呼吸机使用教材

呼吸机使用机械通气的目的改善肺的气体交换1缓解呼吸窘迫2改善压力－容积关系3主动治疗作用4机械通气的适应症气管插管（气管插管术、气管切开术）1呼吸衰竭24机械通气的并发症气压伤1相关性肺炎2减少心排血量3脑水肿4机械通气的相对禁忌症肺大疱和肺囊肿1急性心肌梗死2低血压和休克3咯血、活动性肺结核4机械通气的方式有创通气机械通气无创通气无创与有创机械通气区别无创有创连接方法面罩或接口器插管或切开死腔增大减小睡眠上气道阻塞有无清除分泌物困难容易密封紧固性较差好同步触发较差较好通气保障较低较好镇静药物不能用可用患者配合/舒适要求高要求低呼吸机的使用科室：

重症护理：

ICU、CCU、RCU等内科系统：

呼内、心内、传染、神经内等外科系统：

麻醉、烧伤、普外、泌外、神外等急救系统：

急救中心、急诊等医学院校：

实验室、教学应用等其它：……机械通气的指征机械通气呼吸衰竭经常规治疗效果不佳潮气量<3ml/kgR>35

通气量<3L或>20LPaO2<50mmHgPaCO2>50-60mmHgPao2/FiO2<200通气指标气体交换指标呼吸机使用以德国西门子900-C呼吸机为例。呼吸机使用呼吸机主机呼吸机空气压缩机呼吸机使用呼吸机开机顺序主机工作压呼吸机主机氧气空压机呼吸机参数设定成人呼吸频率：10次/分潮气量：8-10ml/kg＞10kg通气量：kg×0.2呼吸频率：1-3岁：30-40次/分

2-7岁：20-25次/分

7-14岁：18-20次/分＜10kg通气量：kg×0.3呼吸频率：

新生儿：40-50次/分

1岁：30-40次/分每分通气量=潮气量×呼吸频率呼吸机构造空氧混合器湿化器呼吸机构造呼吸机构造呼吸机构造呼吸机构造呼吸机构造呼吸机构造呼吸机构造呼吸机构造呼吸机构造呼吸机构造呼吸机构造呼吸机构造呼吸机构造呼吸机构造呼吸机构造呼吸机报警系统呼吸机使用常用机械通气模式1，容量控制不管患者自发呼吸如何，呼吸机以一定的潮气量及呼吸频率，有规律地强制性的向患者送气。不允许病人有自主呼吸，并且必须服从机械通气，所有参数均有呼吸机提供。适用于呼吸停止、严重呼吸功能低下如麻醉、中枢病变、神经-肌肉病变、各种中枢抑制药物过量及严重胸部损伤等。常用机械通气模式2，同步间歇指令通气（SIMV）

SIMV为自主呼吸与辅助通气结合，每次指令通气均为患者自主呼吸触发，若在等待触发期内无自主呼吸则呼吸机自行给与控制通气。同步间歇指令通气（SIMV）SIMV优点减少撤机难度医护病心理上安全防止呼碱减低气道压减少对心血管影响防止呼吸肌萎缩与运动失调减少人机对抗同步间歇指令通气（SIMV）同步间歇指令通气（SIMV）缺点：病人仍需自主呼吸，使呼吸肌不能完全休息，原发呼吸肌疲劳不能很快消除。自主呼吸消耗功，尤其是对病情判断不准确，参数设定过低会加重呼吸肌做功。同步间歇指令通气（SIMV）同步间歇指令通气（SIMV）主要用于：呼吸衰竭早期呼吸肌疲劳不明显，无人机对抗，病人易接受。撤离呼吸机前使用，适当减少机械通气频率，有利于锻炼呼吸肌功能，不发生呼吸机依赖。呼气末正压通气（PEEP）概念：人为地在呼气末气道及肺泡内保持一个高于大气压的压力水平。优点：防止或重新恢复肺泡膨胀，功能残气量增加，防止呼气末时小气道或肺泡闭陷，并可减少间质水肿。缺点：影响静脉回流，降低心排出量，可使颅内压增高加重脑水肿，引起肠道及肝脏淤血，增加气道平均压。呼气末正压通气（PEEP）对循环无不良影响而达到最大肺顺应性选择PEEP数值应先从2—5cmH2O开始逐渐增加至有效改善血气，FiO2≤0.5-0.6PaO2≥70mmHg,血压心排量无明显减少一般为10cmH2O，不超过15-20cmH2O最佳PEEPPEEP主要用于低氧血症肺水肿手术COPD尤其ARDS，单靠提高FiO2不能改善缺氧。肺炎，肺水肿用PEEP增加氧合，减轻水肿、炎症。大手术后预防治疗肺不张。用PEEP支撑小气道，有利于CO2排出并解除支气管痉挛。PEEP禁忌症支气管胸膜瘘等低血容量肺气肿严重循环功能不全气道管理的几个问题气管插管的并发症喉损伤:声带水肿,声带麻痹(双侧),勺状软骨脱位,喉头水肿,肉芽组织形成,溃疡导管移位:脱出及过深经鼻插管的并发症:鼻窦炎,中耳炎气道管理的几个问题人机对抗危害:增加呼吸功耗;增高气道压;减少通气量;减少回心血流量;患者恐惧感原因:患者因素呼吸机因素:触发灵敏度不当吸气流量过高或过低潮气量过大或过小吸呼时比I:E不当呼吸频率不当气道管理的几个问题温度:32-34℃24小时或1周适当的充气定时放气气道湿化管道更换球囊相对湿度:95-100%简易方法:每次滴入1.5-3ml,每日总量视痰液性质而定,

400-500ml正压通气对通气功能的影响机械通气使肺扩张，使缺氧及CO2潴留得以改善，使肺牵张感受器和化学感受器传入呼吸中枢的冲动减少，自主呼吸受到抑制。胸廓和膈肌机械感受器传入冲动的改变，也可反射性的使自主呼吸抑制。正压通气对V/Q的影响V/Q改善：机械性扩张作用使通气不良肺泡的肺容积增加，增加肺泡通气使低V/Q趋于正常；能使萎陷肺泡重新复张，减少分流，并通过改善低氧和CO2潴留，缓解肺血管痉挛，降低死腔通气，使高V/Q亦趋于正常。V/Q恶化：往往见于气道压较高和（或）肺顺应性较好时。局部肺泡过渡通气（hyperinflation），肺泡压增高，使得肺血管受压，肺血流减少；而过高的胸内压又使回心血量减少，心输出量降低，导致V/Q增加；如果潮气量较小，局部肺泡通气不足，肺泡压力低，血流增多，分流增加，会造成V/Q降低，同样不利于气体交换。正压通气对弥散功能的影响弥散功能与膜弥散能力、肺血管床容积与气体和血红蛋白的结合速率有关。正压通气通过减轻肺水肿、增加功能残气量和提高肺泡与毛细血管之间的压力梯度，使弥散能力增加。回心血量减少，使肺血管床容积下降，弥散降低。肺容积变化对循环系统的影响（1）自主神经系统：肺扩张反射地引起副交感神经兴奋，心率和血压下降（2）肺血管阻力：使肺泡周围的肺泡血管受压，阻力增加。

当肺容积增加时，受间质压力影响的肺泡外血管由于间质弹性回缩力增加，间质压降低，其阻力下降．但肺容积增加总的净效应往往是使肺血管阻力增加．

肺容积降低时，由于肺弹性回缩力下降，肺泡外血管阻力增加，同时使终末气道趋于陷闭，产生低氧性肺血管收缩，肺血管阻力进一步增加．

对ＡＲＤＳ和肺间质纤维化的患者加用呼气末正压（PEEP），使功能残气量增加，在一定程度上可降低肺血管阻力。（3）对心包腔的挤压：类似心包填塞，使回心血量减少，心输出量降低。严重时使冠脉受压，心肌供血减少，心功能受损。正压通气对其他脏器功能的影响对脑功能的影响：通过增高PaO2改善脑缺氧。通过降低PaCO2使脑血流下降，减轻脑水肿和颅内压力，但如果通气过度会使脑血管过度收缩，血流减少，加重脑缺氧。

PEEP等会使颈静脉压力升高从而使颅内压升高。正压通气对其他脏器功能的影响对肝功能及消化道影响：

改善缺氧和二氧化碳潴留，有利于肝功能恢复，改善消化道症状。可影响血液动力学，并且影响静脉回流，使肝脏淤血，加重肝功能破坏。可通过增加门静脉压力引起消化道出血。会引起应急性溃疡。正压通气对其他脏器功能的影响对肾功能影响：

通过增高PaO2、降低PaCO2可改善肾功能。通过影响血液动力学，使肾血流减少，会加重肾功能损害。撤机指征（1）原发病已基本痊愈或受到控制，病情稳定，营养状态及肌力良好。（2）神志清楚或已恢复到机械通气前较好的状态，肺部感染得到控制。（3）自主呼吸增强，吸痰时暂时断开呼吸机，患者无明显的呼吸困难，降低机械气量患者能自主代偿。（4）撤机前已停用镇静安定药物。撤机指征（5）血气分析在一定时间内稳定，血红蛋白维持在100g/L以上。（6）酸碱失衡得到纠正，水电解质平衡。（7）呼吸频率＜25～30次/min，通气量＜10L/min，潮气量＞5ml/kg体重，停机吸氧FiO2＜40％时，PaCO2＜50～60mmHg，PaO2＞60mmHg。简单血气分析正常值动脉血气静脉血气

PH7.35--7.45PH7.35--7.45PCO235--45PCO246--50PO280--120PO260--80BE±3BE±3SaO2＞90%SaO2＞75%简单血气分析酸碱平衡紊乱（动脉血气分析）PH＜7.35酸中毒

＞7.45碱中毒PCO2＜35呼吸性碱中毒（呼吸）＞45