颈椎后路单开门改良手术

Centralpiece钢板在颈椎后路椎管成形术中的应用中国中医科学院脊柱二科朱立国、王尚全、罗杰、杨克新、张威、赵国东、张清病例介绍：李月湖，男性，52岁，主诉：左手麻木1年，加重伴四肢麻木、行走无力1月；查体：颈椎平直，颈椎活动正常；颈4棘突两侧压痛；颈椎间孔挤压试验（+）；臂丛神经牵拉试验：双侧（+）；右上肢肌张力增高，左侧正常；右侧肱三头肌反射亢进，左侧正常；右手虎口区、前臂桡背侧刺痛减弱；四肢肌力检查未见异常；双侧髌阵挛、踝阵挛（+）；双膝、跟腱反射活跃；双侧霍夫曼氏征（+）；提睾反射双侧未引出；位臵觉正常。颈椎X片示：颈椎生理曲度变直，颈4-5、5-6椎间隙变窄，关节面硬化；颈椎MRI:颈4-5椎间盘突出，同水平脊髓受压明显，可见异常高信号影；颈椎CT及三维重建：颈3-5椎体后缘可见条状不规则钙化影，硬膜囊轻度受压，椎管最狭窄处约5mm,硬mmol/L膜囊受压；7段血糖监测：晨起：6.60mmol/L，早餐后：8.2mmol/L；午餐前半小时：5.2mmol/L，午餐后2小时：9.0mmol/L；晚餐前半小时：7.2mmol/L,晚餐后2小时：7.1mmol/L；睡前5.8mmol/L。术前JOA（17分法）：8.5术前诊断：1、颈椎后纵韧带骨化症（孤立型）并脊髓病；2、糖耐量减低。手术名称：颈4、5后路减压,椎管成型,centralpiece钢板螺钉固定术。概述在颈椎病、后纵韧带骨化和其它类似疾病指导的多节段的脊髓受压或神经根受压,颈椎椎板成形术能成功的完成减压。椎体成形术失败导致再次狭窄的最常见的原因就是铰链的闭合。各种不同的技术被用来维持椎板的开门状态。最理想的是有一种能固定椎板的方法,技术上直观且固定牢靠,同时尽可能减少医源性损伤,失血和手术时间。CENTERPIECE钢板内固定系统正是这种能在椎板开门手术中获得这些效果新型钢板。有关椎板成型术和固定椎板的技术问题,一直在不停的商讨,二这套钢板已证明在生物力学上与现行的技术是相同的。这套钢板的实用不但能够使患者术后进行早期的康复锻炼,同时始椎管再狭窄的机率最小化。最终的结果就是保护了颈椎的活动度又减小了椎板成形术后轴向颈痛的发生。患者体位：患者同其他颈椎后路手术一样取俯卧位,头部支架固定,最好头部轻微屈曲。颈部的适度屈曲能减少关节突关节和椎板的重叠,使椎板成形更方便,同时有助于减少硬膜外和椎体周围静脉的出血。手术暴露：取后路正中切口,暴露第二颈椎下缘至第一胸椎上缘,做侧面骨膜下剥离至椎体侧块中部。与椎体成形术和融合不同的是,附着于侧块中外侧的肌肉组织不需要剥离。只要少许分离第二颈椎椎板下缘的伸肌附着点,暴露颈2－3椎板间隙。在各阶段做减压时候确认椎板外侧和侧块的结合部。在这一步，结合局部表面解剖和术前冠状位片很有帮助。注意：在应用减压至C2节段的，保留C2后弓的完整和其上面的大部分肌肉附着点同样可以完成减压。用枪钳和磨头去除颈2椎板下缘、中间的松质骨以及估测皮质骨,使椎板成穹顶样成形。开门技术：1、开门侧骨槽准备：用球形磨钻在开门侧块联合处磨出纵行骨槽。依次磨去外层皮质骨、部分松质骨和内层皮质骨。骨面上的出血可以用长条骨蜡涂抹止血或用明胶海绵和凝血酶。最后用1.0的枪钳咬除残余的内板骨质完成开门。这一步的目的就是保证骨槽的形成，平谷铰链的坚硬程度。注意：选择椎管切开减压的病因很多，如果需要同时做椎间孔切开术的，应该在同侧进行。如果患者的脊髓压迫呈不对称性，一些医生选择减压受累较多的一侧。当然，有时候也受医生的有利手影响。如右利手的医生更愿意站在患者左侧，行左侧切开减压。而作利手的医生则相反。2、铰链侧骨槽准备：选用适合的球形磨钻在另一侧开槽。注意避免两个导致铰链塌陷的常见错误：骨槽太靠椎板内侧和开槽时骨质去除太多。在每个节段，除外层皮质骨和中间松质骨后，就应该检查铰链的坚硬度。椎板的铰链应当在适度屈曲力量下轻微的弯曲。铰链侧开槽时，应该适当的多保留一些骨质，以便后面的调整。如果椎板铰链在骨质充分去除的情况下仍不能弯曲，注意检查开门侧骨槽是否完全分离。注意：在处理铰链塌陷或位臵错误的情况，可以选择铰链钢板。这个小角度钢板的使用能起到坚固铰链的作用。3、 打开椎管：较链侧开槽准备好后，切断开门区上下两端的黄韧带，分离囊壁组织和静脉。用2.0mm或3.0mm的枪钳把C2-C3和C7-T1处黄韧带切除。可用不同的方法分离囊壁组织和下面的硬膜外静脉。手术的设计者们使用双极电凝和剪刀或1.0的枪钳。也可以在轻轻打开椎板的同时，用神经拉钩分离静脉。依次打开各个椎板。铰链可能会有点僵硬。在充分打开椎板之前，用带角度的探针检查明确椎板下的硬膜外组织已完全分离。4、 固定（维持开门）：使用开门钢板：钢板的定位：利用试模确定每个节段所需钢板的尺寸。用持板钳把钢板的椎板夹固定在椎板侧，再把钢板的外侧固定在侧块上。钢板下面的叉口固定在侧块边缘。这有助固定时稳定钢板的位臵，同时也能减少外侧固定螺丝上的垂直负荷。注意：使持板钳上的刻度与钢板的长轴方向一致。正确的对线提示持板钳持板的位臵正确。4.1.2钻孔和螺钉植入：侧块的上的螺孔用1.9X5.5mm的固定深度钻。钻头可以使用通用手柄手动钻，也可以使用动力手柄。使用可夹持螺钉起子，植入自攻螺钉，是钢板固定在侧块上。可选择性使用螺钉起子的提取套筒，用于在植入螺钉过程中使用螺钉固定于螺钉起子。螺钉起子与提取套筒是分体式的。同样的1.9X5.5mm的固定深度钻在椎板上钻孔，并用自攻螺钉固定。如果有需要的话可以打入第二枚螺钉。在植入螺钉的时候，助手用钳子固定住椎板，以防铰链处损坏。应先固定头侧的螺钉。4.2使用植骨钢板：也可以选择植骨钢板，这种钢板使用可以在开门侧植骨。手术操作的开始过程同使用开门钢板一样（如前所述。）在椎板打开后，用骨试模选择合适大小的植骨块。例如，12mm试模则使用12mm的植骨块。然后用2.6X5mm螺钉把植骨块固定在植骨钢板中央，钢板中央有预钻螺孔。钢板中央螺孔呈椭圆形，这允许钢板与骨块做细微的调节。然后把钢板/植骨块复合体植入切开的椎板和侧块之间。固定住钢板，按前面所述进行钻孔和植入自攻螺钉完成内固定。可以在每个开门节段使用植骨钢板，或结合使用植骨钢板和开门钢板。侧孔钢板：在侧块表面头尾径上本身较小，或因椎间孔切开术所致侧块表面较小的情况下，可以选择使用侧孔钢板。在侧孔钢板，除了侧块上的两枚固定螺钉是与钢板长轴相平行之外，尺寸的测量和植入方法与开门和植骨钢板相同。暴露时，在需要放臵侧孔钢板的节段要稍宽一点。广口钢板：广口钢板适用于椎板偏厚的情况。对于椎板较厚，需要折弯标准开门钢板椎板架的情况，可以直接选择适用于厚椎板的广口钢板。尺寸的选择和植入的方法和标准开门钢板相同。铰链钢板：铰链钢板用于铰链塌陷或未知错误，可能损伤神经根或硬脑膜的情况。在确定要使用铰链钢板的情况时，应该在椎板打开之前固定。用适合的夹钳（如黄韧带夹钳）抓住并稳定松弛的椎板，并用1.9X5.5mm钻在椎板上钻孔，钻孔的时候必须牢靠的固定住椎板。然后用两枚螺钉把较链钢板固定在椎板上，再打开椎板。最后钻侧块上两螺孔，植入螺钉固定铰链。术后处理：术后颈托固定，24-48小时后拔除引流，术后10天拆线，并以石膏颈领固定；术后应用脱水药和激素类；常规使用预防剂量抗生素预防感染；讨论：颈椎椎管扩大成形术将椎板一侧或两侧切开，使椎板向外后侧移位以扩大椎管。又由于椎体后结构的完整性，维持了颈椎的稳定性。目前临床上常用的椎管扩大成形术主要有单开门和双开门椎管成形术，其他还有“Z”字形椎管成形术、单椎板切除椎管成形术以及棘突悬吊术等。颈椎术后常见损伤：脊髓或神经根损伤：一般来说，发生率低于0.1%。常见原因为:①直接性损伤：手术中，如若使用器械不当直接撞击、压迫脊髓，或分离严重的硬膜粘连，均可造成不同程度的脊髓损伤。局麻手术时.当即可发现患者原瘫痪加重或四肢全瘫。有时，锤击震动也可造成脊髓休克，导致全瘫。②脊髓内高压：见于颈椎后路手术，多节段脊髓获得彻底减压，血液迅速再灌注，脊髓内压升高，导致脊髓损伤。③硬膜粘连：见于后路手术减压后，脊髓明显后移，若硬膜前方有粘连，则脊髓遭牵拉而受损伤。④体位不当、颈部过伸位:有些患者不能适应颈部过伸，若手术医师为了使得术野清楚而强迫患者过伸卧位，可导致已经受损的脊髓更加遭受前后方的挤压与牵拉，脊髓发生严重损害。应早期发现并采取急救措施，改换适应体位，避免这类不应发生的灾难。⑤植骨块陷入：植骨块嵌插不牢，术中或术后可发生陷入后移而压迫脊髓。此时，必须立即手术，取出该骨块，重新牢靠植骨。采用榫状植骨，可完全避免此并发症的发生。⑥手术入路选择不当：入路选择不当时，发生术中手术操作困难，损伤脊髓。如：选用前路手术治疗严重发育性颈椎管狭窄、严重连续型OPLL，此类病人的颈脊髓处于极其严重受压，且无退让空间，即使术中使用器械正确，仍然可能导致脊髓损伤。术中一旦发生脊髓损伤，应暂停手术，立即应用大剂量甲基强的松龙及脱水药物，按急性脊髓损伤处理。手术入路选择不当：如果前后路手术选择不当，则效果不佳，甚或造成无可挽回的不良后果。比如，发育性颈椎管狭窄症作了前路手术，或颈椎后缘巨大骨赘却作了后路手术，均疗效不佳。因此，颈椎前后路手术的选择正确与否，直接影响疗效，必须认真对待。应以解除脊髓压迫为目的，直接或间接的方法均可。坚持科学合理的分析而选择入路，不提倡以个人的手术习惯选择入路。喉返神经或喉上神经损伤：由于右侧喉返神经位臵较高（以甲状腺下动脉为标志），且在下颈椎区行走于气管食管桥中，所以从颈右侧入路比左侧更易损伤喉返神经。Apfelbaum等（2000）、Morpeth等（2000）报告喉上神经、喉返神经损伤的发生率分别为0.33〜3.00%和5.00%，本组发生率为0.22%。术后出现一过性声音嘶哑、吞咽受限或饮水呛咳，不需特殊治疗,1~3个月可恢复正常。术中不必显露该神经，应注意将喉上神经连同甲状腺上动静脉一起向上或向下牵开，避免长时间强行牵拉气管食管，可以减少喉上神经或喉返神经损伤的发生。交感神经损伤：椎动脉下段有交感神经丛包绕，颈长肌上也分布有交感神经干。手术操作粗暴、不当牵拉、盲目钳夹或切断，将可能造成交感神经损伤，导致Horner综合征的发生。因此，术中谨慎、仔细操作是必要的。椎动脉损伤：术中操作盲目，过于偏向外侧，可能招致椎动脉损伤，它是一种灾难性损伤，出血凶险，难以控制，导致生命危险。此时应沉着镇静，小心谨慎，果断处理。首先采取压迫，随之清楚地解剖暴露该椎动脉，采用无损伤线予以修补。如果将椎动脉单侧结扎，则后果难以预料。喉头水肿、气管痉挛：由于术中牵拉气管，可于术后发生喉头水肿、气管痉挛，尤其见于术前准备不够者，推拉颈前组织不充分，为了获得满意术野，术中强力牵拉气管、喉头而受损。且多发生于迷走神经兴奋性增高的后夜期间，加之涌痰卡塞，瞬间堵塞气道，发生呼吸骤停而猝死。为了预防这一严重并发症，应充分作好术前准备，术后密切观察。应常规在患者床前备气管切开包，以备不时之需，一旦发生，立即作气管切开，挽救患者生命。术后颈部血肿：术后48小时内出现颈部肿胀、呼吸困难。于床边行紧急切口开放减压血肿清除，立即进手术室行手术探查、清创缝合。注意，有人报道在切口减压时患者出现呼吸骤停，必须紧急气管切开或气管插管。切口清创时，可见有小血管活动性出血或骨创面渗血（见于高血压患者）。颈髓反应性水肿：多见于颈椎后路术后。颈椎管狭窄越严重，减压后颈髓反应性水肿越明显，出现颈髓损害症状反跳性加重。可应用脱水剂治疗。脑脊液漏：当粘连严重、分离或切除后纵韧带时可能出现硬膜小破损，或后路术中损伤硬膜，或切开硬膜再缝合，均可导致脑脊液漏。有时也可能发生不明原因的脑脊液漏。一旦发生，可在项后臵砂袋，或前路切口局部适度加压，压迫数日后脑脊液漏停止。必要时手术探查，修补硬膜。食管气管损伤：由于术中放臵颈部拉钩不当，或拉钩锐尖，可压迫或刺伤食管气管，发生食管气管瘘。有时，螺钉脱落移位时也可刺伤食管导致食管瘘。主要表现为发热、颈痛、咽痛、吞咽困难、引流管内引出食物、颈部伤口周围局限性硬结，吞食美蓝从伤口渗出而确诊。一旦发生，应立即胃肠减压、鼻饲、冲洗修补伤口，必要时需行胃造瘘，全身抗感染，才能使得食管气管瘘口闭合。切口感染：病人体质差，或手术中无菌操作不严格，可发生术后切口感染。此时应切开引流，或臵管持续冲洗，并应用有效抗生素。如处理及时得当，无内植物失败和骨髓炎发生。6.12.骨块脱出：由于植骨块嵌插不牢，外固定不可靠，手术后护理不当，均可发生植骨块松动或脱出。若明显脱出，则需尽快手术。采用榫状植骨或钢板内固定，可预防此并发症的发生。6.13.钢板内固定松动或断裂：手术中放置钢板不正，螺钉位置或方向不准，均不能达到内固定的标准要求。预防方法为：①清晰暴露术野；②准确定位:可借助于C型臂X光机确定钢板、螺钉的位置；③按照标准程序操作。骨不愈合伴假关节形成：陈雄生等(2003)报道，17例术后出现植骨不愈合伴假关节(因原有椎间关节已切除，植骨不愈合形成的异常活动区域不包含正常的关节结构，故称为假关节)形成，占随访病例的0.92%(7/1848)。临床表现为颈痛及原有的神经功能障碍不同程度的再现。考虑与植骨不愈合导致重建的椎间高度丢失及椎间异常的过度活动有关。未采用内植物者中13例出现假关(4.2%,13/313)。3例植骨块吸收，10例植骨界面硬化、假关节形成者，无植骨块吸收现象。采用内植物者中4例形成假关节(0.26%,4/1535)。3例为BAK术后植入物周围骨质硬化，另1例为椎体次全切除髂骨植骨带锁钢板内固定术后植骨块下端界面硬化假关节形成导致钢板断裂。所有患者经再次手术植骨愈合后症状均明显改善。手术相邻节段退变：手术后可导致相临椎节继发性退变，严重者需要2次手术。再次手术去除脊髓压迫后，病情恢复，效果良好。应用人工椎间盘假体置换术可能会减少相临椎节继发性退变，但其长期效果尚待观察。椎间高度丢失：前路椎体间植骨术后，均有不同程度的椎间高度丢失，3个椎间隙手术者尤甚,颈椎生理前曲变直，甚或后凸需行2次手术。1例外院转来患者行C4-7颈前路植骨融合术29年后，因手术节段椎间高度丢失、颈椎严重后凸压迫脊髓而四肢无力、行走困难，行后路椎板全切除术后恢复满意。分析环锯法术后颈椎前柱高度丢失的原因，可能与去除了椎体终板有关，椎体与植骨块相互应力可导致植骨块对椎体松质骨的压缩与切割，造成高度丢失。贾连顺指出，术后已获坚固骨性融合者都有程度不同下陷，即高度丢失。尤其患者进入老年期之后由于骨疏松或移植骨部分吸收等因素所致。因此，应保证移植骨块的二面或三面皮质骨，可起到一定的支撑作用。由此说明，颈椎前路手术中保留椎体终板是十分必要的，若能加用钢板内固定，则可能避免在骨性融合时期前柱高度的丢失。近年来，已经注意到保留椎体终板、植入方盒、薄型Cage，保持正常的颈椎生理曲度，防止术后病变节段的椎间高度丢失。再关门：由于后路“椎板成形术(后开门)”手术中悬吊不当，手术后可发生再关门。防止方法是将悬吊线尽可能缝合到椎旁肌的外缘，或牢固缝合到小关节囊上，一定收紧缝线，避免缝线的扭曲或松空。可在开门侧植骨固定。“改良中野术式”可有效防止“再关门”。肢体静脉栓塞：无论什么手术，凡是卧床的老年患者均有可能发生肢体静脉栓塞，尤其是下肢静脉栓塞，甚至可能造成致命危险。其原因在于患者本身老年体弱、血管弹性差、长期卧床、术后锻炼不及时或不够、围手术期未能正确应用抗血凝药物等。对于此并发症，千万不能麻痹大意。因此，围手术期要密切观察肢体血流情况，手术前后作肢体血流图，了解肢体血管通血情况，正规应用低分子肝素钠，防止肢体静脉栓塞。本组中未发生此并发症。硬膜外血肿：见于颈椎后路手术，患者凝血机能不良、手术中止血不彻底或术后引流不畅所致。主要是伤口内渗血，形成血肿而压迫脊髓。预防方法：术前纠正患者凝血机能，术中彻底止血，术后保证引流管的通畅。一旦发生，应立即清除血肿，严密止血，更换更粗大的引流管。术后严密观察。对于凝血机能不良者，应积极采取内科治疗。术后颈部轴性疼痛：颈部轴性疼痛是指颈椎中轴及其周围软组织的疼痛，系由于与颈椎相关的韧带和肌肉紧张所致。有人报道，该并发症的发生率为11.69%,多发生于术中采用Caspar撑开器者，主要表现为颈后部正中或两侧棘突旁疼痛，严重者影响日常生活，采用消炎镇痛药对症治疗，多数在3~6个月后缓解。术后肩部疼痛：多发生于颈椎后路术后，可能与术中扩大椎管时对神经根骚扰或刺激有关。可采用保护神经药物、脱水剂、消炎镇痛药治疗，多数逐渐缓解。心、脑血管意外：老年病人，体弱多病，手术的危险性增加。尤其是原有高血压、糖尿病者，其危险性更高。可能发生冠心病、脑梗塞急性发作。一定要小心谨慎，充分作好术前准备，术中术后密切观察，合理用药，注重预防。一旦发生，及时救治。综上所述，颈椎手术可发生多种并发症，与术前准备、手术操作、固定方法、病人本身状况等方面有关。因此，应周密术前准备，正确选择术式，认真手术操作，动作轻柔，不可草率、匆忙，尤应避免强力锤击震动。必须植骨牢固，标准实施内固定。总之，坚持颈椎外科手术原则、标准化的诊治，减少或杜绝并发症的发生。术后密切观察，一旦发生，及时诊治。颈后路减压植骨融合术相关并发症颈椎后路手术包括：颈椎后路、颈椎板扩大成形术、全椎板切除。颈椎后路手术同样可能会发生颈脊髓神经根的损伤，但需要重点强调的是颈5神经根麻痹。（一）颈5神经根麻痹的定义定义：脊髓型颈椎病减压术后，在并无脊髓功能受损加重的情况下，出现三角肌或肱二头肌的肌力下降，伴或不伴肩部疼痛、麻木等感觉功能障碍。（二）颈5神经根麻痹的发病机理目前多数学者认为颈5神经根麻痹与椎管减压后脊髓位移引起神经根牵拉（栓系效应）有关。颈5神经根具有以下特点：1.C4,5小关节比其他小关节更突向前方；2.C5比其他节段的神经根短，活动余地小；3.C5节段常常位于减压范围的中点，研究表明，C5向后漂移的的移位程度最大，平均达4.5mm，对颈5神经根的牵拉也最重。Satomi等认为此并发症的发生可能与术中直接损伤神经根有关oChiba等发现颈神经根麻痹患者术后出现T2高信号的比例远高于未发生此并发症的患者，推测脊髓的再灌注损伤可能是颈神经根麻痹的重要原因。（三） 颈5神经根麻痹的临床特点和症状颈5神经根麻痹的临床特点：约半数仅存在肌力下降，半数病人同时存在C5支配区肩部皮肤感觉减退或顽固性疼痛；出现时间多在术后1周内，也有术后2〜4周才出现者；可能累及C6、C7、C8,临床当中颈5神经根麻痹比较常见。颈5神经根麻痹的症状：三角肌麻痹或三角肌表面疼痛。三角肌由单一的颈5神经根支配，当该神经损害时容易出现症状。（四） 颈5神经根麻痹的防治与预后为了预防颈5神经根麻痹的发生，应注意以下几点：1•前路手术中，植骨块应大小合适，固定牢靠，椎体开窗宽度应控制在15mm左右；2•后路单开门时注意避免器械损伤神经根（最好用磨钻，避免用椎板咬骨钳），减压时立即快速静滴甘露醇及甲基强的松龙；3.为避免术后神经根后移牵拉过大，开门应靠近椎板侧，椎板掀开角度应小于60°；4.对椎间孔明显狭窄的患者，术中酌情行椎间孔切开术。在治疗方面，可采用围手术期使用激素、脱水、神经营养等药物，但发生率也无下降，对于防治该并发症收效似乎不大。在预后方面，大部分报告提示该并发症预后较好。术后颈5神经根麻痹的处理：1.一般情况下，患者在术后1〜3月可自愈；2•如术后患者症状较重，可以用一些影响神经的药物，有助于患者的早日康复。颈后路椎板成形内固定系统植入物特点开门钢板预裁预弯设计椎板架使钢板固定钢板多孔选择便于螺钉固定钢板的设计提供了内在的稳定性撑脚架式设计使钢板在侧块固定时稳定牢固钢板彩色标识钢板规格为8mm—18mm，每递增2mm为一个规格植骨钢板预裁预弯设计钢板中间螺孔椭圆设计允许钢板与植骨块做细微的调节钢板多孔选择便于螺钉固定钢板彩色标识钢板规格为8mm—18mm，每递增2mm为一个规格侧孔钢板（开门或植骨钢板）内/外侧方向的侧块螺孔使螺钉在植入头尾径减小的侧块，尤其在合并椎间孔切开椎间孔切开术时植入更方便钢板彩色标识钢板规格为8mm—18mm，每递增2mm为一个规格铰链钢板小角度钢板用于铰链塌陷或错位广口钢板(OD侧孔钢板和OD标准孔钢板)大椎板架适用于厚椎板钢板彩色标识钢板规格为8mm—18mm，每递增2mm为一个规格螺钉自攻螺钉精确稳定把持钢板彩色标识螺钉的直径2.6和3.0,长度5—11mm，每递增2mm为一个规格工具通用手柄骨试模持板钳1.5X5.5固定深度钻螺钉起子套筒螺钉起子柄咬骨钳在颈椎手术治疗中，有1例颈椎后纵韧带骨化症(OPLL)患者采用后路术式，手术后早期出现四肢不全瘫，现报道如下。1临床资料患者男性，56岁，因双上肢麻木伴行走无力半年，加重1月，于2007年10月2日入院。患者于半年前无明显诱因出现双上肢麻木感，下肢行走无力均以右侧为主，行走时无踩棉花感，在当地医院作MR诊断为颈椎病，对症理疗，效果欠佳，1月前症状加重，需扶拐行走，严重影响生活。专科查体：步入病房，主动体位，颈椎各棘突无明显压痛，压颈试验(-)，臂丛牵拉试验(-)。双侧腹股沟以下皮肤感觉明显减退，左侧下肢皮肤减退较右侧更为明显，右手皮肤感觉较对侧减弱，四肢肌张力增高，右上肢肱二头肌、肱三头肌肌力W+级，双手握持力减退，左侧W+级，右侧W级，左侧骨间肌力V级，右侧W级，双下肢肌力V级；右侧肱二头肌反射(++)，左侧(+),双膝腱反射(+++)，双跟腱反射(++);腹壁反射消失，提睾反射消失，肛周反射消失肛周感觉存在；右侧霍夫曼征(-)，左侧(+)，双侧巴彬斯基征(-)，双侧查多克征(-)，双侧踝阵挛(-)。辅助检查：颈椎六位片：颈椎生理曲度变直，见明显骨质增生，颈5-6、6-7水平前纵韧带、项韧带可见骨化，无明显不稳及椎间孔狭窄。颈椎CT+三维重建：C2-T1后纵韧带高密度骨化增生，突入椎管严重压迫脊髓。颈椎MRI(自带片)：C2-C1椎体后方后纵韧带呈连续型低信号增生，颈脊髓受压。入院诊断：(1)颈椎后纵韧带骨化症(OPLL),(2)脊髓不完全损伤(FrankelD)。经术前准备，入院4天后在全麻下行后路颈3-7单开门椎管成形、侧块钉棒内固定术。术后患者安返病房，麻醉清醒后患者意识清楚，回答切题，查四肢感觉减退，右手部感觉缺如，四肢肌力0级。临床表现为四肢不全瘫，症状明显较术前加重。考虑存在血肿压迫，或脊髓再灌注损伤的可能。迅速开展甲泼尼龙大剂量冲击治疗，根据患者体重，首先在前15分钟给予2g甲泼尼龙，随后隔45分钟后按照每小时5.4mg/kg给予维持剂量，同时严密观察病情变化，给予抑酸药防止出现应激性溃疡。术后8小时行急诊颈椎MR,结果见脊髓减压效果良好，无血肿压迫，内固定位置良好。考虑脊髓缺血再灌注损伤可能性大。患者自术后3小时开始表现神经功能恢复，右手感觉恢复，术后8小时双侧斜方肌、提肩胛肌力恢复至W-V级，在激素冲击治疗后继续GM1神经营养，维生素C抗自由基等后续治疗。术后第一天，神经功能继续恢复，四肢麻木感逐渐减轻，左下肢股四头肌、胫前肌、趾屈伸、腘绳肌肌力恢复至皿-W级，左肱二头肌、屈腕、伸腕肌恢复至皿级，肱三头肌W+级，右侧肌力恢复较左侧稍差，四肢生理反射存在，病理反射未引出。经过冲击治疗,患者神经功能已有明显改善,甲泼尼龙继续维持24小时,观察并预防可能出现的消化道溃疡、低钾及血糖过度升高等并发症,及时予以处理。术后第二天,开始高压氧治疗(治疗5天因中耳炎停止),神经功能进一步得到恢复,左股四头肌、腘绳肌、胫前肌已恢复接近正常,能伸直抬腿并抵抗阻力，右侧稍差，大便已自解。继续神经营养、维生素C抗自由基，及川芎嗪改善微循环等治疗。术后1周，下肢肌力恢复至正常，右上肢肌力恢复较左侧稍好，右三角肌0级，右肱二头肌W级，右肱三头肌W+级，病人在家人搀扶下病人可下地行走，并逐渐独立行走。术后1月，患者下肢肌力正常，正常行走，上肢肌力恢复不完全，三角肌0级，肱二头肌V级，肱三头肌V级，双侧腕、指伸屈肌W+级，四肢及躯干皮肤感觉存在。术后3月，上肢肌力恢复不完全，三角肌0级，肱二头肌V级，肱三头肌V级，双侧腕、指伸屈肌V级，四肢及躯干皮肤感觉存在。2讨论颈椎后纵韧带骨化症(OPLL)临床并不少见，常引起颈椎管狭窄，导致颈脊髓损害，有较高的致残率。手术干预日益增多，手术方式可有前路、后路或前后联合入路。对于此患者,病灶侵犯不仅广泛且部位较高,前路手术存在困难,后路单开门是良好的选择。既往对于后路椎板切除及成形患者的长期随访中发现后期往往出现后凸畸形,引起颈部严重疼痛及脊髓减压效果丢失,因此采用后路侧块螺钉固定系统维持颈椎曲度,预防后期出现的畸形是一种良好的选择。患者术后即出现不全瘫,首先考虑是否存在血肿压迫,或脊髓再灌注损伤的可能,或置钉位置不当对脊髓的损伤。术后8小时急诊行颈椎MR,见脊髓减压效果良好，无血肿压迫，内固定位置良好。故考虑原因可能有以下两个方面。2.1手术对脊髓的刺激、骚扰。麻醉状态下的插管，颈椎过伸；麻醉成功后及术毕的翻身(要求一体化)；使用mayfield头架，颈椎屈曲；术中左侧开窗，出血，放置明胶海绵，以及术中手术器械的操作使用等都会对脊髓造成刺激。术后颈椎MR,颈2-3水平见脊髓高信号，右侧较左侧重。手术操作在左侧，MR高信号偏右，说明和手术直接刺激关系小。2.2考虑脊髓减压后再灌注损伤是术后不全瘫的主要原因。脊髓缺血再灌注损伤(spinalcordischemiareperfusioninjury,IPR)是指在某种损伤因子作用下经过一定时间缺血的脊髓神经,得到血液再灌注后出现明显的功能障碍,甚至出现不可逆性脊髓神经元迟发性死亡的现象。而引发这些病理改变的原因目前不十分清楚。严重颈椎管狭窄在单(双)开门或全椎板减压后，脊髓的长期压迫突然解除，以及脊髓再灌注损伤，易导致脊髓神经根反跳性水肿，而且会向上蔓延，致术后症状加重。患者术后一经发现即开始应用大剂量激素冲击治疗，持续48小时。据1990年美国第二次全国急性脊髓损伤研究(NASCIS-2)证实，用超大剂量甲泼尼龙(MP)早期冲击治疗急性脊髓损伤有显著效果［1］。甲泼尼龙(MP)具有抑制脂质过氧化反应的作用，早期大剂量(MP)治疗急性脊髓损伤(ASCI)，可阻止或减少脊髓继发损伤，保留脊髓残存功能，提高患者生存质量。患者术后早期即行高压氧治疗(术后4天内)，高压氧可明显提高血液和组织液氧含量，改善局部缺血低氧状态，恢复细胞功能［2］，能够有效地减轻术后脊髓再灌注损伤及脊髓反跳性水肿，有助于脊髓功能的恢复［3］。神经节苷脂GM1的作用机理是防止Ca2+内流和神经组织水肿，抗自由基和保护细胞膜，以及增强NGF的功能，从而早期终止脊髓继发性病理改变，促进神经再生。研究结果表明,大剂量GM1结合物理治疗，对脊髓损伤患者运动功能的恢复效果显著［4］。川芎嗪对脊髓缺血/再灌注损伤有显著的保护和治疗作用，可能与其抑制血小板激活、聚集，扩张小动脉，改善微循环，清除自由基，减少脂质氧化，抑制钙超载，降低缺血组织中NO、强啡肽A1-13等活性物质的含量，下调促凋亡基因c-fos的表达，增强热休克蛋白70(HSP70)和抗凋亡基因bcl-2的表达等有关⑸。颈椎病手术焦点问题及争论第二军医大学上海长征医院骨科袁文王新伟半个多世纪以来，颈椎病手术治疗在适用范围、手术技术、手术方式及围手术期处理等方面都取得了长足发展。但由于我国尚未建立对脊柱外科医师的资质考核制度，因而目前从事颈椎手术的人员参差不齐。越来越多基层医院的医生，有机会和空间去开展此项手术。由于对颈椎病认识不足、手术经验欠缺、围手术期处理不当，以及开展此项技术的配套条件如麻醉、护理力量欠缺等，因处理不当造成的颈椎手术后并发症及各种纠纷时有发生。加之，目前颈椎外科方面的诸多复杂问题及对新技术的认识等问题亦急待探讨。因此，有必要再次强调颈椎病手术治疗的原则和方法。一、有关手术病例选择问题颈椎病的手术适应证已然明确，但并非所有有手术适应证的患者都能获得满意的疗效。除手术因素之外，患者病程长短、合并症、年龄等许多情况都与神经功能恢复密切相关。无论患者或医生，都不应对手术疗效有不切实际的过高期望。颈椎病手术治疗效果不佳的情况包括：1．出现脊髓病手改变者：脊髓病手是脊髓型颈椎病后期的特征性手功能障碍，表现为尺侧手指屈伸受限、手内在肌萎缩、乏力等。出现脊髓病手症状者表明脊髓前角细胞及传导纤维已出现了较严重的、不可逆的损害。这类患者，即使影像学上有明确压迫，且与临床症状对应，其减压后神经功能的恢复也不如其他患者。因而病程发展至此阶段的患者，不主张手术治疗。2．广泛脊髓变性者：脊髓变性是脊髓白质和灰质长期受压或严重病损时的一种反应性改变，早期表现为可逆性的水肿或脱髓鞘改变，而后期则表现为不可逆的脊髓软化、空洞或变性坏死，在MRI上表现为脊髓信号的不规则升高。尽管脊髓信号改变与病情严重程度尚有争议，但变性改变时间较长、以白质病变为主者，术后恢复可能性小；而在病变早期、病理改变局限于灰质内时，则可能有部分改善。我们临床也观察到术前脊髓已有广泛变性者，术后症状改善较差；术后脊髓信号改变范围扩大者，症状常进一步加重。合并后纵韧带骨化：后纵韧带骨化症(OPLL)是以后纵韧带骨化引起脊髓受压而导致临床症状的一种独立性疾患，但颈椎病常合并后纵韧带骨化(症)。由于骨化物占据椎管空间、韧带与硬膜囊粘连等情况，术中对脊髓往往干扰较大，严重者还可能造成脊髓损伤。另外，由于后纵韧带骨化患者往往病程长、症状隐匿、致压时间长，也会导致手术效果不理想。合并后纵韧带骨化的前路手术改善率约为75％，后路手术效果低于前路；而单纯颈椎病的前路手术改善率可达到84％以上。如术前未能发现或充分认识后纵韧带骨化，只按照颈椎病去计划手术，术中将无法摘除或只能部份去除骨化物，手术疗效必然下降。神经内科疾患或合并神经内科疾患者：多种神经内科系统疾患易与颈椎病混淆或两者同时存在。亚急性联合变性以运动神经元损害为主，其运动障碍与脊髓型颈椎病表现相似，但感觉障碍极少见。多发性硬化可出现锥体束症状及感觉障碍，但发病年龄低，常伴有精神症状。格林巴利综合症是自身免疫性疾病，80％以上患者以双下肢无力起病，也常被误诊为脊髓型颈椎病。对这类神经内科疾患错误地施行手术，不但起不到治疗效果，甚至可能会加重病情；当颈椎病合并有此类神经内科疾患时，手术要慎之又慎，医生和患者对手术结果都要有充分认识，切不可过高估计手术效果。高龄患者：高龄颈椎病患者越来越多，其特点是病程长，初发症状往往较重。常表现为多节段病变或合并椎管狭窄、后纵韧带骨化等。其术后神经功能的改善率要低于年轻人。同时老年人常合并糖尿病、心脏病、高血压及呼吸系统疾患，手术风险也明显增大，术后并发症较多，故而更应严格手术适应证，并加强围手术期管理。二、减压问题颈椎病手术治疗的核心是彻底减压，但目前对减压的认识还存在一些误区。何谓彻底减压？颈椎病的致压因素包括突出的椎间盘、增生的骨赘、肥厚或骨化的后纵韧带及黄韧带等。足够的减压宽度和深度才能保证这些致压因素的彻底去除。前路减压范围以颈长肌为界宽度应达到16〜18mm，两侧应去除钩突关节周围的骨赘、侧方突出的椎间盘，并切除钩突关节达双侧椎弓根内缘。深度则以去除后纵韧带为宜，探查并去除藏匿于后纵韧带后方的游离髓核组织。减压槽的上下边缘易残留骨赘及游离髓核组织，应行潜式扩大减压，并将减压区边缘修整成斜坡状，以免造成术后二次致压。不要盲目扩大减压范围：减压既要尽量去除所有致压因素，又应控制适当的减压范围。并非所有骨赘和退变椎间盘都产生临床症状。减压范围不应单纯依靠影像学而定，而应以临床表现为准，即去除引起临床症状的致压因素。有些C2、C3部位的后纵韧带骨化，由于上颈段脊髓缓冲间隙较大，并未引起临床症状；而上颈段减压后重建多需以牺牲颈部旋转功能为代价，因此是否减压，值得考虑。对于MRI上无明显压迫，仅有椎间盘退变的病例，“超前”施行减压，显然更不合适。另外，颈椎退变是一个“稳定－不稳－再稳定”的循环过程。有些个体的病理改变可以长期停滞甚至终止在某一发展阶段，即使已出现轻微临床症状都有可能自行缓解并长时间稳定。对尚未出现明显病变的节段实施手术，不但使患者丧失了一次自愈的机会，还要面对手术并发症的潜在风险。3．选择恰当减压方法：实现彻底减压有多种方法，直接去除致压物是最有效的减压。对于致压因素广泛或压迫严重而无法直接减压者，可行间接减压；如后纵韧带骨化与脊髓粘连严重，可将骨化的后纵韧带游离，使其向前飘浮，达到部分减压目的。通过撑开椎间隙来扩大椎间孔容积以及恢复颈椎的生理曲度来恢复椎管容积，也是一种间接减压。选择合理的减压方法还基于对颈椎病病理变化的正确认识。颈椎病的致压因素多位于椎管前方，因而大多可以通过前路手术解决。后路手术适用于4个以上节段病变，合并严重的椎管狭窄，或后路有明确压迫如黄韧带骨化等情况。如同时有椎间盘突出和黄韧带褶皱的病变，前路手术恢复椎间正常高度和颈椎生理曲度后，黄韧带皱褶造成的后路压迫往往也可解除，这种情况则不一定行前后路联合手术。对前后联合手术的滥用，多因其对适应证缺乏认识、盲目扩大手术减压范围、单纯认为“越稳定越好”造成。4．尽量保留椎体正常结构：彻底去除致压物的同时，还应尽可能保留椎体本身结构。由于颈椎病的致压因素多位于椎间隙部位，因而提倡椎间隙减压。即便是椎体次全切除，也应在彻底减压的基础上，尽量保留椎体本身结构。近年来针对于连续两节段颈椎病患者，我们设计了保留椎体后壁的椎体次全切除扩大减压术，在保证传统椎体次全切除减压效果的基础上，部分保留椎体后壁结构，以增加颈椎稳定性和植骨融合率。多处退变时，不应一味照搬“哪里有压迫，就在哪里进行减压”的原则，盲目做长节段或前后联合的减压；而应结合患者年龄、全身情况综合考虑。三、融合问题颈椎人工椎间盘假体在临床上已初步应用，但其远期疗效还有待于观察。植骨融合仍是颈椎病手术的首选方法。尽管新技术不断涌现，颈椎手术后植骨不融合、塌陷、甚至由此引起的假关节形成等问题仍然存在。因而有必要重申植骨融合的原则。1．重视植骨融合：在目前各种内固定技术充斥的情况下，强调重视植骨融合有着重要意义。内固定位臵理想，但植骨不融合的病例在临床上屡见不鲜。这常常是盲目依赖内固定，一味追求内固定“漂亮”，忽视手术基本目标的结果。例如椎体减压槽宽度在16mm以上，而使用10mm直径的钛网，植骨量有限、钛网与骨槽侧壁无接触，容易发生植骨不融合。钛网与椎体终板角度不一致，钛网－终板间隙过大，都容易导致植骨不融合甚至内固定失效。2．合理设计融合范围：融合节段越长，植骨融合率越低。多节段颈椎病行前路多节段椎体次全切除，其植骨不融合的可能性增大。设计手术方案时尽可能采取分节段减压，采用一个椎体次全切除+1或2个椎间隙减压，较之多个椎体次全切除，可以降低植骨不融合的发生，提高术后稳定性。钢板固定超越正常范围，有时会引起相邻正常间隙的自发融合，应予避免。3．合理选择植骨块：由于目前所使用的钢板设计多为坚强固定，一旦固定，则植骨块与终板之间的间隙无法自动消除；而椎体终板本身有一倾斜角，因而要求前路植骨块应呈前高后低的楔形而非长方形，以符合减压槽形状及颈椎生理曲度。钛网与椎体之间的空隙应以碎骨块填充，碎骨应尽量去除软组织、修剪为米粒大小。尽管目前临床上有异体骨、脱钙基质骨以及BMP等多种植骨材料可供选择，但自体骨仍为首选。使用异体骨或生物材料的目的是避免取骨或补充自体骨的不足；将局部采集的自体骨弃之不用，而以人工骨填充钛网或Cage的做法是错误的，也是荒唐的。此外，还应避免过度修剪植骨块，修剪过度会导致皮质骨大量丢失，植骨量减少，植骨块强度不足。4．合理辅助术后制动：术后外固定制动时间应视患者的具体情况和手术情况而定。高龄、骨质疏松等因素影响植骨融合，应适当延长术后外固定时间。过分依赖内固定、盲目早期自由活动会使植骨面承受过度压力、剪力导致植骨不融合。但对于内固定强度充分的青壮年患者，如使用Cage+钢板固定的患者后，术后大多无必要再辅以颈围固定；过长时间的制动保护会导致颈部肌肉萎缩，造成康复期延长，甚至出现不必要的颈部疼痛。四、 重建椎间隙高度及颈椎曲度恢复颈椎椎间隙高度及生理曲度的手术原则并未引起所有医生的足够重视。椎间隙高度及生理曲度的恢复有利于椎间孔和椎管容积的扩大，达到间接减压目的；还有利于恢复颈椎正常生物力学性能、提高术后远期疗效。使用Caspar撑开器可有效恢复椎间隙高度及颈椎生理曲度，既往依靠徒手牵引来恢复椎间高度及生理曲度的方法作用有限。但Caspar撑开器使用不当常导致椎间隙前部撑开、后部压缩，故应配合使用椎体后缘撑开器，同时撑开椎体后缘。另外，撑开器使用不当也可能造成椎节过度撑开，出现颈部轴性痛，甚至可能导致术后C5神经根麻痹，椎体后部结构的过度牵张还会造成稳定性下降。五、 内固定问题颈椎内固定技术最初主要用于颈椎外伤的治疗，近年来将其用于颈椎病患者。通过使用内固定，植骨块脱落、塌陷等并发症从以往的7~8%下降至2~3%。其还可提高术后颈椎即刻稳定性，有助于恢复并维持颈椎的生理曲度及椎间高度。但同时，使用植入物也可能带来一定的并发症，而其中相当一部分是由于使用不当所造成的。1．严禁盲目及过度使用内固定：盲目及过度使用植入物问题，已引起了广泛的重视和批评。目前常强调内固定技巧，讲究如何精确植入内固定。造成了部分医生忽视减压、植骨技术的心态。植骨块的大小、数量、质量是植骨融合的关键，不注重植骨技术而一味依赖内固定，只能带来负面的效果。对内固定原则掌握不足、盲目强调坚强固定、过分依赖内固定的心态促成了内固定的滥用。颈前路Cage已基本能满足术后即刻稳定性的需要，一般无需辅以钢板固定；纤维环破裂伴有前后纵韧带撕裂者，骨质疏松或有其他全身性疾病者，术后融合时间长、Cage有松动可能或患者无法佩带颈围者，可以考虑辅以钢板固定。后路半椎板切除或全椎板切除范围较小、颈椎稳定性无明显影响者，应慎重选择内固定。颈椎病患者除行前后路联合广泛减压及个别情况外，一侧内固定足以满足融合需要，无需同时使用前后路固定。前路手术已获得牢固骨性融合，再次行后路手术减压也无须再用内固定。2．内固定使用不当：颈前路钢板应预弯，以适应矫正后的颈椎生理曲度。术中透视可避免螺钉拧入椎间隙或穿透椎体终板，关键是应引起术者的足够重视。钢板固定不应跨越正常椎间隙；多处融合中间跨越正常节段时，应该分别使用钢板。跨越正常节段不仅损害正常节段的功能，而且由于正常椎间盘的活动性，会影响融合节段稳定性，易造成内固定断裂。术后植入物的松动、变形、断裂等问题多因使用不合理引起。植入物移位、断裂可能引起脑脊液漏、气管食管瘘等并发症，有神经系统感染和纵隔感染的危险，应予以重视。假关节形成率目前已显著下降，但仍有2~10%的患者由于螺钉的松动、钢板的断裂或本身骨质疏松等因素而出现骨不融合。螺钉拧入植骨块-椎体界面上也是术后假关节形成的原因之一。六、 继发性退变颈前路植骨融合术后相邻节段退变率各家报道不一。Hilibrand报道2.9%的患者因相邻节段退变而出现新的神经症状，而Goffin等的研究则显示术后5年以上约90%的患者会有相邻节段影像学退变征象，但需再手术者仅占约6〜10%。邻近节段退变的确切原因尚不明了，但可能与坚强内固定、固定节段过多等因素有关；在非生理状态下（颈椎生理曲度未恢复）骨融合也容易导致临近节段的退变；邻近节段本来已有退变及不稳等病理改变，术后所受应力增加，退变可能加速。滥用内固定除加重患者负担外，也使邻近节段退变发生率增高。螺钉穿破终板、损伤邻近椎间盘，甚至螺钉直接进入椎间盘，这种机械性破坏可以引起椎间盘的迅速退变。患者常在术后一年甚至半年出现明显的神经症状而再次就诊。过度使用内植物，如不必要的前后路联合，破坏颈部前后肌肉韧带的不平衡，也可加速颈椎退变。盲目扩大减压范围，对影像学有退变但无症状的椎节进行减压，甚至对正常椎间盘减压融合，使得整个颈椎活动的剪力集中在残余的个别间盘上，加速了其退变。手术未能恢复颈椎正常生物力学结构，异常的颈椎生理曲度将导致颈椎生物力学状态的异常，导致颈椎术后退变加速，出现邻近节段的神经症状。七、 疑难复杂病例的处理问题颈椎病减压融合手术目前虽已较成熟，但对于一些严重复杂病例的处理，尚需进一步积累经验。1．复杂畸形合并颈椎病：颈椎多椎体先天性融合、复杂畸形如外伤或炎症导致的严重颈椎后凸畸形等合并颈椎病，处