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文档简介

第2页，共2页不服行政复议行政起诉状（合同模板——可以修改编辑）甲方：XXX公司或XXX个人乙方：XXX公司或XXX个人签订日期：20XX年XX月XX日签订地点：不服行政复议行政起诉状

原告人：_________________王_______________、男，_______________岁，汉族，_______________省_______________市人，工人，住_______________市_______________区_______________路______号。

被告人：______________市公安局。地址：______________市_______________区_______________路_______________号。请求事项：_________________

原告人不服_______________市公安局于______年______月______日裁决拘留15天及对伤者孙_______________赔偿医疗费。请求依法审理。

事实和理由：

此致

_______________市_______________区人民法院

具状人：_________________王_______________

__________年______月______日

附：

1.本状副本______份;

2.证物______件;

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