非小细胞肺癌

非小细胞肺癌的诊断与治疗1、概述2、诊断3、分期4、治疗5、化疗方案的选择概述流行病学病因学病理学免疫组化流行病学肺癌是世界和我国最常见的恶性肿瘤之一.在美国，肺癌是癌症死亡的主要原因。美国总体5年相对生存率为15.8%。目前中国已成为世界第一肺癌大国.中国肺癌发病率仍呈不断上升的趋势.无论从发病率还是死亡病例来看,肺癌均为全球首位的肿瘤。非小细胞肺癌占肺癌的85%病因学吸烟世界上约85﹪~90﹪肺癌可归因于吸烟氡气是肺癌发病的第二大原因大气污染包括室外污染和室内空气污染，工业废气和汽车尾气含有致癌物质，尤以苯并芘。石棉、砷、铀、铬等癌基因和抑癌基因基因突变、癌基因包括ras、myc等。抑癌基因(p53，Rb)病理学根据肿瘤发生部位：中心型、周边型组织学分类：腺癌〔乳头状腺癌、支气管肺泡癌、混合型〕鳞癌(乳头状、透明细胞型、小细胞、基内幕胞样)、小细胞肺癌、大细胞肺癌、其他类型肉瘤样癌、类癌癌肉瘤、腺鳞癌等根据肺癌的生物学特性和治疗方法不同免疫组化染色腺癌CEA,B72.3，Ber-EP4，MOC31和TTF-1阳性胸膜间皮瘤对钙结合蛋白，WT-1，D2-40和细胞角蛋白5/6染色敏感，呈特异性表达

诊断

临床表现：咳嗽，血痰、胸闷或胸痛、发热、气促肺癌外侵与转移：上腔静脉综合征、Horner综合征、Pancoast综合征，累积喉返神经引起声嘶，脑转移出现头痛、呕吐偏瘫；骨转移的持续性疼痛等。肺癌伴随病症：副癌综合征等辅助检查〔1〕X线检查、CT检查、MRI、PET/CT检查〔2〕纤维支气管镜检查、纵隔镜检查、胸腔镜检查〔3〕痰细胞学检查、胸水癌细胞学检查、经皮细针穿刺细胞学检查〔4〕实验室检查：CEA、NSE、CA125、CA153、CYfra21-1等分期治疗原那么NSCLC采取以手术为主的综合治疗、〔手术，化疗、放疗、靶向、中药、生物免疫治疗〕手术目的：最大限度做到切缘阴性，最大限度保存肺组织原那么优于全肺切除以肺叶切除加肺门纵膈淋巴结清扫为首选术式术后辅助化疗目的：改善早期肺癌的生存ⅠB期高危特征〔低分化癌、脉管受侵、楔形切除术、肿瘤靠近切缘、肿瘤＞4cm脏层胸膜受累、Nx〕ⅡB期〔T3N0〕和ⅢA期〔T3~4N1〕根据肿瘤的位置：肺上沟、胸壁、接近气道或纵膈，选择治疗方式。Ⅲ期：Ⅲa期有可能切除的病人术后予以纵膈淋巴结区放疗和辅助化疗。对有切除困难病人可先试以术前放疗加化疗的诱导治疗，再行手术，术后补充化疗必要时术后放疗；对Ⅲb由于纵膈和重要脏器受侵或锁骨上淋巴结转移，只适合放疗加联合化疗Ⅳ期全身化疗，辅以免疫、中药治疗和对症治疗

放疗原那么如病理切缘阴性而纵膈淋巴结阳性〔pN2〕术后辅化+放疗对于pN2和切缘阳性的术后行同步化放疗〔尽早〕Ⅱ和Ⅲ期不能手术的，应适形放疗+同步化疗对于接受根治性放疗或放化疗的。应适形放疗+支持治疗对于存在广泛转移的Ⅳ期放疗可用于原发灶或远处转移灶的姑息治疗晚期或转移性NSCLC的全身治疗晚期或转移性NSCLC的全身治疗Ⅳ期先检测EGFR是否突变孤立性脑转移而肺部病变又为可切除的NSCLC，脑部：手术或立体定向放疗，肺部按分期治疗原那么进行孤立性肾上腺转移而肺部病变又为可切除的NSCLC，肾上腺：手术，肺部按分期治疗原那么进行对侧肺或同侧肺其他肺叶的孤立结节，可分别按两个原发瘤各自的分期进行治疗Ⅳ期全身治疗一线治疗初始化疗不超过6个周期；一线治疗目的：着重于更长的生存期、中位生存期、生存率和更好的生活质量化疗方案含铂的两药联合:顺铂或卡铂与紫杉醇、多西紫杉醇、长春瑞滨、吉西他滨、依托泊苷、伊立替康联合化疗非铂类：含紫杉醇类的双药联合化疗方案有：紫杉醇或多西紫杉醇与吉西他滨、长春瑞滨；长春瑞滨+吉西他滨，吉西他滨+伊立替康；长春瑞滨+异环磷酰胺晚期非小细胞肺癌化疗方案 一线化疗方案： 依据病人年龄、PS评分、病理类型等临床特点及患者意愿等选择 GC〔吉西他滨1000~1250mg/m2d1、d8，DDP25mg/m2d1-3q21d〕×6cycles PCb(PTL175mg/m2d1，DDP25mg/m2d1-3q21d〕×6cycles DC(Doc75mg/m2d1，DDP25mg/m2d1-3q21d〕×6cycles CP〔腺癌首选〕〔Pem500mg/m2d1，DDP25mg/m2d1-3q21d〕×6cycles NP〔NVB25mg/m2d1，d5，DDP25mg/m2d1-3q21d〕×6cycles 可联合恩度，C225，贝伐单抗〔鳞Ca除外〕 肾功能异常或消化道反响重者可用卡铂代替顺铂 二线化疗/靶向方案：一般不联合铂类 DOC75mg/m2d1，q21d PEM500mg/m2d1，q21d 易瑞沙或特罗凯三线治疗厄洛替尼优于最正确支持治疗对于未用过酪氨酸激酶抑制剂的患者，吉非替尼可作为三线治疗全身化疗不适应PS为3或4的患者

对于晚期不可治愈的含顺铂方案优于最正确支持治疗假设明确存在KRAS突变，应首先考虑厄洛替尼以外的治