帕立骨化醇治疗尿毒症合并肾性骨病的临床疗效观察

帕立骨化醇治疗尿毒症合并肾性骨病的临床疗效观察

（定州市人民医院肾内科河北定州073000）【摘要】目的：探讨帕立骨化醇治疗尿毒症合并肾性骨病的临床疗效。方法：60例尿毒症合并肾性骨病患者，随机分为治疗组和对照组各30例，分别采用帕立骨化醇和骨化三醇治疗，在治疗前、治疗后3个月、治疗后6个月期间记录患者的血清Ca、血清P、全段甲状腺激素（iPTH）的检验结果数值，并进行统计学分析。结果：治疗3个月后两组患者的血清Ca、血清P、iPTH结果，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗6个月后两组患者血清Ca、血清P、iPTH结果，差异具有统计学意义（P<0.05），其与治疗前相比，治疗组患者血清Ca、血清P和iPTH检测结果明显降低。结论：从长期疗效来看，帕立骨化醇在治疗尿毒症合并肾性骨病中能够明显降低PTH水平，从而恢复钙磷稳态，值得临床推广。【关键词】帕立骨化醇；临床疗效；尿毒症；肾性骨病R692B1003-5028（2015）6-0587-02慢性肾脏病是当今威胁人类健康的重要疾病之一，尿毒症是慢性肾功能不全的晚期表现，尿毒症的发病率逐年上升，美国目前每百万人口的透析人数800～1800人[1]。我国每百万人口透析患者高达446人，而目前尿毒症患者的患病率正以每年10%的速度上升，我国的尿毒症患者人数应该在百万以上[2]。目前慢性肾脏病患者罹患人数多，病情缓慢进展，无法彻底治愈，尤其是终末期肾脏病即尿毒症患者，这已严重威胁到人类的健康问题，而总人群的知晓率仅为12.5%[3]，形势非常严峻，不容乐观。矿物质及骨代谢紊乱是尿毒症患者常见的并发症，可引起肾性骨病、软组织及血管异位钙化，增加心血管疾病的发病率及死亡率，严重影响着患者的生活质量和生存时间[4-5]。帕立骨化醇作为新型维生素D类似物，是选择性的维生素D受体（VDR）激活剂，可有效抑制PTH的合成和甲状旁腺增生，故理论上可以用来治疗慢性肾脏病患者引起的继发性甲状旁腺功能亢进，新近研究表明，帕立骨化醇在较大剂量时也不易引起高钙血症，在这一点上，较维生素D安全[6]。一系列基础和临床资料研究表明，帕立骨化醇可以拮抗RAS系统的活性，减少肾脏氧化应激及炎症反应等机制对肾脏起保护作用，但具体机制目前尚不明了[7]。因此结合我院2014.3-2014.9对收治的30例尿毒症合并肾性骨病患者采用帕立骨化醇治疗，现回顾性分析，结果如下。1资料与方法1.1一般资料收集2013-2014年尿毒症患者的详细临床资料，参照KDIGO专家委员会制定的标准选出肾性骨病患者60例。其中男42例，女18例；年龄26～78岁，平均年龄为(47.5±6.1)岁；原发病其中原发性肾小球疾病者19例，糖尿病肾病者15例，高血压肾病者10例，马兜铃酸肾病者11例，其他慢性肾脏病者5例。排除患有晚发性营养性佝偻病、原发性甲状旁腺功能亢进原因等引起的代谢性骨病：原发性骨质疏松患者；合并有严重心脑血管病者。随机将患者分为对照组和治疗组各30例，两组的一般资料（年龄、性别、原发病构成等）无明显差异，符合统计学标准（P<0.05）。1.2方法对照组和治疗组采用不同的治疗方法。对照组采用常规的西医治疗，如纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱、清除尿毒症毒素、纠正心力衰竭、血液透析等综合治疗，同时口服骨化三醇治疗。治疗组在常规西医治疗的基础上静脉应用帕立骨化醇治疗。两组患者在治疗期间遵循以下几点：均要严格控制患者饮食；服药时间及要求固定；超声由同一有经验的医师完成；化验均采用同一生化仪器。1.3指标观察标准两组患者分别在治疗前、治疗后3个月、治疗后6个月期间均监测血清钙（Ca）、磷（P）、全段甲状旁腺激素（iPTH）等指标，记录患者的Ca、P、iPTH的检验结果数值，并进行统计学分析。1.4统计学方法采用SPSS13.0软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差（±ｓ）表示，组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。2结果2.1经过3个月治疗后，治疗组与对照组患者Ca、P、iPTH结果都有改变。从表中可以看出，治疗前两组，患者的Ca、P、iPTH，结果差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗3个月后两组患者的Ca、P、iPTH化验结果较前无明显变化，其差异无统计学意义（P＞0.05）。具体情况如表13讨论尿毒症不是一个独立的疾病，而是各种晚期肾脏病共有的临床综合征，是慢性肾衰竭进入终末期阶段时出现的一系列临床表现所组成的综合征。钙磷代谢紊乱、肾性骨病、骨外钙化等是慢性肾脏病特别是尿毒症行肾脏替代治疗患者的重要并发症，参与心血管疾病及多脏器损害的形成，与患者的生存期、生活质量及死亡率相关，这些并发症到尿毒症期进入快速进展阶段，且目前缺乏行之有效的治疗手段。1α-羟化酶主要存在于肾脏，随着肾功能的进展，其活性也逐渐降低，合成1,25(0H)D的能力降低，造成CKD患者1,25(0H)D的含量相对或绝对缺乏，而对于维持性血液透析患者，1,25(0H)D缺乏或不足(＜30μg/L)的发生率可高达70%～80%[8]，因此导致血钙降低、并出现继发性甲状旁腺够功能亢进、骨矿物质代谢紊乱，增加心血管疾病和全因死亡率[7]。因此KDIGO指南建议对于CKD患者继发性甲状旁腺够功能亢进患者，应该予以活性维生素D治疗。尿毒症患者矿物质及骨代谢紊乱(即肾性骨病)相当常见，骨生成不良的发生，主要与血PTH浓度相对偏低、某些成骨因子不足有关，因而不足以维持骨的再生；透析患者如长期过量应用活性维生素D、钙剂等药或透析液钙含量偏高，则可能使血PTH浓度相对偏低，所以应用药物治疗必须提高PTH浓度，降低钙含量。而新近研究表明，PTH是心脏纤维化的重要因素。在人体的许多器官均为PTH的靶目标，故PTH升高可导致体内许多器官的功能紊乱和组织损伤，临床表现为广泛的软组织钙化、钙化防御、血管钙化、心肌钙化和功能异常，肾性骨病等。甲状旁腺激素降低心肌能量的产生和利用，心肌细胞增殖，并最终导致心肌的纤维化和舒张功能发生异常，可见尿毒症患者PTH的异常对患者危害之大。本研究可以得知，治疗3个月后两组患者的Ca、p、iPTH结果，差异无统计学意义（P<0.05）；治疗6个月后两组患者Ca、P、iPTH结果，差异具有统计学意义（P>0.05）。这充分说明了帕立骨化醇在治疗尿毒症合并肾性骨病中能够明显提高血清Ca并降低血清P和iPTH，疗效优于骨化三醇。相关研究表明，帕立骨化醇是一种人工合成的具有生物活性的维生素D类似物，对骨化醇侧链的两个基团进行了修饰，使其能够选择性激活VDR，帕立骨化醇选择性上调甲状腺内的钙敏感性受体（CaSR），能够通过抑制甲状腺增殖，减少PTH合成以及分泌而降低PTH水平，从而恢复钙磷稳态，因此，可预防或治疗与慢性肾脏病有关的代谢性骨病。临床工作中肾性骨病临床治疗主要为口服活性维生素D以及钙磷结合剂，同时结合常规血液透析，但这些方法但难以达到比较理想的治疗效果，病人仍经常出现皮肤瘙痒、骨骼畸形、疼痛病理性骨折、神经系统症状等。本研究除常规治疗外，静脉应用帕立骨化醇注射液，其结果显示治疗6个月后，帕立骨化醇可以提高血清Ca并降低血清P和iPTH，对治疗尿毒症合并肾性骨病有很好的疗效，但治疗3个月时其结果无明显统计学差异，也从另一方面提示帕立骨化醇起效慢或者需要长时间才能达到有效的血药浓度，这一点还需在以后的试验中进一步证实。与骨化三醇相比，帕立骨化醇作为新型维生素D类似物，可有效抑制PTH的合成和甲状旁腺增生，对肠道吸收钙磷的作用较小，对骨钙素、碱性磷酸酶无明显作用，还可减少钙外流，且不抑制成骨细胞的活性，既能有效控制CKD患者的继发性甲状旁腺功能亢进，又极少引发严重的高钙血症[15-18]。结合本实验研究结果，应用帕立骨化醇可以显著降低尿毒症患者的甲状旁腺激素水平，并且对钙磷的影响较小，临床效果较显著，但是由于该药上市时间短，该研究样本数量有限，试验还需进一步研究证实。总之，帕立骨化醇在治疗尿毒症合并肾性骨病中能够明显降低PTH水平，从而恢复钙磷稳态，疗效比较显著，值得临床推广。参考文献：[1]GoAS,ChertowGM,FanD,McCullochCE,HsuCY:Chronickidneydiseaseandtherisksofdeath,cardiovascularevents,andhospitalization.NEnglJMed2004;351:1296–1305.[2]侯凡凡，马志刚.中国五省市自治区慢性肾脏病患者心血管疾病的患病率调查.中华医学杂志,2005,85(11):753-759.[3]ZhangL,WangF,WangL,etal.PrevalenceofchronickidneydiseaseinChina:across-sectionalsurvey.Lancet,2012,379(9818):815-822.[4]谢琼红,丁峰.肾性骨病的药物治疗进展[J].上海医药,2009,30(7):300-302．[5]WangL,MansonJE,SongY,SessoHD.Systematicreview:VitaminDandcalciumsupplementationinpreventionofcardiovascularevents[J].AnnInternMed,2010,152:315-323.[6]EleftheriadisT,AntoniadiG,etal.Theeffectofparicalcitolonosteoprotegeri