垂体瘤手术入路(讨论课)

一、经单鼻孔蝶窦手术解剖结构：

国人鼻前棘至蝶窦口的距离平均为58.1mm，至鞍底的距离平均为71.3mm，垂体窝前后径为7.1～12.7mm，上下径3.3～9.4mm，横径8.7～20.3mm[2]。蝶窦开口始于蝶筛隐窝，在上鼻甲尾部水平，位于鼻中隔与鼻腔外侧壁之间。大部分蝶窦开口可直视，部分因较为偏侧或被上、中鼻甲所掩盖，不能直视。蝶窦中隔多为一个完整的骨性隔，呈矢状位，多不在中线而偏于一侧；少数有2个主隔。蝶窦外侧壁与视神经和颈内动脉关系密切，视神经管隆突位于蝶窦外侧壁上部，颈内动脉隆突位于蝶窦外侧壁的鞍底下部。垂体下方的蝶窦顶壁为鞍底，鞍底呈球形隆起或平坦，骨质厚薄不均，前下壁较薄，平均为0.9mm。蝶窦两侧为海绵窦，两侧海绵窦间有前、后海绵间窦相连，在鞍底硬膜间可有下海绵间窦，10%的个体前、下海绵间窦融为片状，造成经单鼻孔蝶窦手术时进入困难。进入蝶窦

犁骨或蝶嵴是蝶底中线标记[6，7]。蝶窦口也是一个重要的解剖标记，术中先探查寻找蝶窦开口。若找不到蝶窦开口，则寻找后鼻孔，将扩张器下缘置于后鼻孔上方10~15mm处，电凝同侧黏膜裂口并侧翻，推开对侧后鼻中隔黏膜，扩张器推至蝶窦前壁并撑开。将蝶窦开口黏膜部分剥离扩大，充分显露骨性蝶窦开口及前壁，以蝶窦开口为骨性标志打开蝶窦前壁。蝶窦前壁开窗时，上界勿超其双侧蝶窦开口连线，以免破坏蝶上筛房，损伤包绕其内的视神经或造成脑脊液鼻漏[8]。打开蝶窦后显微镜下可见正前方的蝶鞍，确认鞍底及中线位置或肿瘤的中心位置，蝶鞍的开窗范围从鞍结节到鞍底、两侧海绵窦之间，并常以鞍底前壁和下壁转折处为中心。有时为了彻底切除肿瘤，必须尽量扩大鞍底骨窗以暴露手术视野，但要特别注意把握方向和力度，过度向两侧或向前、向后，均可能造成海绵窦、脑干等重要结构损伤或严重脑脊液漏。肿瘤切除

穿刺鞍底硬膜，确认为非出血性疾病后，“十”字形切开硬膜，电凝边缘止血，此时可见肿瘤。如为微腺瘤，则需借助术前MRI提示的具体位置予以辨别。肿瘤组织多呈灰白色，用环形刮匙刮除肿瘤组织，先从鞍底方向切除肿瘤，再向鞍内侧方、上方切除肿瘤。如果瘤体经鞍膈孔突向鞍上，则先在鞍下周边切除，再向鞍膈及鞍上切除肿瘤。较大腺瘤切除后，可见薄的垂体组织及蛛网膜陷入鞍内，其中间上突部分为垂体柄附着处，手术中切忌牵拉垂体柄。在鞍内刮吸、切除肿瘤动作要轻柔，避免损伤海绵窦、鞍膈、鞍上重要脑组织以及神经、血管。手术优缺点：手术优点

经单鼻孔蝶窦入路显微手术切除垂体腺瘤，不需做任何切口，符合正常的生理解剖特点，手术路径短，可避免鼻中隔穿孔，损伤较小，可明显缩短手术时间；避免了经颅手术时对额叶、视神经、嗅神经等的损伤，不易伤及丘脑下部。经单鼻孔蝶窦入路手术效果及术后并发症的发生率与经唇下入路相当，但术后病人痛苦小，恢复快[11，13]。显微镜下可以完全切除质地柔软且不向海绵窦两侧生长的肿瘤，尤其是切除微腺瘤时，可避免传统经额下入路造成垂体柄损伤的可能。手术在鞍膈下操作，不直接接触视神经和视交叉，即使肿瘤不能全切除，也可缓解对视神经的压迫，为再行经颅手术切除肿瘤创造条件，挽救视力。手术缺点

显露范围较小，有可能偏离中线；手术空间相对狭小，需使用专用手术器械；对一些不能直视的解剖结构难以观察；如果肿瘤太大且质地坚韧，或术中出血汹涌，完整切除较困难。手术显微镜存在单管状视野限制，可能导致术野暴露不足，对于侵入鞍上、鞍旁的腺瘤存在手术盲区；在达到较深的术野时，显微镜光源亮度有很大衰减，术野清晰度减弱。与经颅入路相比，术后易出现脑脊液鼻漏。二·经蝶窦入路经蝶窦入路切除垂体腺瘤是目前治疗垂体腺瘤最常用的手术入路之一，大约96%的患者可由蝶窦入路手术切除[2]。经蝶手术入路的适应证[3]：（1）肿瘤突向蝶窦及局限于鞍内；（2）肿瘤向鞍上垂直性生长；（3）蝶窦的气化程度良好。蝶窦入路分为唇下和鼻内两种方式，与唇下方式入路相比，鼻内方式入路比唇下入路污染轻，损伤小，并发症小。1.1

鼻内方式

90年代以来，国内报道的鼻内方式入路归纳起来主要有三种[4-5]，即经鼻中隔中段入路，经鼻小柱-鼻中隔入路和经蝶窦直接入路。1.1.1

经鼻中隔入路

即经粘膜下-鼻中隔-蝶窦入路，简称鼻中隔入路。此入路的重要标志为中线骨嵴和两侧蝶窦开口，具有创伤小，简易安全，术中一般不会触及视神经和视交叉，视力、视野恢复快，术后发生癫痫可能性小等是其优点[6]。1.1.2

经蝶窦直接入路

经蝶窦直接入路目前应用较多，优点是操作省时，但是没有沿着骨性鼻中隔解剖标志进行，容易偏离中线，一旦偏离有损伤蝶窦和鞍旁的重要结构而发生严重并发症的危险[7]。1.1.3

经鼻小柱-鼻中隔入路

该入路需要切开鼻小柱，咬除鼻中隔，术后会遗留瘢痕、鼻小柱歪斜、鼻外观改变和鼻中隔穿孔等后遗症状，影响美观。1.2

唇下方式

杨国平等[8]比较三种不同的经蝶窦入路切除垂体腺瘤手术方式的优缺点，即经唇下入路，经蝶窦直