠病人的一些特点，所以说四逆散在我临床中用的机会非常之高。而大柴胡汤我们在临床中要注意就是重病及止，比如说大黄、芒硝。

升降散，这首方子，一开始的时候运用比较少，现在很多发热，肿瘤，头痛，带状疱疹，我运用比较多，取得了比较好的效果。升降散，是杨栗山由赔赈散变化而来，对于赔脤散，张良佐评价说“此药计重一钱八分二厘五毫，下咽即苏，半日全愈，全活者不可胜计”升降散由:白僵蚕酒炒，全蝉蜕，姜黄，大黄组成。虽然只有四味药，确实是完美体现了清阳升，浊阴降的思路运用。升降散，升则解表，降则解里，虽然名叫升降，但是也有双解之义。

僵蚕与蝉蜕为气分药，升阳中之清阳，其中第一个“阳”字是指气分。也就是说，僵蚕与蝉蜕升气分中之清阳。姜黄与大黄是血分药，降阴中之浊阴，其中第一个“阴”字是指血分。也就是说，姜黄与大黄降血分中之浊阴。一升一降，调和气血，畅通三焦气机，共奏解郁宣透，降火泄热之功。升降散是攻邪之方剂，主要用于实证、热证。攻邪常用汗法、吐法、下法，而升降散攻邪是用升降法，不用汗法、下法。

用僵蚕与蝉蜕，意在透邪气于外，引清阳上达，而不是强发其汗。用姜黄与大黄，意在凉降郁热，而不是强通其便。升则解表，降则解里，虽然名叫升降，但是也有双解之义。僵蚕、蝉蜕作用是升，将气分中的清阳升上去。姜黄、大黄作用是降，将血分中的浊阴降出去。升降散一般常用剂量是：僵蚕8～10克，蝉蜕4～6克，片姜黄8～10、酒大黄5～6克。用药量轻，意在调理气机，而不是发汗与泻下，可以避免用药量过重致郁之弊。升降散主治表里三焦大热。表里大热是指：表证见“憎寒壮热，头痛，骨节酸痛”的症状，里证见“口渴饮水无度，口气如火，烦躁不宁”的症状。三焦大热是指：上焦证见“头面碎肿，咽喉肿痛，痰涎壅盛”的症状，中焦证见“上吐下泻，呕如血汁，丹毒发斑，雷鸣腹痛”的症状，下焦证见“舌卷囊缩，腰痛如折，大便火泻，小便淋涩”的症状。升降散应用范围广，凡是以热为主，兼挟风、湿、痰、瘀所致者，具有阳、热、实性质，以郁为病机特点的表现为肝肺、脾胃气机升降失常的一类病证，均可以辨证用升降散。

升降散应用范围非常广，内外儿妇各科都用之，使用升降散的原则：凡是以热为主，兼挟风、湿、痰、瘀致病者，具有阳、热、实性质，以郁热为病机特点，表现为肝肺、脾胃气机升降失常的一类病证，均可以辨证用升降散。我在临床中发现这段时间的小孩，舌象都是郁热的，那么就可以用升降散。

发烧，一天低烧，现在发烧38.5，咳嗽有痰，不鼻塞，不流鼻涕，不怎么出汗，喉咙不痛，咳嗽时偶尔会痛，大便有点干。柴胡10g，黄芩6g，陈皮10g，竹茹6g，枳壳6g，茯苓10g，连翘6g，白术6g，厚朴6g，苏梗6g，姜半夏10g，山楂10g，麦芽10g，神曲10g，石膏45g，蝉蜕6g，僵蝉6g，1剂热退。

柴胡15g，黄芩10g，神曲6g，山楂6g，连翘6g，陈皮6g，茯苓10g，白术10g，蝉蜕3g，僵蝉6g，石膏45g，薏仁10g，杏仁3g，淡竹叶3g1剂热退。

这就是典型的郁热，取升降散之意，升降恢复正常。近一年，不单单用在发热，同时运用在肿瘤疾病上也取得不错的效果。有个直肠癌的阿姨，辨证运用后目前控制很好。运用治疗肿瘤，效果明显。我师兄：近期治疗一个胃癌老年男性患者，印戒细胞癌，家人不同意手术及化疗，找我纯中医治疗，以升降散加味，3个月，复查了胃镜，病灶提示无癌细胞了。

用僵蚕与蝉蜕，意在透邪气于外，引清阳上达，而不是强发其汗。用姜黄与大黄，意在凉降郁热，而不是强通其便。升则解表，降则解里，虽然名叫升降，但是也有双解之义。僵蚕、蝉蜕作用是升，将气分中的清阳升上去。姜黄、大黄作用是降，将血分中的浊阴降出去。升降散一般常用剂量是：僵蚕8～10克，蝉蜕4～6克，片姜黄8～10、酒大黄5～6克。用药量轻，意在调理气机，而不是发汗与泻下，可以避免用药量过重致郁之弊。

胃痛患者，有一类是虚痛的，同时伴有汗出，乏力，胃脘隐痛，脉浮虚/细弱，我常用的是小建中汤，其中的关键是里头芍药甘草汤、饴糖的剂量及运用，伴有表虚/气虚黄芪建中汤，黄芪在这里用量我不会用太大剂量，如伴有面色恍白，血虚的，用当归建中汤，我曾用小建中汤治疗一位孕妇胃痛，效果很好，后面顺利生下健康小孩。另外不要忽略胡老先生提出的甘草粉蜜汤，这个小方子对于治疗胃溃疡引起的胃痛，效果蛮好。

大家最常用的就是大家耳熟能详的半夏泻心汤了，这首方治疗寒热夹杂胃胀效果很好，其实，胃痛也有很好的疗效。辨证的要点，就是寒热夹杂/虚实夹杂所引起的胃痛，如有些胃痛，胃胀，口干，舌红，水滑舌，脉沉细，我就会用了，下虚寒明显的，那么就会加上四逆汤，中焦不运、中焦虚寒的加上四君子汤。

胃虚，有水饮，以水饮为主的胃胀、胃疼，我比较常用的是外台茯苓饮，这首方很好用，特别以胀为主的，主要是要重用陈皮，枳实/枳壳，理气，这首方子大家可以注意下，近期运用比较多，如果是效果不好，阳虚、动力不足的，我常加上四逆汤，效果就会出来了。可能由于我不是消化专科原因，看的数据不够大，我看的临床中单纯的实证的比较少，多数是虚实夹杂，寒热夹杂，水饮为患，在局部夹有郁热，合少阳的机会也是比较多，我比较喜欢用四逆散，小柴胡汤反而会用的比较少。温阳补土，从师父那里回来后我用的比较多，往往会有意想不到的效果。

三畏汤，百合乌药散，运用比较多。《医学必读》中记载，人参五灵脂同二陈加归尾、桃仁、郁金等治疗噎症，食下辄噎，胸中隐痛，十剂而噎止，认为“两者同用，功乃宜显”。公丁香与郁金相配，有温通理气，开郁止痛，宽胸利膈，消胀除满，启脾醒胃之功，对脘腹、少腹冷痛胀满，或寒热错杂之胃脘胀痛，煎剂入胃不及一刻，即可气行、胀消、痛止。对脾肾阳虚五更作泄者，效果更好。肉桂与赤石脂相伍，能益阳消阴，宣导百药，温中定痛，收敛止泻，活血消肿，生肌敛疮，对脾肾虚寒之久痢、久泻、五更泻、脱肛等症，疗效显著。三对畏药相伍，相畏相成，入煎剂，安全效佳，无副作用。

乌药配合治疗胃痛，百合治疗萎缩性胃炎我必用之品（另外一个是旱莲草)，百合乌药汤出自陈修园《时方歌括》，原方主治“心口痛，服诸药不效者，亦属气痛”。原方百合一两，乌药三钱，重在通气和血。用于胃脘痛或痞塞不和，但无吞酸者烧心者，此方平和而效捷。百合汤：治心口痛诸药不效。亦属气痛。百合（一两）乌药（三钱）水二杯，煎八分服。百合，乌药，丁香，郁金，为师父治疗胃疼常用药对，回来的时候，临床运用，确有良好的效果，但是我还是在辨辨证的基础上去运用。

如有烧灼感，多为郁热，疼痛为胃络不畅，胃酸分泌过多胃气上逆，郁热见烧心，舌尖红苔白的，用黄连，吴茱萸，也是一寒一热，贝母，乌贼骨合用，有中和胃酸，清热化痰，陈皮，枳实，厚朴可理胃气，散结，顺气化积，三七丹参活血化瘀。栀子，淡豆豉，枳壳，厚朴常用于反流引起无名的闷，烦，反酸加蒲公英，贝母，乌贼骨，糜烂性胃