急性胸痛的评估发现和诊断ACS

急性胸痛的评价与处置

--发现和诊断ACS

Assessmentandmanagementofacutechestpain(ACP)1急性胸痛的流行病学及根本概念Epidemiologyandconceptofacutechestpain2EmergencyDepartmentVisits-US 95,000,000EDVisitsannually 8,000,000Chestpain(8.4%)3,000,000 5,000,000Senthome(40%) PossibleoractualMI(60%)40,000(MI) 2,900,0001,000,000800,000 Non-cardiacAMI UA (60%) (20%)(20%) PhysicianInsurersAssociationofAmerica

AMIStudy1996

MalpracticeClaimsBySpecialtyGroup %AllClaims MeanPaymentFamilyPractice 32% $162,000InternalMedicine 22% $252,000EmergencyMedicine 15% $181,000Cardiology 7% $155,000急性胸痛的流行病学EpidemiologyofACP8.4%ofEDvisits5millionpts/yr识别、评价、处置急性胸痛是急诊面临的重要义务之一IdentificationassessmentandmanagementofACPisoneoftheimportantmissions准确的识别与评价对于急诊医师是一个挑战ChallengeforEPtoIdentifyandassesseffectively5急性胸痛的分类1featuresofACP内脏性的疼痛Visceral多牵扯痛心绞痛、压迫感、不适难于定位躯体性的疼痛Somatic锐痛，易于定位6急性胸痛的分类2featuresofACP胸壁痛锋利、定位准确可复制:触诊、活动胸膜或呼吸性疼痛躯体痛，锋利呼吸或咳嗽时加重内脏性胸痛不易定位，心绞痛、压迫性痛7急性胸痛的定义CONCEPTOFACP急性胸痛急性–忽然或最近出现〔通常数分钟到数小时内〕，多继续<24hrs胸部–双侧腋中线、剑突及胸骨上凹间疼痛–不温馨的感受疼痛或不适8急性胸痛与ACS的识别IDENTIFICATIONOFACP9危险分层的参数胸痛特点及相关病症clinicalsymptomsandACP既往冠心病史PriorMedicalConditions危险要素RiskfactorsECG酶学目的enzymes10需讯问并记录的胸痛特点？性质：挤压、烧灼、刀割样？CharacterofACP程度：1-10级？Degree：1—10?特征：突发、渐起？继续时间：数分或数小时？Duration;放射：背、臂、颈？Radiation:arm(s),neck,jaw?影响要素：加重或缓解要素Elicitingfactors:exertion;Relievingfactors:rest,nitroglycerin伴随病症：出汗、头晕、乏力？Associatedsymptoms:diaphoresis,dizziness,nausea11其他能够思索ACS病症Associatedsymptoms晕厥syncope、晕厥前兆恶心nausea、呕吐vomit虚弱weakness出汗diaphoresis气短shortofbreath12典型的缺血性胸痛“Classic〞Angina胸骨后压榨感放射到左肩和/或下颌伴随：恶心、虚弱、出汗继续15-30分钟休憩会缓解，劳力后加重我们依然面临诸多问题？？？？？13根本观念几乎一切AMI都有胸痛真正的无病症性心梗几乎不会发生几乎大部分急性心梗都有典型病症急性心梗时ECG几乎不能够完全正常CK-MB和肌钙蛋白的值在6-9小时准确率几乎到达100%以上观念全部错误！！14病史history—胸痛ACP胸痛是急性心梗的标志但是：能够缺失能够短暂能够不是胸骨后：胸膜痛、刺痛、触痛15病史History—不典型情况继续时间超越48小时可以触诊时复制类似疼痛刺痛低于40岁向背部、腿部、腹部放射胃肠道药物有时也可缓解AMI病症硝酸甘油可缓解食道痉挛、胆绞痛和AMI的疼痛NSAIDS对各种疼痛能够都有止痛作用16不典型情况—AMI能够性〔6000病例〕持续时间超过48小时新ST20%无新ST1%触诊时复制类似疼痛1%刺痛3%低于40岁2%向背部、腿部、腹部放射1%NEJM1994,CHEST199217无胸痛的ACSGRACE：全球注册研讨20881最终思索ACS病例8.4%(1783)无胸痛，只需不典型病症其中1/4最初未思索ACS无胸痛病症者死亡率更高：13%vs.4.3%(p<0.0001)Chest2004;126:461-46918思索ACS的老年患者10126注册病例1157〔8.3%〕为≥65岁老龄患者刺痛2倍ACS发生率(14.5%vs.7.4%)但是：胸痛、左臂痛、典型疼痛少AcadEmergMed200719老年患者非典型表现777例AMI患者，65-100岁只需66%有胸痛病症胸痛发生率随年龄下降：70岁70%，80岁50%85岁以上患者胸痛少见：38%需留意非典型病症JAMGeriatrSoc198620

老年人AMI“典型〞表现呼吸困难40%晕厥14%虚弱7%眩晕5%中风4.5%JAMGeriatrSoc198621胸痛病史的价值与局限性Medline和OVID搜索1970–2005复习了88篇文献超越11000病例客观评价医师纳入和排除的才干JAMA2005294:2623-262922胸痛病史评价详细情况性质•胸膜性疼痛部位•体位性放射•触诊疼痛范围大小•劳力性严重度•心情紧张性发作时间•缓解要素继续时间•伴随病症初次发作情况•与先前ACS类似23增加AMI可能性降低AMI可能性向右肩臂放射4.7胸膜性疼痛0.2向双肩臂放射4.1体位性0.3与劳力有关2.3尖锐痛0.3向左肩放射2.1触诊复制0.3出汗2.0乳房下0.8恶心呕吐1.9与劳力无关0.8比以往的心绞痛或心梗更重1.8描述为压榨感1.3JAMA2005:294:2623-262924AMI的能够性平安低危胸膜性体位性可复制刺痛能够低危非劳力性小范围非乳房下能够高危压榨感与既往ACS类似伴随恶心/呕吐/出汗高危放射到肩臂与劳力相关JAMA2005:294:2623-2629没有任何一条胸痛病史元素可以足够协助医师预测非ACS或AMI25不典型就是“典型〞任何一次AMI的漏诊都将永远改动他的生活和病人的生活漏诊AMI是个普通的事，大约100例AMI能够有1-2例被漏诊，假设我们研讨其中缘由，我们就能够将其降到1/1000或1/10000总是有些错误就会让患者总是遭些罪26识别自动脉夹层撕裂样疼痛？以最猛烈程度起始？向背部、腹部、腿部放射？必需讯问并记录以下三个问题能否：假设讯问了上述3个问题，可以检出90%的DA，但约有1/4的人只问了0-1个问题27既往史添加ACS风险冠脉搭桥支架PCI先前异常的超声、运动实验、扫描异常的ECGASA或NTG的医嘱28主要的危险要素高血压高脂血症糖尿病家族史肥胖，少动A型发怒，被压制性发怒29危险要素能否真的有用？在急诊科，危险要素作用不大男性：糖尿病、家族史只轻度添加能够性女性：无留意：危险要素主要用于人群，在对特定病例评价时，没有危险要素并不能降低ACS的能够性JClinEpidemiol1992;45:621-62630TIMI评分〔每项1分〕年龄＞65岁知有冠心病史≥3个危险要素ST段改动ASA运用24h内心绞痛发作≥2次心肌标志物升高AnnalsofEM2006;48:252-259留意：在此项研讨中发现，TIMI评分0分亦伴随有1.7%不良事件31心电图ECG误读ECG是漏诊AMI最大缘由在ECG判读时应该每个人都一样准确应该特别留意5种AMI方式留意非特异性ST-T改动反复ECG！！3212导ECG：5种AMI方式前壁：V、1，L下壁：2、3、F侧壁：I、L、V5、V6右室：下壁AMI出现V1、V2ST压低后壁：V2：R>S、ST压低、T直立，尤其是在下壁AMI时33ECGFindingsinACSECGFindingsinACS355种方法在ECG诊断AMI临近2导联出现ST抬高对应导联ST段压低Q波与先前ECG比较〔包括新发BBB〕与20分钟后ECG比较36补充导联的作用普通12导ECG能够漏诊右室和后壁AMI右侧〔V4R、V5R、V6R〕：右室AMI后壁〔V7R、V8R、V9R〕：后壁AMI敏感性添加8.4%，特异性降低7%用于下壁非诊断特异性改动时寻觅细微的ST抬高，而非明显的用于协助急诊决议去留最易获得的V4R可以诊断近80%的RVAMI37ECG：永远不要犯的错胸痛患者没有做ECG老年、有下述病症者没做ECG：晕厥、晕厥前兆虚弱恶心呕吐出汗呼吸困难没有仔细确证5种AMI缺血方式未反复，尤其是不正常或高危病例未与旧图比较〔哪怕件〕38AMI的正常ECG1578例胸痛患者462例有正常范围内ECG117〔25%〕收入院21%正常范围ECG病例有AMIBrHeartJ1977;39:212-21739正常或接近正常ECG775例AMI病例107例正常范围ECG73例轻度非特异性改动10%正常范围ECG有AMI8%轻度非特异性改动有AMIAmJCardiol1987;60:766-77040心肌标志物目的CARDIACMARKER10001001010RelativeMarkerIncreaseHoursAfterChestPainOnsetUpperReferenceIntervalAntmanEM.In:BraunwaldE,ed.HeartDisease:ATextbookinCardiovascularMedicine,5thed.Philadelphia,Pa:WBSaunders;1997.41心肌标志物目的标志物最早升高峰值时间恢复正常Myoglobin1-3h6-9h12hCK-MB4-8h12-24h2-4dCK3-6h24-36h3-4dCTnT3-4h10-24h1-3wCtnI3-4h10-24h1-3w42标志物的结合运用前瞻性，纳入1005病例，6个CPC比较CK-MB、肌红蛋白和肌钙蛋白价值入院后检测0,3,6,9-12,16-24h引荐床旁多种标志物检测多种检测在准确性和诊断时效性上优于单一目的肌红蛋白有助于早期快速诊断Circulation2001;103:1832-183743肌钙蛋白在CP的单独评价作用3项ACS研讨：1852病例，无ST抬高即使一切目的阴性，1.1%短期死亡或AMI风险30d时风险添加到9.5%Trop+/CK-MB+预后差Trop-/CK-MB+30dAMI或死亡率为9.6%AmJCardiol2003;91:936-94044肌钙蛋白Troponin与AMI在早期AMI其敏感性不如肌红蛋白在后期是目前最敏感的酶学目的3-6h时敏感性50%10-16h时几乎100%敏感性继续7-10d45肌钙蛋白Troponin与急诊单一的阴性结果不能排除AMI或ACS初次肌钙蛋白检测能够漏掉16-25%AMI假阳性高达3-13%JACC1998;32:8-14NEnglJMed1997;337:1648-165346酶学目的的不一致研讨了8769病例，其中ACS1614例CK-MB和肌钙蛋白不一致7%两者都阳性：80%能够ACS两者都阴性：12.7%能够ACSTrop(+)butCK(-):41%风险Trop(-)butCK(+):24%风险AnnEmergMed2006;48:660-547酶学检查的优化检测方案目前尚不一致0,6,12→0,3,6,9→0,2,4剧烈建议采用“Δ〞法留意CK-MB与肌钙蛋白的不一致在胸痛发生后6h至少检测一组目的48酶学目的-总结不要以早期单一目的判别能否AMI时间是最有助于诊断对诊断UA不可信只需1/4-1/3非AMI的ACS会出现肌钙增高Δ值比单一数值更准确留意不一致的标志物49ACS的检查–超声心动图非侵入性，动态可评价心脏功能、自动脉夹层、心包疾病、瓣膜疾病、PE胸痛时正常的超声心动图实际上可排除缺血，但其假阳性与假阴性导致其排除ACS的可信度低50ACS的检查-运动负荷实验负荷实验用于经察看后、心梗检查结果阴性、冠心病能够性小的胸痛病人用于低危患者，但由于假阴性添加不适宜极低危患者51ACS的检查—核素扫描核素灌注扫描可协助了解心肌细胞的功能：正常与受损心肌细胞摄取差别52多排螺旋CT高效无创冠脉成像，64排CT受呼吸影响小多需求静脉或口服β阻滞剂适用于排除阻塞病变冠脉钙化能够影响判读53胸痛病人的危险分类胸痛病例/能够ACS病史、体检、系列12导ECG、标志物中危休憩时胸痛＞10m，现缓解CAD中高度能够T波倒置＞2mm标志物轻度升高〔TnT＞0.01但＜0.1ng/ml〕低危无中高危特点休憩时胸痛＜10m有CAD危险要素12导ECG无诊断意义改动标志物正常范围年龄＜70高危标志物升高新发再发ST压低缺血伴心衰运动实验高危结果血流动力学不稳定继续VT6月内PCI、既往搭桥术54ACS的预后分类战略AMI=需求立刻思索血运重建能够急性缺血:高危 (任何以下一项) 临床不稳定 进展性疼痛 休憩时疼痛伴有缺血性EKG改动 心肌标志物阳性 灌注扫描检查阳性55ACS的预后分类战略3.能够急性缺血：中危 病史提示缺血… 休憩时胸痛，现已消逝 新发生疼痛 渐强性疼痛 缺血性EKG不伴有胸痛56ACS的预后分类战略4.A.能够不是缺血:低危 需满足以下每项 病史不提示缺血 EKG正常,与以前比较无变化 EKG无特异性改动 心肌标志物阴性57ACS的预后分类战略4.B.稳定型心绞痛:低危 需满足以下每项 >2周以上病症无变化长期存在的病症仅伴有细微劳力性疼痛阈值改动 EKG正常、无变化、非特异性 心肌标志物阴性58ACS的预后分类战略确定性非缺血:不良事件非常低危 满足每项 明确的非缺血性病症病因的客观证据 ECG正常，无