梅毒的实验室诊断

梅毒的实验室诊断梅毒概略梅毒是由梅毒螺旋体引起的一种慢性、系统性性传播疾病。人体受感染后，螺旋体很快播散到全身，几乎可进犯全身各组织与器官，临床表现多种多样，且时显时隐，病程较长≪中华人民共和国传染病防治法≫规定要管理的性病是艾滋病、淋病和梅毒，应加以重点防治。卫生部≪性病防治管理方法≫那么规定除上述3种病以外，还有生殖器疱疹、锋利湿疣、软下疳、非淋菌性尿道炎〔NGU〕、性病淋巴肉芽肿均为监测性疾病梅毒早期主要进犯皮肤及粘膜，晚期除进犯皮肤、粘膜外，还可进犯心脏血管系统及中枢神经系统等全身各个系统；另一方面，梅毒又可多年无病症而呈埋伏形状梅毒的分期一期梅毒：主要表现为单个、无痛性的硬下疳，通常在感染梅毒螺旋体后3~4周出现二期梅毒：一期梅毒不经治疗，梅毒螺旋体在几周至几个月后会播散至血液中，引起二期梅毒。二期梅毒的临床表现多种多样，常见的有发热、淋巴结病、弥漫性皮疹、生殖道或会阴湿疣等。一、二期梅毒统称为早期梅毒三期或晚期梅毒：普通在最初感染的数年至十数年后发生，可累及任何器官，常见的有梅毒瘤性梅毒、心血管梅毒及神经梅毒隐性梅毒：无病症但梅毒血清学实验呈阳性。分为早期隐性梅毒〔病程一年以内〕和晚期隐性梅毒〔病程一年以上〕梅毒和一些其他性病均与艾滋病亲密相关，从社会学角度来看，凡人群中梅毒发病率高，意味着人群中性乱景象严重，提供了艾滋病流行的条件；从医学角度来说，患有梅毒的人，因有部分溃疡，可明显添加带有CD4受体信息的目的细胞，故对HIV感染的易感性添加2-10倍。同样，HIV感染者伴有梅毒，其生殖道排出的HIV的量要比仅有HIV感染者排出的量大得多梅毒和HIV合并感染的比例很高。就梅毒治疗而言，对HIV阳性患者需求更多地进展监测和跟踪，由于其治疗失败的能够性比较大神经梅毒在HIV感染者中出现的比例也明显添加在HIV感染者中，梅毒血清学反响有时会出现难于解释的景象，因此对于临床疑心梅毒感染而血清学实验又表现为阴性者，建议思索HIV检查梅毒与HIV感染梅毒的治疗非口服途径的青霉素可用于各期梅毒的治疗早期梅毒的治疗首选240万单位苄星青霉素G单次肌肉注射。对青霉素过敏者，替代治疗方案有强力霉素〔口服，100mg一次，每日2次，继续2周〕或四环素〔口服，500mg一次，每日4次，继续2周〕早期隐性梅毒的治疗方案与早期梅毒一样。晚期隐性梅毒的首选治疗方案为每周一次肌肉注射240万单位苄星青霉素G，继续3周；对青霉素过敏者，替代治疗方案有强力霉素〔口服，100mg一次，每日2次，继续4周〕或四环素〔口服，500mg一次，每日4次，继续4周〕合并HIV感染者的治疗方案同晚期隐性梅毒梅毒瘤性梅毒和心血管梅毒的治疗方案与晚期隐性梅毒一样。神经梅毒的治疗只能采用青霉素，详细方案为静脉注射水溶性青霉素G〔每4小时300万~400万单位，继续10~14天〕或肌肉注射普鲁卡因青霉素G〔240万单位一天，继续10~14天〕同时口服丙磺舒〔500mg一次，每日4次，继续10~14天〕孕妇的治疗只能采用青霉素，青霉素过敏者需经脱敏后再进展治疗暗视野显微镜检查法：主要的梅毒病原学诊断方法。是最特异的一期梅毒检测方法。取材部位以硬下疳为主，亦可从宫颈、阴道、淋巴结等处取材。阳性可确诊，阴性不能排除梅毒〔须在3周内不同的3天采样检测，才干得出阴性结果〕。暗视野显微镜法诊断的准确性受操作者的阅历、病灶中活螺旋体的数量及口腔、肛门破损处存在的非致病性螺旋体等要素影响镀银染色法：与暗视野检查法的临床意义根本一样。利用梅毒螺旋体具有亲银性，可被银溶液染成棕黑色，再经过普通高倍显微镜进展察看直接免疫荧光法〔DFA)：是目前国外采用较多的方法，其特异性及敏感性均优于暗视野检查法。将特异性的抗梅毒螺旋体单克隆抗体用荧光素标志，如标本中存在梅毒螺旋体，那么经过抗原抗体特异性结合，在荧光显微镜下可见到发苹果绿色的梅毒螺旋体。此法可区分梅毒螺旋体和其他非致病性或条件致病性螺旋体梅毒的病原学检测〔一〕暗视野显微镜法直接镜检图像〔×1000〕间接免疫荧光法镜检图像〔×1000〕聚合酶链反响〔PCR〕：PCR能对生殖器溃疡进展早期的鉴别诊断，区分梅毒、生殖器疱疹和软下疳。它又可分为PCR和RT-PCR。PCR的设计主要针对编码梅毒螺旋特异性抗原和TpN47的DNA开放编码区，常见的引物有K03A、K04、47-1、47-2、47-3、47-4等。由于在PCR中会偶尔出现非特异的PCR产物而干扰结果，这就必需用特异性的DNA探针进展DNA-DNA杂交来提高PCR的特异性及敏感性。此外，由于TpN47的保守性，雅司螺旋体可产生类似的PCR产物，所以这种设计的PCR不能区分梅毒和雅司；但可以区分梅毒螺旋体和引博氏疏螺旋体，这就可以处理梅毒与莱姆病之间血清诊断中的免疫交叉问题。另一种是RT-PCR，常见的设计是针对梅毒螺旋体的16srRNA366bp片段，这种方法污染少，特异性敏感性高，但价钱稍高。PCR在梅毒继续感染中的诊断价值目前尚无一致意见，实际上PCR可查出死亡的TP，所以治疗后PCR阳性并不意味着治疗失败，但死亡的TP从机体内去除较快〔15～30天〕，而存活的TP从机体内去除至少需120天，所以治疗数周后PCR阳性意味着继续感染的能够。此外，也有将PCR用于产前诊断和神经梅毒诊断的报道梅毒的病原学检测〔二〕人类对梅毒无先天免疫性，尚无疫苗接种进展人工免疫，仅能在受感染后产生感染性免疫。已完全治愈的早期梅毒患者仍可以再感染感染梅毒后，首先产生IgM型抗梅毒螺旋体抗体，感染2周后即可测出，早期梅毒抗梅治疗3～9个月后或晚期梅毒治疗2年后，大部分病人IgM可转阴性，再感染时又出现阳性，故IgM型抗体的存在是活动性梅毒的表现感染梅毒4周左右产生IgG型抗梅毒螺旋体抗体，即使经足量抗梅治疗，梅毒螺旋体抗原消逝后很长时间，IgG抗体仍可经过记忆细胞的作用继续产生，甚至终生在血清中可测出梅毒的免疫性〔一〕梅毒的免疫性〔二〕另一种具有抗体性质的物质叫反响素〔reagin〕，是梅毒螺旋体破坏人体组织过程中释放出的一种抗原性心磷脂刺激机体所产生的抗体。反响素普通在感染后5～7周〔或下疳出现后2～3周〕产生。经正规治疗后可逐渐消逝胎儿在宫内感染梅毒螺旋体后，胚胎晚期〔6～9个月〕已能合成IgM型抗体，出生后第3个月开场构成IgG型抗体；IgM抗体不能经过胎盘，而IgG抗体能经过胎盘，如在患儿血清中检侧出IgM抗梅毒螺旋体抗体是诊断先天性梅毒的有力证据〔但IgM阴性并不能排除先天性梅毒〕非梅毒螺旋体抗原血清实验：是以心磷脂、卵磷脂及胆固醇作为抗原检查血清中的反响素，用于初筛实验及疗效察看。可以分为以下四种实验，原理根本一样1、性病研讨实验室玻片实验〔VDRL)：试剂需现配现用，且要在显微镜下察看结果，故国内实验室很少采用。但VDRL是诊断神经性梅毒最特异的血清学方法2、不加热血清反响素实验〔USR)：试剂无需现配现用，但仍要在显微镜下察看结果，现已很少运用3、快速血浆反响素环状卡片实验(RPR)：在特制的纸片上进展，参与一定量特制的炭粉，可使抗原抗体出现凝集，用肉眼可察看结果4、甲苯胺红不加热实验〔TRUST)：在试剂中以红色的甲苯胺红颗粒替代黑色的炭粉颗粒，使结果更易于察看

非特异性梅毒血清学实验〔一〕VDRL阴性〔×100〕VDRL弱阳性〔×100〕VDRL阳性〔×100〕RPR凝集图像TRUST凝集图像非梅毒螺旋体抗原血清实验的缺陷1、特异性：在多种疾病，如急性病毒性感染、本身免疫性疾病、结缔组织病、肿瘤、静脉吸毒者、老年人以及怀孕妇女中均可出现反响素，所以此类实验有时会出现假阳性反响2、敏感性：感染梅毒后反响素的出现时间晚于特异性梅毒螺旋体抗体，因此非梅毒螺旋体抗原血清实验对一期梅毒的漏检率较高。RPR或TRUST有时出现弱阳性或阴性结果，而临床上又像二期梅毒，此时应将此血清稀释后做定量实验，如出现阳性结果，那么为抗体过量引起的“钩状效应〞，1~2％的二期梅毒病人可出现此景象而发生假阴性反响。此外，晚期梅毒反响素转阴率高，再加上这类实验对隐性梅毒也不太敏感，因此用此类实验进展梅毒筛查时，存在着相当数量的漏检非梅毒螺旋体抗原血清实验的优点1、非梅毒螺旋体抗原血清实验阳性的患者往往是梅毒现症感染者，临床上即可开展治疗2、非梅毒螺旋体抗原血清实验表现为滴度随胜利的治疗而逐渐下降，故可以作为疗效察看的目的3、此类方法价钱低廉非特异性梅毒血清学实验〔二〕测定非梅毒螺旋体抗原血清实验的滴度进展疗效察看1、治疗胜利：早期梅毒患者在治疗后6个月内病症消逝且非梅毒螺旋体抗原血清实验滴度有至少4倍的下降。晚期梅毒或隐性梅毒患者在治疗后12~24个月内非梅毒螺旋体抗原血清实验滴度有至少4倍的下降2、治疗失败：治疗后病症继续或重新出现；治疗后非梅毒螺旋体抗原血清实验滴度反而上升了4倍或以上；非梅毒螺旋体抗原血清实验初始滴度较高〔1:32或以上〕但在六个月内没有到达4倍的下降。抗梅毒治疗失败的病人应思索合并HIV感染及神经梅毒的能够性3、血清固定：经正规治疗后，梅毒患者非梅毒螺旋体抗原血清实验普通都会转为阴性，但有1~3%的病人即使经足量抗梅治疗，非梅毒螺旋体抗原血清实验滴度仍继续呈低滴度阳性，这种景象称为血清固定，其缘由尚不明了。血清固定患者的滴度重又上升那么提示再次感染梅毒非特异性梅毒血清学实验〔三〕梅毒螺旋体抗原血清实验：用梅毒螺旋体作为抗原检测血清中的抗螺旋体IgM和/或IgG抗体，其敏感性和特异性均高于非梅毒螺旋体抗原血清实验，但不能用作疗效察看的目的。常用的有以下五种方法：1、荧光梅毒螺旋体抗体吸收实验〔FTA-ABS)2、梅毒螺旋体血球凝集实验〔TPHA〕3、梅毒螺旋体明胶凝集实验〔TPPA)4、梅毒螺旋体酶联免疫吸附实验〔TP-ELISA〕5、梅毒螺旋体化学发光免疫测定〔TP-CLIA)6、梅毒螺旋体快速诊断实验〔TP-RT〕特异性梅毒血清学实验〔一〕荧光梅毒螺旋体抗体吸收实验〔FTA-ABS)FTA-ABS是一切螺旋体实验中最敏感的方法，特异性也很高，被以为是检测梅毒的“金规范〞。且该实验可分开检测IgM和IgG但是，该方法在技术操作上也是最困难的，实验的操作以及结果的判读都必需加以核实。实验可靠性的关键是规范化的结果判别、高质量的荧光标志抗体以及适当的稀释度。由于实验室操作繁琐以及客观判读经常产生错误结果，因此添加标志荧光标志染料的复染可以减低规范化过程中的错误并添加其可读性及反复性由于该实验需有优质的荧光显微镜和技术熟练的操作人员才干得到准确的结果，故常不被临床实验室作为常规方法开展

特异性梅毒血清学实验〔二〕FTA-ABSIgG抗体阳性〔×400〕FTA-ABSIgM抗体阳性〔×400〕梅毒螺旋体血球凝集实验〔TPHA〕原理：用超声裂解的梅毒螺旋体为抗原，致敏经醛化、鞣化的羊或禽类红细胞，此致敏红细胞与人血清或血浆中的梅毒螺旋体抗体结合，产生肉眼可观察的凝集反响优点：该方法比FTA-ABS易操作且稳定性好，它的敏感性除早期梅毒外与FTA-ABS类似，对大样本进展批量检测时，TPHA也比FTA-ABS易操作缺乏：由于红细胞具有生物活性，能够产生非特异性凝集，且保管时间较短，批间差较大，故实践运用中也存在一些问题特异性梅毒血清学实验〔三〕TPHA凝集图像梅毒螺旋体明胶凝集实验〔TPPA〕原理：TPPA的原理与TPHA根本一样，但它以人工合成的惰性明胶颗粒替代TPHA中的红细胞作为载体，是TPHA的晋级产品优点：1、试剂稳定，批间差小2、结果判读更为明晰明确3、敏感性和特异性较TPHA进一步提高缺乏：较难实现自动化，结果断定客观特异性梅毒血清学实验〔四〕明胶颗粒的制备明胶阿拉伯胶醋酸染料/色素偏磷酸乙醇水Φ3.0µm外表电荷-0.760~-0.830明胶颗粒〔电镜照片〕特异性梅毒血清学实验〔五〕TPPA凝集图像梅毒螺旋体酶联免疫吸附实验〔TP-ELISA〕原理：以梅毒螺旋体抗原包被聚丙乙烯板，再参与待检血清以及酶标志抗原，构成双抗原夹心，同时检测IgG和IgM抗体。少数试剂采用间接法，运用酶标志抗人IgG或IgM，分开检测IgG或IgM优点：1、敏感性和特异性较高2、价钱较低，适宜于对大量样品的筛查3、可实现操作的自动化、客观化缺乏：ELISA试剂盒品牌众多，各家采用的抗原和工艺不同，使敏感性和特异性产生较大的差别，临床实验室在选用ELISA试剂前应仔细进展评价

特异性梅毒血清学实验〔五〕酶联免疫吸附实验检测梅毒螺旋体IgM抗体原理：ELISA间接法或捕获法，以捕获法的敏感性和特异性为佳。由于血液中IgG的量大大高于IgM，为防止交叉反响所引起的假阳性，普通须对样本进展预处置，先去除其中的IgG然后再进展IgM测定。分别去除IgG的常用方法为柱层析法或免疫沉淀法〔沉淀剂为抗人IgG等〕用途：1、先天性梅毒的诊断2、活动性梅毒〔新近感染〕的诊断及疗效察看3、梅毒再感染的诊断结果解释：IgM阳性是先天性梅毒或活动性梅毒的重要证据，但阴性结果并不能排除感染的能够性

特异性梅毒血清学实验〔六〕梅毒螺旋体化学发光免疫测定〔TP-CLIA〕原理：目前以微孔板式的化学发光免疫测定最为常见，其原理与ELISA方法根本一样，只是以化学发光底物取代了发色底物，检测的信号那么由光密度〔A值〕变为光子数优点：较之ELISA方法，其分析敏感性更低，可报告范围更宽缺乏：与ELISA试剂盒的缺乏根本一样特异性梅毒血清学实验〔七〕梅毒螺旋体快速检测实验〔TP-RT〕原理：双抗原夹心免疫层析实验或间接法免疫渗滤实验，多采用胶体金进展标志，同时检测IgG、IgM抗体〔双抗原夹心法〕或单测IgG抗体〔间接法〕优点：1、简便、快速，不需求特殊的仪器2、适宜于单人份操作，可用于较紧急和实验室条件差的场所缺乏：1、临床评价资料不多，敏感性、特异性尚有待进一步调查2、无法实现自动化，结果判别客观3、测定结果受温度和时间的影响较大4、价钱较高特异性梅毒血清学实验〔八〕免疫印迹实验梅毒的免疫印迹实验〔Westernblot〕与作为HIV抗体确认的免疫印迹实验采用一样的原理和技术既可检测IgG抗体，也可检测IgM抗体目前已有商品化的试剂盒供应，但价钱高昂检测特异性的梅毒抗体条带，其分子量分别为15.5、17、45.5和47kd梅毒IgG免疫印迹实验的敏感性和特异性均可到达甚至超越FTA-ABS的程度有文献报道，梅毒IgM免疫印迹实验对先天性梅毒的诊断能够很有意义，其特异性至少到达90%，而敏感性达83%以上，高于FTA-ABS19SIgM73%的程度梅毒螺旋体抗体免疫印迹实验〔IgG〕梅毒血清学检测方法评价结果非梅毒螺旋体抗原血清学检测试剂评价结果试剂名称生产厂家生产批号敏感性特异性RPR上海科华2007062097.2%93.4%TRUST上海荣盛2007050195.4%95.1%TRUST兰州生物所2007020192.2%96.2%TRUST厦门英科新创200806760297.2%93.4%TRUST郑州安图绿科2007050987.1%94.4%TRUST北京万泰MZ007030184.3%92.0%参比试剂：美国BD公司消费的RPR试剂盒〔批号8095883〕梅毒螺旋体抗原血清学检测试剂(ELISA)评价结果试剂名称生产厂家生产批号敏感性特异性ELISA-TP珠海丽珠试剂2008061899.6%99.6%ELISA-TP厦门英科新创200807750699.6%98.3%ELISA-TP北京华大吉比爱2008091299.6%97.1%ELISA-TP北京万泰N2008060699.2%99.6%ELISA-TP北京现代高达20080600398.9%99.6%ELISA-TP北京金豪20080707698.9%98.3%ELISA-TP上海科华2008071497.7%93.8%参比试剂：日本富士公司消费的TPPA试剂盒〔批号VN80807〕+免疫印迹法〔批号D081009A1〕梅毒螺旋体抗原血清学检测试剂(快速法)评价结果试剂名称生产厂家生产批号敏感性特异性快速(胶体金)北京万泰02008080398.1%96.3%快速(胶体金)厦门英科新创02712270295.8%93.8%快速(胶体金)韩国SD02503591.6%99.2%快速(胶体金)杭州艾康20081021687.8%100%参比试剂：日本富士公司消费的TPPA试剂盒〔批号VN80807〕+免疫印迹法〔批号D081009A1〕关于梅毒血清学实验程序的讨论〔一〕先以非梅毒螺旋体抗原血清实验〔RPR、TRUST等〕进展初筛，再以梅毒螺旋体抗原血清实验〔TPPA、TPHA、ELISA等〕进展确认优点：非梅毒螺旋体抗原血清实验价钱低廉，使梅毒检测的本钱可以坚持在低程度缺陷：非梅毒螺旋体抗原血清实验的敏感性较差，导致临床上易出现漏检的情况同时进展梅毒螺旋体抗原血清实验和非梅毒螺旋体抗原血清实验优点：这是从技术上而言的最正确方案缺陷：人力和试剂本钱较高先进展梅毒螺旋体抗原血清实验，阳性时再进展非梅毒螺旋体抗原血清实验关于梅毒血清学实验程序的讨论〔二〕梅毒螺旋体抗原血清实验〔TPPA等〕〔-〕阴性报告〔+〕非梅毒螺旋体抗原血清实验〔RPR等〕〔+〕现症梅毒抗梅治疗，疗效察看〔-〕讯问梅毒既往感染和治疗史〔有〕既往感染〔无〕随访或抗梅治疗梅毒血清学实验结果的临床意义总汇RPRTPPATRUSTTP-ELISA临床意义VDRLTP-RT__排除梅毒〔一期梅毒的早期〕++现症梅毒(梅毒孕妇所生的婴儿除外)+ -生物学假阳性-+早期梅毒经治疗后〔早早期梅毒〕关于梅毒血清学实验程序的讨论〔三〕一些适宜运用梅毒螺旋体抗原血清实验(TPPA等)进展筛查的情况：皮肤、性病门诊输血前检查手术前检查入院检查产前检查检验检疫先天性梅毒的诊断先天性梅毒的诊断要结合临床表现、物理检查、影像检查、血清学检查和直接显微镜检查进展综合判别先天性梅毒的临床病症主要包括鼻音、肝脾肿大、皮损、骨软骨炎等，50%的梅毒患儿出生时无异常表现，多数在3周至6个月时出现上述病症中的一项或几项。能够更晚出现〔2年以后出现〕的其它特征有畸型、耳聋、失明、弱智等由