护理文件书写

护理文件书写

海口市人民医院护理部俸永红内容临床护理文书的作用临床护理文书书写基本原则临床护理文书书写基本要求临床护理文书管理的基本原则临床护理文书书写与管理相关制度如何落实《临床护理文书规范》首次护理记录单的书写要求各种护理记录单记录内容和要求现状迷茫、四面楚歌、现实与梦想差距太大无处着手、单独值班后压力大，若每天来10个患者可能要加班几小时来写记录、填各种表格2-3年期护士都未必完成好熟悉病情、质量标准、书写规范、经验增长、系统的完善—PDA的使用遇见全面的责任心强的带教老师成长快付出了、爱上这份工作，喜欢是最好的老师！一、临床护理文书的作用1、反映患者病情发展和动态变化。2、反映患者住院期间的医疗护理过程。3、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递病人的重要信息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。临床护理文书的作用4、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种病人安全管理的护理行为。5、提供医疗护理行为的法律凭证。2002年国务院颁布的《医疗事故处理条例》及卫生部和国家中医药管理局联合印发的《病历书写基本规范》中，进一步明确了临床护理文书的法律地位。根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的范围。临床护理文书的作用6、体现护理工作核心制度（《护理工作管理规范》）、护理文书管理相关制度和《临床护理技术规范》的具体实施。7、评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量依据，评价护士专业能力的依据。二、临床护理文书书写基本原则1、符合卫计委《病历书写基本规范》及《海南省病历书写规范》的要求2、符合《护理工作管理规范》《临床护理技术规范》二、临床护理文书书写基本原则5、利于保护医患双方合法权益，避免医疗纠纷4、客观、真实、准确、及时、完整重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程6、体现护理行为的科学性、规范性，体现专科特点、专业内涵。7、护理文书书写的时间：护理文书书写应当体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后即刻书写8护理文书书写的场所和方式。各类护理文书书写场所应当随着“流动护理工作站（车）”前移到病房或任何护理工作的场所。护士在哪里工作就在哪里记录，随时做（观察、评估）随时记9护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、连续性排班和责任制全人护理工作模式10、明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责11、健全临床护理文书书写和管理制度12、在建立前瞻性护理文书质量管理的同时，结合JCI规范护理文书质量评价标准，促进护理文书质量持续改进三、临床护理文书书写基本要求1、护理文书的书写应当客观、真实、准确、及时、完整2、护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文3、护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当划双线在错字上（并签名），不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字4、护理文书应当并由相应的护士签全名，并清晰容易辨认。实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。5、护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色6、为确保病人安全而设计的各种安全警示，如药物过敏，防跌倒，防坠床，防烫伤，防自杀等，提供给病人时要在护理记录中注明起始时间7、实施特殊护理技术前，有必要时签署患者知情同意书，如PICC、CVC、约束……8、因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有关人员应在抢救后6小时内及时据实补记实习护理人员、未取得注册护士资格及试用期护理人员书写的护理文书，应当经过本医疗机构注册的护理人员审阅、修改并签名。9.2进修护理人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写护理文书，否则应经过本医疗机构注册的护理人员审阅、修改并签名。

体温绘制6.1记录频次：6.1.1新入院病人：每日评估3次，连续3天，若体温正常改为每日1次；6.1.2发热者：T37.2℃-37.4℃，每日记录2次；T37.5℃-38.4℃每日记录4次；T38.5℃以上每日记录6次，连续3天正常改为1天1次。6.1.3手术病人：手术前一日22：00记录1次；局部麻醉手术后24小时内，记录4次，24小时后若体温正常，每日记录2次并连续3天；非局部麻醉手术后，每日记录4次，连续3天，若体温正常每日记录1次；6.1.4体温不升者，每日记录4次；冬眠病人，危重病人每日记录6次或遵医嘱评估。6.1.5体温记录时间点：1天1次：10:001天2次：10:00、22:001天3次：10:00、18:00、22:001天4次：6:00、10:00、14:00、22:001天6次：2:00、6:00、10:00、14:00、18:00、22:00四、临床护理文书管理的基本原则1、护理部根据三甲医院评审标准和JCI评审标准制定护理文书质量评价标准，危重患者护理记录随时检查，保证记录真实性。2、护理文书质量管理实施分级管理制度。重视护士的书写和表达能力的培养。重视护理文书书写过程质量控制。护理文书的质量控制权限下放组长。高级责任护士、专科护士、护士长要及时审查和修改下级护士书写的护理记录。3、护士应熟悉首次护理记录单、专科护理单等各类护理文书的适用范围4、护理文书是解决医疗事故争议的重要证据，每个护士要重视自己的法律权利，做好住院病历的管理。病历车加锁，注意防止偷窃、抢夺病历资料。至少不能随手放在护士站等公共区域。5、护理文书在解决争议过程中负有举证的责任。护理文书或记录必须按照《医疗机构病历管理规定》的要求严格管理，健全相关资料的保存制度，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。保持其准确性、完整性、真实性，纳入病案资料一并保存。住院病历：患者有权复印其中客观部分的资料，主观部分的资料，在发生争议时，共同封存门诊病历：在医疗机构建成有病历档案的门诊患者，由医疗机构保管，未建有病历档案的，由患者自己保管。6、提供法律凭证的护理资料的复印：可复印体温单、护理记录单、手术专科护理记录单，不可复印首次护理记录单、专科护理单、交班本等。7、医嘱执行单各病区要妥善保管，严格执行“谁执行谁签名”的规定，各种执行单保管时间为一年，按照时间顺序放置，以利于查询。8、各护理单元可根据专科特点，提出修改护理文书书写格式的要求，经过医院护理部护理质量管理委员会和专科护理委员会同意并备案后，方可在临床使用。五、临床护理文书书写与管理相关制度1、护士层级管理制度2、护理查房制度3、护理会诊制度4、医嘱护嘱执行制度5、护理查对制度6、护理交接班制度7、护理不良事件报告制度8、患者告知制度……护理查房制度护理业务查房护理行政查房护理教学查房建立三级护理业务查房制度一级查房二级查房三级查房一级查房查房人：管床的责任护士参加人员：管床的责任护士，学生目的：跟进前期护理工作，观察病情，评估了解病人需要和需求，解答病人的问题查房时机：每班系统自我查房1次，完成日常工作以后或与病情观察结合查房方式与手段：询问，观察，体格检查等二级查房查房人：片区科护长、病房护长，参加人员：组长，管床责任护士，学生查房对象：重点人群目的：有针对性的指导临床工作，解决疑难问题，质量控制查房时机：每天固定时间查房至少一次，特殊情况可增加。A班组长根据本班重点对象，结合当天上班护士的情况查房方式与手段：询问病人，评估病人，掌握患者护理需求、护理干预是否到位、查看病历，了解医嘱执行情况、听责任护士汇报等三级查房查房人：护理部主任或专科护理小组成员参加人员：病房护士长或专科护师，组长，管床责任护士，学生目的：指导、培训护士，解决疑难问题，质量控制，检查核心制度落实情况，了解病人对护士工作和护理质量的满意情况查房时机：每周查房1-2次，根据病人的病情和需要,结合本周工作重点和要解决的突出问题决定查房内容和重点查房方式与手段：询问病人，评估病人，掌握患者护理需求、护理干预是否到位、查看病历，了解医嘱执行情况、听责任护士汇报等检查各种登记本等业务查房记录在入院、出院、病危病重、特殊检查治疗、手术前一天、术后三天的患者必须有护理查房记录护理查房记录由初级责任护士或高级责任护士书写，要体现专科护士或护士长，护理组长的指导意见，并签名六、如何落实《临床护理文书规范》第一阶段培训：全院培训，科室培训全院各病区使用首次护理记录单和护理记录单产科、手术、危重症、血透、急诊专科使用相应的专科护理单骨科、糖尿病专科使用骨科、糖尿病专科护理单体温单、知情同意单、护理会诊单维持不变第二阶段培训：全院培训，科室培训各专科使用相应的专科护理单医嘱、护嘱执行单病房护理交班志实行临床护理文书质量的分级管理和新的评价标准和方法七、首次护理记录单概念：首次护理记录是责任护士对新入院患者进行的首次全面评估和提出护理重点的护理记录。

专科：按照专科选用不同的首次护理记录单。本书中提供了内、外、老年患者统一用“入院评估单”，妇、产、新生儿、儿科使用该专科首次护理记录单内容：包括了个人资料、护理评估、住院告知、护理重点四个部分书写者：初级、高级责任护士。建议初始阶段由高级责任护士完成完成时间：要求在本班内完成。如遇急症手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，可在患者入院8小时内完成七、首次护理记录护理重点的书写1、基础护理：包括口腔护理、头发清洁、皮肤清洁、会阴清洁等内容。基础护理技术见《临床护理技术规范》2、专科护理：产科专科护理、手术专科护理、急救专科护理、危重症专科护理（ICU）、新生儿等。当患者存在专科护理问题时，责任护士在本栏中仅书写相应的专科护理内容的名称，对患者进行的专科护理评估及给予的专科护理措施则详细记录在选用的相应专科护理单上。如患者主诉疼痛时，责任护士需在本栏中填写“疼痛护理”，并将进行的评估结果和拟给予的具体护理措施填写在“疼痛护理单”上。3、患者安全：涉及住院期间患者安全的所有内容，包括约束、跌倒、转运安全等。患者安全护理见《临床护理技术规范》4、其他：包括需重点交接班的内容，需提醒医生给予关注的问题，需提醒家属给予关注的问题等。八、护理记录单概念：护理记录是护士对住院患者在整个住院期间的病情观察、采取的护理措施以及护理效果的真实、客观、实时的记录。内容：病情观察，护理措施以及护理效果。患者病情变化及其处理、护理措施执行情况、医嘱执行情况等。八、护理记录单书写者：责任护士形式：文字式和表格式两种

各种护理记录单记录内容和要求1客观、真实、准确、及时、完整，使用医学术语。2护理单种类：2.1初始评估单2.2护理记录单2.3跌倒/坠床护理评估/记录单2.4压疮护理评估/记录单2.5疼痛护理评估/记录单2.6健康教育护理记录单3根据患者病情选择合适护理单，原则上不重复记录。各种护理记录单记录内容和要求4护理记录单书写内容和要求4.1护理记录内容包括科别、患者姓名、年龄、性别、床号、住院病案号/ID号、记录日期和时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压等评估、治疗护理措施和效果、护士签名、页码等。记录时间具体到分钟。4.2语言简练，表述清晰，不重复，不赘述，标点正确。4.3根据初始评估结果：记录产生的一系列需要护理治疗、干预或监测的具体护理需求或状况。4.3.1当班完成记录。4.3.2记录格式：如护理问题：1.症状体征；2.跌倒高风险；3.压疮高风险；等4.4即时评估与记录：记你所做（包括评估、治疗、护理）4.5患者症状和体征明显变化时动态记录其变化。4.6抢救患者在抢救结束后6小时内补记完成。内容1抢救时几点几分联系家属；病情变化告知医生时间2特殊的，记录在交班本上，如一些容易引起纠纷的人和事3有专项护理记录单的，记录在专项单上，如压疮、疼痛、跌倒、ADL4无专项护理记录单的，记录在护理记录单上案例：录像患者从入院到出院共2小时，护士最长时间不在患者身旁是12分钟，其他时间都在患者身旁最终不敢把截获的视频放出来作证是因为医生慢吞吞的如何标准的体现护理过程？即时、动态、连续如：刺激性咳嗽频繁，有处理记录、效果有变化：次日能入睡10:00胸痛，评分4分，启用相应护理记录单（1分开始启动单）10:30含服硝酸甘油片，评分0分，停止……10:00气促，不能平卧，R：26次/分10:10氨茶碱10:20平卧位，R：20次/分10:00T39℃，冰敷10:10百服宁1片口服10:30大汗，更换衣服，停冰敷。嘱多饮水。T38℃。手术前记录（什么时间点做什么事，记录）10:00拟明日8:00行PCI术15:00备皮，XX皮试22:00禁食，测：T、P、R、BP6：00导尿、灌肠

8:30术前针，送手术室

14:30返回病房，术程如何。（术中并发症、抢救……记录在手术护理记录单上）八、护理记录书写要求1、护理记录的书写时间。特别强调护理记录的“实时性”，即随时做随时记，即做即记。2、护理记录的书写场所和方式。随着护理工作站前移到病人身边，护士应该在病房或任何开展护理工作的场所完成护理记录，以保证护理记录的“准确性、实时性”。护士以手写的方式完成护理记录。3、护理记录的书写对象。责任护士负责书写护理记录的对象就是提供责任护理的病人。每一个责任护士每班负责管理的病人数不得超过8个人。在一个责任班次下，责任护士负责管理其病人所有护理工作，包括病情观察与评估、治疗、生活照顾、护理文书记录等。4、护理记录应能够真实、客观、准确、及时、完整反映病情。护理记录应反映专业内涵、相关法律法规的贯彻及护理的实际效果等。5、护理记录应体现整体护理的理念和运用护理程序的方法。6、病程护理记录应反映护理工作的连续性，即护士按照护理程序的思路，结合相应专科疾病护理特点，确定病情观察和评估重点内容，并及时客观地记录所观察到的病情及所采取的护理措施和效果。7、同一患者在同一责任护士班次内应该出现多个时间点