学习中国社区获得性肺炎诊断和治疗指南

学习2021中国

成人社区获得性肺炎诊治指南河北邯郸市中心医院急诊医学科一、成人社区获得性肺炎-概念社区获得性肺炎(communityacquiredpneumonia，CAP)是指在医院外罹患的感染性肺本质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确埋伏期的病原体感染而在入院后埋伏期内发病的肺炎。医院获得性肺炎(Hospitalacquiredpneumonia，HAP)定义-住院48小时后发生的肺炎一、成人社区获得性肺炎-概念CAP与HAP的区别CAP：住院48小时以内及住院前出现的肺部炎症HAP：住院48小时以后出现的肺部炎症

CAP与HAP的发生率：7-8：1二、肺炎概述肺炎的定义肺炎指肺本质性〔含肺泡壁，即广义上的肺间〕的炎症。病原微生物：细菌、病毒、真菌、寄生虫物理、化学免疫损伤过敏、药物肺炎概述肺炎的解剖分类大叶性肺炎(肺泡性):肺泡间孔蔓延肺实变支气管普通未累及小叶性肺炎(支气管性):支气管侵润无实变间质性肺炎:肺泡壁增生间质水肿网状大叶性肺炎

右肺中叶实变，均匀密度增高，程度叶裂增宽、密度增高、边缘清楚，为叶间积液支气管肺炎

男性，49岁，肝硬化术后，发热。两中下肺野小片状密度增高影，纹理增重、模糊间质性肺炎男性67岁双肺中下叶细网格状影SARS—影像学表现SARS的X线和CT根本影像表现为磨玻璃密度影像和肺实变影像。SARSSARS人禽流感—影像学表现胸部影像学检查

重症患者胸部X线检查可显示单侧或双侧肺炎，少数可伴有胸腔积液等支原体肺炎军团菌肺炎侵袭性肺曲菌病AIDS--卡氏肺孢子虫肺炎金黄色葡萄球菌肺炎肺炎链球菌肺炎AIDS--卡氏肺孢子虫肺炎AIDS--金葡菌肺炎急性间质性肺炎病毒性肺炎的临床特点小儿多见，可有一定的流行性有上呼吸道感染的前驱病症以干咳为主，胸痛少见，常有呼吸困难肺部体征不明显白细胞正常、稍高或降低，淋巴细胞比例增高或降低胸片多为间质性病变、小片浸润影抗生素治疗无效不同病毒所致肺炎的临床特点流感病毒肺炎:冬春季多发，全身中毒病症明显副流感病毒肺炎：起病缓慢，咳嗽病症较轻呼吸道合胞病毒肺炎：继续干咳和发作性呼吸困难腺病毒肺炎：起病急，咳嗽、呼吸困难，常有肺外病症，胸片可见大片阴影非典型病原体感染所致肺炎的临床特点干咳为主，痰少，肺外病症较常见肺部罗音和实变征较轻白细胞增高不明显，以中性粒细胞增多为主很少见脓胸、肺脓肿β内酰胺类抗生素无效军团菌肺炎夏秋多发，可聚集发病老年人、慢性病、免疫低下者为高危人群急性或亚急性起病，稽留热、咳嗽、脓痰或血痰、呼吸困难肺外病症明显，常有消化、神经系统病症、相对缓脉、低钠低磷血症等白细胞升高，血清军团菌抗体滴度升高，尿抗原阳性胸部X线：病变双侧、多发多样性；大片、斑片、斑点结节状、条索、纱网状影；可出现空洞肺炎支原体肺炎青年、儿童易感，秋季多发，可有小的迸发干咳为突出病症，发热普通在38℃左右，偶有高热儿童可并发中耳炎、鼓膜炎胸部X线：浸润影、间质性炎症、实变影白细胞正常或略增高，以中性粒细胞为主冷凝集实验阳性，支原体抗体检查阳性衣原体肺炎儿童及青年为易感人群儿童病症细微，成人较严重发热、咽痛、咳嗽，痰可呈脓性，常有呼吸困难可并发心肌炎、心内膜炎、脑膜炎胸部X线：小片浸润影、实变影衣原体抗体效价升高真菌性肺炎的临床特点多发生在免疫低下患者和长时间接受广谱抗生素治疗的患者念珠菌肺炎：继续发热，痰粘稠不易咳出或呈胶冻状，胸片常见片状浸润和交融，常有空洞侵袭性肺曲霉菌病：发热、咳嗽、胸痛，咯血常见。胸CT可见浸润影边缘有晕轮征，可有空洞肺隐球菌病：发热、干咳、气急。胸片表现多样，常见单发或多发结节，常有空洞构成肺毛霉菌病：高热、咳嗽、胸痛、呼吸困难。胸片示迅速交融的肺实变，常有空洞构成白色念珠菌肺炎细菌性肺炎的临床特点发热、呼吸道病症突出，咳嗽，有痰，并可有胸痛、呼吸困难等重症者可有肺外脏器受累体格检查：肺部湿罗音、实变征白细胞升高，中性粒细胞比例升高并发症：脓胸、肺脓肿胸部X线：浸润影、实变影、间质性改动、胸腔积液，可并发肺脓肿、脓胸抗生素治疗多有效不同病原菌感染所致肺炎的临床特点肺炎链球菌肺炎：急起高热，咳铁锈样痰或脓痰，老年患者可隐匿起病葡萄球菌肺炎：全身中毒病症明显、咳脓痰或脓血痰，可并发脓胸、脓气胸、循环衰竭肺炎克雷白杆菌肺炎：咳砖红色胶冻样痰，可出现肺脓肿铜绿假单胞菌肺炎：咳黄绿色脓痰，可伴神经精神病症、肺脓肿厌氧菌肺炎：痰有臭味，易构成脓肿、脓胸，大多有原发病及诱因急性间质性肺炎起病急，进展性加重的呼吸困难双肺弥漫性细小结节影或磨玻璃影，以中下肺野多见，还可见网状，条索状影，以外带明显对皮质激素反响差,通常需求机械通气。预后差，死亡率高三、2021CAP诊断与治疗中国指南①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病病症加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和(或)闻及湿性哕音。④白细胞〔WBC〕>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移。⑤胸部x线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改动，伴或不伴胸腔积液。以上①～④项中任何1项加第⑤项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。1.CAP的临床诊断根据三、2021CAP诊断与治疗中国指南2.CAP的病原学诊断三、2021CAP诊断与治疗中国指南2.CAP的病原学诊断三、2021CAP诊断与治疗中国指南2.CAP的病原学诊断注：BALF：支气管肺泡灌洗液IPSB：防污染毛刷，PPD：结核茵素纯蛋白衍化物，PCR：聚合酶链反响；FA：荧光抗体染色；IFA：间接荧光抗体法lEIA：酶免疫测定法lKOH,氢氧化钾；HE：苏木精一伊红染色；GMS：Gomori乌洛托品银染色；CF：补体结合实验；MIF：微量免疫荧光实验；LA：乳胶凝集实验。ELISA：酶联免疫吸附实验。当痰培营养别的细菌与大多数痰涂片白细胞中的微生物形状一致时，痰培育的结果将更可靠。尿抗原检测是诊断I型嗜肺军团菌感染最迅速有效的方法，常运用EIA法或免疫层析法；+：阳性l：阴性三、2021CAP诊断与治疗中国指南2.CAP的病原学诊断2．2痰细菌学检查标本的采集、送检和实验室处置痰是最方便且无创伤性的病原学诊断标本，但痰易被口咽部细菌污染。因此，痰标本质量的好坏、送检及时与否、实验室质控如何将直接影响细菌的分别率和结果解释，必需加以规范。①采集：尽量在抗生素治疗前采集标本。嘱患者先行漱口，并指点或辅助其深咳嗽，留取脓性痰送检。无痰患者检查分枝杆菌和肺孢子菌可用高渗盐水雾化吸入导痰。真菌和分枝杆菌检查应搜集3次清晨痰标本；对于通常细菌，要先将标本进展细胞学挑选。对于厌氧菌、肺孢子菌，采用BALF(支气管肺泡灌洗液)标本进展检查的阳性率能够更高。②送检：尽快送检，不得>2h。延迟送检或待处置标本应置于40C保管(疑为肺炎链球菌感染不在此列)，保管的标本应在<24h处置。③实验室处置：挑取脓性部分涂片作革兰染色，镜检挑选合格标本(鳞状上皮细胞<10个／f氐倍视野，多核白细胞>25个／低倍视野，或二者比例<l：2．5)。以合格标本接种于血琼脂平板和巧克力平板两种培育基，必要时加用选择性培育基或其他培育基。用规范4区划线12法接种作半定量培育。涂片油镜检查见到典型形状肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。三、2021CAP诊断与治疗中国指南2.CAP的病原学诊断2．3血清学标本的采集

采集间隔2—4周急性期及恢复期的双份血清标本，主要用于非典型病原体或呼吸道病毒特异性抗体滴度的测定。2．4检测结果诊断意义的判别2．4．1确定①血或胸液培育到病原菌；②经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培育的病原菌浓度≥105CFU／mL(半定量培育++)，BALF标本≥104CFU／mL(+～++)，防污染毛刷或防污染BALF标本≥103CFU／mL(+)；③呼吸道标本培育到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌；④血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈≥4倍变化(增高或降低)，同时肺炎支原体抗体滴度(补体结合实验)≥1：64，肺炎衣原体抗体滴度(微量免疫荧光实验)≥1：32，嗜肺军团菌抗体滴度(间接荧光抗体法)≥1：128；⑤嗜肺军团菌I型尿抗原检测(酶联免疫测定法)阳性；⑥血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈>t4倍变化(增高或降低)；⑦肺炎链球菌尿抗原检测(免疫层析法)阳性(JL童除外)。三、2021CAP诊断与治疗中国指南2.CAP的病原学诊断2．4．2有意义①合格痰标本培育优势菌中度以上生长(≥卅)；②合格痰标本细菌少量生长，但与涂片镜检结果一致(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌)；③<3d多次培育到一样细菌；④血清肺炎衣原体IgG抗体滴度≥1：512或IgM抗体滴度≥1：16(微量免疫荧光法)；⑤血清嗜肺军团菌试管凝集实验抗体滴度升高达1：320或间接荧光实验IgG抗体≥1：l0242．4．3无意义①痰培育有上呼吸道正常菌群的细菌(如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等)；②痰培育为多种病原菌少量(<卅)生长；③不符合①、②中的任何一项。三、2021CAP诊断与治疗中国指南3CAP入院治疗规范及病情严重程度的评价3．1住院治疗规范满足以下规范之一，尤其是≥2种时，建议住院治疗。(1)年龄>／65岁。(2)存在以下根底疾病或相关要素之一：①慢性阻塞性肺疾病；②糖尿病；③慢性心、肾功能不全；④恶性实体肿瘤或血液病；⑤获得性免疫缺陷综合征(AIDS)；⑥吸入性肺炎或存在容易发生吸入的要素；⑦近1年内曾因CAP住院；③精神形状异常；⑨脾切除术后；⑩器官移植术后；⑨慢性酗酒或营养不良；◎长期运用免疫抑制剂。(3)存在以下异常体征之一：①呼吸频率≥30次／min；②脉搏≥120次／min；③动脉收缩压<90mmH甙1rtll'nng=O．133kl'a)；④体温≥40℃或<35℃；⑤认识妨碍；⑥存在肺外感染病灶，如败血症、脑膜炎。三、2021CAP诊断与治疗中国指南3CAP入院治疗规范及病情严重程度的评价3．1住院治疗规范满足以下规范之一，尤其是≥2种时，建议住院治疗。(4)存在以下实验室和影像学异常之一：①WBC>20X109／L或<4X109／L，或中性粒细胞计数<lX109／L；②呼吸空气时Pa02<60mmHg，PaOJFi02<300，或PaCO，>50ranlHg；③血肌酐(SCr)>106umol／L或血尿素氮(BUN)>7．1mmol／L；④血红蛋白<90g／L或红细胞压积(HCT)<30％；⑤血浆白蛋白<25g／L；⑥有败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据，如血培育阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间(APTT)延伸、血小板减少；⑦胸部X线检查显示病变累及>1个肺叶、出现空洞、病灶迅速分散或出现胸腔积液。三、2021CAP诊断与治疗中国指南3．2重症肺炎诊断规范出现以下征象中≥l项者，可诊断为重症肺炎，需亲密察看，积极救治，有条件时，建议收住ICU治疗：①认识妨碍。②呼吸频率≥30次／min。③Pa02<60mmFig，Pa02／Fi02<300，需行机械通气治疗。④动脉收缩压<90mmHg。⑤并发脓毒性休克。⑥胸部X线检查显示双侧或多肺叶受累，或入院<4811病变扩展≥50％。⑦少尿：尿量<20mL／h，或<80mL／4h，或并发急性肾功能衰竭需求透析治疗。三、2021CAP诊断与治疗中国指南4CAP感染特定病原体的危险要素与初始阅历性抗感染治疗建议4．1易感染某些特定病原体的危险要素假设患者合并某些危险要素(表2)或存在某些合并症(表3)，将有感染某种特定病原体的能够，治疗时应予思索。三、2021CAP诊断与治疗中国指南4CAP感染特定病原体的危险要素与初始阅历性抗感染治疗建议4．2CAP初始阅历性抗感染治疗的建议我国幅员辽阔，各地自然环境及社会经济开展存在很大差别，CAP病原体流行病学分布和抗生素耐药率并不一致，需求进一步研讨和积累资料，表4的治疗建议仅是原那么性的，须结合详细情况进展选择。三、2021CAP诊断与治疗中国指南4CAP感染特定病原体的危险要素与初始阅历性抗感染治疗建议几点阐明和本卷须知：①对于既往安康的轻症且胃肠道功能正常的患者应尽量引荐用生物利用度良好的口服抗感染药物治疗。②我国成人CAP致病肺炎链球菌对青霉素的不敏感率(包括中介与耐药)在20％左右，青霉素中介程度(MIC：0.1-1.0mg／L)耐药肺炎链球菌肺炎仍可选择青霉素，但需提高剂量，如青霉素G240万U静脉滴注，1次／4-6h。高程度耐药或存在耐药高危险要素时应选择头孢曲松、头孢噻肟、厄他培南、呼吸喹诺酮类或万古霉素。③我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍>60％，且多呈高程度耐药，因此，在疑心为肺炎链球菌所致CAP时不宜单独运用大环内酯类，但大环内酯类对非典型致病原仍有良好疗效。④支气管扩张症并发肺炎，铜绿假单胞菌是常见病原体，阅历性治疗药物选择应兼顾及此。除上述引荐药物外，亦有人提倡结合喹诺酮类或大环内酯类，据以为此类药物易穿透或破坏细菌的生物被膜。三、2021CAP诊断与治疗中国指南4CAP感染特定病原体的危险要素与初始阅历性抗感染治疗建议⑤疑有吸入要素时，应优先选择氨苄西林／舒巴坦钠、阿莫西林／克拉维酸等有抗厌氧菌作用的药物，或结合运用甲硝唑、克林霉素等，也可选用莫昔沙星等对厌氧菌有效的呼吸喹诺酮类药物。⑥对疑心感染流感病毒的患者普通并不引荐结合运用阅历性抗病毒治疗，只需对于有典型流感病症(发热、肌痛、全身不适和呼吸道病症)、发病时间<2d的高危患者及处于流感流行期时，才思索结合运用抗病毒治疗。⑦对于危及生命的重症肺炎，建议早期采用广谱强效的抗菌药物治疗，待病情稳定后可根据病原学进展针对性治疗，或降阶梯治疗。抗生素治疗要尽早开场，首剂抗生素治疗争取在诊断CAP后<4h运用，以提高疗效，降低病死率，缩短住院时间。三、2021CAP诊断与治疗中国指南4CAP感染特定病原体的危险要素与初始阅历性抗感染治疗建议⑧抗感染治疗普通可于热退和主要呼吸道病症明显改善后3-5d停药，但疗程视不同病原体、病情严重程度而异，不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征。对于普通细菌性感染，如肺炎链球菌，用药至患者热退后72hUp可；对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染，建议抗菌药物疗程i>2周。对于非典型病原体，疗程应略长，如肺炎支原体、肺炎衣原体感染的建议疗程为10—14d，军团菌属感染的疗程建议为10—21d。⑨重症肺炎除有效抗感染治疗外，营养支持治疗和呼吸道分泌物引流亦非常重要。三、2021CAP诊断与治疗中国指南CAP初始治疗后评价、处置与住院患者出院时机的掌握5．1初始治疗后48～72h应对病情和诊断进展评价有效治疗反响首先表现为体温下降，呼吸道病症亦可以有改善，白细胞恢复和胸部x线所示病灶吸收普通出现较迟。凡病症明显改善，不一定思索痰病原学检查结果如何，仍可维持原有治疗。病症显著改善后，胃肠外给药者可改用同类或抗菌谱相近、或对致病原敏感的制剂口服给药，采用序贯治疗。三、2021CAP诊断与治疗中国指南CAP初始治疗后评价、处置与住院患者出院时机的掌握5．2初始治疗72h后病症无改善或一度改善又恶化，视为治疗无效，其常见缘由和处置如下①药物未能覆盖致病菌或细菌耐药，结合实验室痰培育结果并评价其意义，谨慎调整抗感染药物，并反复病原学检查。②特殊病原体感染，如分枝杆菌、真菌、肺孢子菌，包括SARS和人禽流感在内的病毒或地方性感染性疾病。应重新对有关资料进展分析并进展相应检查，包括对通常细菌的进一步检测，