急腹症鉴别诊断与临床思维

急腹症的鉴别诊断与临床思想

这是一类常见的疾病，有的需求紧急外科处置；有的那么能够是内科疾病，手术应视为忌讳证。延误诊治就会呵斥严重后果或导致病人死亡或终身残疾。因此，身处第一线的医师，责任非常艰苦，必需于短时间内安排好各种检查，要熟练掌握外科急腹症的诊断和处置的实际和实际定义急腹症是指以急性腹痛〔腹部脏器的急性疾病和表现以急性腹部病症为特征〕为主要表现，需求早期诊断和紧急处置〔手术〕的腹部疾病的总称。急腹症的特点发病率高病情危重诊断困难误诊误治、后果严重发病率高在城市或乡村，无论男女老少，随时都能看到急腹症，根据湘雅医院历年统计，急腹症约占1/3～1/4，在基层医院发病率更高，有时占急症外科病人的1/2～1/3。急腹症起病急骤，变化迅速，对机体的生理扰乱很大，多伴有休克、失水、电解质和酸碱平衡失调，有的还伴有高热、毒血症和败血症等全身中毒病症和代谢紊乱，时辰要挟病人的生命。病情危重例如溃疡病早期，难于与心肌堵塞鉴别；急性阑尾炎，有时难以与和急性输卵管炎、卵巢囊肿蒂改动等妇科疾病相鉴别；幼儿急性肠套叠难以和腹泻、中毒性痢疾相鉴别等。诊断困难诊断困难即使急腹症的诊断已初步明确，如急性肠梗阻、胆道感染、胰腺炎等，但由于病情开展很快，病理变化迅速，可以从单纯性肠梗阻转化为绞窄性肠梗阻、从普通胆道感染开展为中毒性休克、从单纯性胰腺炎演化为坏死性胰腺炎，呵斥病人更大的危害，此时即使采取急症手术，有时也难于挽救病人的生命。诊断困难有许多急腹症，除出现腹痛这个病症，没有其它病症，当时体征也不明显，如急性小肠改动早期、急性肠系膜动脉栓塞，但此时能够已出现肠坏死，如耽搁手术治疗，那么呵斥极为严重的后果。诊断困难有些急腹症的病症，牵涉到临床各科，以及全身各个系统、各个器官，因此进展诊断时，还应该有比较广泛的医学知识和临床阅历，才干及时而又准确得出诊断，例如卟啉病、铅中毒、带状疱疹、紫癜病等均能引起腹痛，要仔细进展鉴别。如以上提到的小儿肠套叠，误诊为痢疾，可导致肠坏死、中毒性休克而危及生命；已诊断为单纯性肠梗阻、肠粘连，但没有发现肠梗阻已从单纯性转化为绞窄性肠梗阻，没有及时采取手术措施，同样也危及病人生命；腹部闭合性损伤，误诊为腹壁软组织挫伤，也会呵斥严重后果。误诊误治、后果严重二、急腹症的分类

1.按学科分类〔四类〕：

内科急腹症

外科急腹症

妇产科急腹症

儿科急腹症

2．按病变性质分类〔六类〕：

炎症性急腹症

破裂或穿孔性急腹症

梗阻或绞窄性急腹症

出血性急腹症

损伤性急腹症

引起急腹症或急性腹部病症的其它疾病〔非真性急腹症〕

2．按引起的病变部位不同分为：

真性腹痛〔腹部本身脏器病变引起〕

非真性腹痛〔腹部以外脏器病变引起〕

4．按疼痛的性质和客观觉得不同分为：

阵发性腹痛

继续性腹痛

继续性伴阵发性加重

腹痛忽然减弱或消逝

烧灼样腹痛刀割样腹痛 钻顶样腹痛搏动性腹痛

胀痛钝痛〔隐痛〕急腹症与内科腹痛鉴别内科腹痛的特点发病缓慢，腹痛缓起，可以继续数天、数周甚至数月，腹痛性质和程度普通不象外科急腹症那样明显和猛烈。发病缓慢，腹痛轻内科疾病的腹痛，往往先有全身病症，如发热、乏力、贫血、食欲不振等；以后才伴有腹痛病症，而且腹痛病症并不是最突出的病症。即患者的全身其它病症比腹痛病症更为明显。先发热后腹痛内科腹痛的特点内科腹痛，没有明显或典型的体征，病人虽有腹痛病症，但体检时，腹部虽有压痛，但压痛不十清楚显，有时压痛部位不固定，也没有腹肌紧张和反跳痛等腹膜刺激病症。也就是说内科疾病出现的腹痛体征不明显，往往身体其它的体征比腹部体征更为突出。病症重，体征轻内科腹痛的特点内科疾病出现的腹痛，其病理生理和病了解剖涉及面很广，牵涉到呼吸、循环、消化、血液、泌尿、代谢、内分泌、神经等各系统和各器官，腹痛仅仅是复杂的病变中的一个表现，因此，诊断能够比外科急腹症更为复杂和困难。内科腹痛的特点外科急腹症的特点特点是发病急，进展快，变化多，病情重，一旦延误诊断，抢救不及时，就能够给患者带来严重危害和生命危险。急腹症的病理类型炎症性急腹症穿孔性急腹症梗阻性或绞窄性急腹症脏器改动性急腹症出血性急腹症损伤性急腹症炎症性急腹症起病慢，腹痛由轻转重，呈继续性。病变部位有固定压痛，腹膜刺激征局限于病变部分，可随病变加重而扩展范围，体温升高，脉搏加快，白细胞添加，核左移。穿孔性急腹症腹痛常忽然发生或忽然加重，呈继续性剧痛，常伴有休克。腹膜刺激征明显，肠鸣音减弱或消逝，并可有气腹和腹腔渗出液。梗阻性或绞窄性急腹症起病急骤，腹痛猛烈，呈绞痛性。腹痛中间有间歇期隐痛，常呈渐进性阵发性加剧。机械性肠梗阻有气过水声、金属音。脏器改动性急腹症起病急、腹痛猛烈，常伴有轻度休克。腹痛呈继续性阵发性加剧，可扪及有明显疼痛的包块。早期无明显腹膜刺激征，随着脏器坏死的发生而出现。严重者可出现中毒病症和中毒性休克。出血性急腹症照本质性脏器自发性或病理性破裂出血。腹痛较炎症性轻，常呈继续性隐痛，腹膜刺激性较轻。有面色惨白、冷汗、手足冰凉、脉搏细速等出血性休克征象，腹腔内有挪动性浊音，腹腔穿刺抽出不凝固血液，进展性血红蛋白和红细胞计数减少。损伤性急腹症包括空腔脏器和本质性脏器损伤。由于损伤脏器不同和损伤程度不同，其表现特点各异。当空腔脏器损伤，如胃、肠破裂，其内容物流入腹腔常引起严重腹膜炎；本质性脏器破裂，如肝脾破裂，可呵斥腹腔内出血，出现失血性休克。四、急腹症的诊断方法

急腹症的诊断原那么和要求：

“稳、准、快〞贯穿整个诊断过程

“三定〞〔定位、定性、定因诊断〕

急腹症诊断病史采集体格检查辅助检查搜集病史是翻开诊断门户的钥匙要求：

对病人热情，获得病人信任和配合;

既要针对性系统化，又要留意提问方式，以防暗示或诱导;艺术性与真实性相结合，最终到达系统、真实而又重点突出。病史采集年龄与性别婴幼儿以消化道畸形、肠套叠、绞窄疝为多见；儿童期以蛔虫病、嵌顿疝常见；轻壮年以急性阑尾炎、胃、十二指肠溃疡穿孔、胆道蛔虫病好发；老年人多见肿瘤梗阻、穿孔、乙状结肠改动。妇女要思索宫外孕、急性盆腔炎、卵巢囊肿蒂改动、黄体滤泡破裂等。病史采集过去史有手术史、溃疡史、黄疸史类似腹痛史及过去的治疗方法，对本次急腹症的诊断有重要意义。腹痛病症要详细讯问腹痛发生的诱因、腹痛发生的缓急、腹痛的部位、腹痛的性质、腹痛的程度、腹痛的放射等。病史采集腹痛---诱因腹痛多与饮食有关如：胆囊炎、胆石症---进食油腻食物急性胰腺炎------过食或过量饮酒胃十二指肠穿孔---饮食后肠改动---猛烈活动

腹痛---部位普通来说最先出现腹痛的部位或腹痛最显著的部位往往与病变的部位一致1.上腹部：

〔1〕右上十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、急性肝炎、右膈下脓肿/右下肺及胸膜炎症、右肾结石或肾盂炎

〔2〕中上胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃痉挛、急性胰腺炎、阑尾炎早期、裂孔疝心绞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒

〔3〕左上急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲综合征、脾周围炎、脾梗死、左膈下脓肿左下肺及胸膜炎症、左肾结石或肾盂炎、心绞痛2.脐周小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛症、阑尾炎早期、回肠憩室炎、慢性腹膜炎各种药物或毒素引起的腹痛3.下腹部

〔1〕右下阑尾炎、腹股沟嵌顿疝、局限性肠炎、肠系膜淋巴结炎、小肠穿孔、肠梗阻、肠结核、肠肿瘤右输尿管结石

〔2〕下腹宫外孕破裂、卵巢囊肿改动、盆腔及盆腔脏器炎症、盆腔脓肿、痛经等妇科疾病往往偏重于一侧尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等

〔3〕左下腹股沟嵌顿疝、乙状结肠改动、菌痢、阿米巴性结肠穿孔、结肠癌左输尿管结石

腹痛---放射躯干性牵涉痛：一部位神经末梢感受器神经根经同一神经根的另一神经分枝传出另一部位疼痛内脏性牵涉痛：内脏刺激→内脏神经内脏反射→恶心呕吐→内脏运动反射的反射弧→腹壁肌肉反射性缩→躯干性牵涉痛举例：胆囊炎、胆石症---右肩或右肩胛下角急性胰腺炎---左肩或左右肋缘至背部十二指肠穿孔---11～12胸椎右旁区输尿管上段结石、肾结石---下腹、腹股沟区输尿管下段结石---会阴部腹痛---放射患病脏器牵涉痛部位胃、胰——————左上腹、肩胛间肝、胆——————右肩部消化性溃疡穿孔———肩顶部输尿管结石————会阴部、大腿内侧阑尾炎——————上腹部或脐周子宫与直肠疾病———腰骶部急性心肌堵塞左臂、颈或下颌部腹痛---急缓开场轻并逐渐加重---多为炎症性病变突发腹痛并迅速恶化多见于：本质脏器破裂空腔脏器穿孔空腔脏器急性梗阻、较窄、改动等腹痛---放射性质

①继续性钝痛或隐痛：炎症性或出血性病变如：阑尾炎、急性胰腺炎、肝破裂内出血等②阵发性腹痛：空腔脏器痉挛或阻塞性病变如：机械性小肠梗阻、输尿管结石等③继续性腹痛伴阵发性加重：多表示炎症和梗阻并存如：肠梗阻发生绞窄、胆结石合并胆道感染腹痛---程度轻：炎症刺激重：空腔脏器痉挛、梗阻、嵌顿、扭转、绞窄缺血、化学刺激等。胆道蛔虫---胆绞痛输尿管及肾结石---肾绞痛刀割样痛：胃、十二指肠溃疡穿孔病史采集消化道病症有无恶心、呕吐、排便情况等。消化道病症--有无恶心、呕吐、厌食：小儿急性阑尾炎恶心、呕吐：消化道溃疡穿孔---常无呕吐急性胆囊炎---多伴呕吐急性阑尾炎---呕吐多在腹痛3～4小时后急性胃肠炎---早期频繁呕吐高位小肠梗阻---呕吐早且频繁低位小肠或结肠梗阻---呕吐晚或不呕吐消化道病症--有无恶心、呕吐、如：幽门梗阻---宿食、不含胆汁十二指肠乳头以下梗阻---呕吐物含胆汁小肠梗阻---褐色、混浊含有渣滓，呕吐后腹痛减轻胆道蛔虫症---上腹钻顶样疼痛伴吐蛔虫上消化道出血---呕血或呕吐咖啡样物急性胃扩张---咖啡色伴有腥臭味低位肠梗阻---粪水样

消化道病症--排便情况机械性肠梗阻---停顿排气、排便急性胃肠炎---大量水样便小儿肠套叠---果酱样便急性坏死性肠炎---腹泻、腥臭味血便其它伴随病症例如有无畏寒发热、黄疸、尿频尿急、血尿；月经史:宫外孕破裂多有停经史既往史:消化道溃疡穿孔多有溃疡病史粘连性肠梗阻多有腹部手术史老人还要了解有无动脉硬化、心绞痛等细节。病史采集体格检查全身检查腹部检查全身检查留意病人姿态、表情。腹膜炎病人采取维护性体位，常呈屈膝弯腰，或静卧不动；胆道蛔虫、胆石症、肠改动病人在发作时，表现辗转不安，腹腔内出血病人面色惨白；胆道疾病可有皮肤、巩膜黄染。此外，还要检查体温、脉搏、呼吸血压等生命体征，留意有无休克、脱水。腹部检查检查范围包括上至两乳，下至两侧腹股沟。检查过程分为望诊、触诊、叩诊、听诊四个步骤。有无切口疤痕；腹部轮廓能否对称，有无隆起、肠型及蠕动波；腹股沟区有无包块。舟状腹常见于十二指肠溃疡穿孔。急性腹膜炎病人腹式呼吸减弱或消逝。全腹膨隆多表示有腹水、低位肠梗阻或肠麻木。不对称性腹胀或局限性隆起，能够为改动的肠袢或部分肠袢发生绞窄、局限性脓肿、或卵巢囊肿蒂改动；有肠型、蠕动波为机械性肠梗阻。望诊触诊检查时病人取仰卧屈膝位，使腹壁松弛。从无痛区开场，后检查病变部位。触诊应着重检查压痛、肌紧张、和反跳痛，三者出现为腹膜刺激症。触诊早期先有压痛，以病变部位为重。肌紧张是由于腹膜受刺激引起的反射性腹肌痉挛所致，且不受意志的支配，是重要客观体征。轻度肌紧张是早期炎症或腹腔内出血刺激引起的；明显的肌紧张在腹膜受较强刺激时出现，如较重的感染〔坏疽性阑尾炎、肠穿孔〕；高度肌紧张时腹壁呈“板状硬〞，多在胃、十二指肠、胆囊穿孔时，腹膜遭到胃酸、胰液、胆汁的剧烈刺激所致。触诊值得留意的是，老年、幼儿、经产妇、肥胖和休克等病人，腹膜刺激症常较实践为轻；当腹膜受炎症刺激时间较长时，由于支配腹膜的神经麻木而使肌紧张减弱或消逝；用过镇痛药的病人，腹部体征也常被掩盖。叩诊叩诊呈鼓音，可见于肠梗阻，尤其是麻木性肠梗阻更为明显。挪动性浊音表示腹腔内有炎性渗出物、消化道穿孔、内出血。肝浊音界减少或消逝，常为消化道穿孔引起的气腹。听诊肠鸣音亢进为急性肠炎、机械性肠梗阻的表现；如有气过水声、金属音是肠梗阻特有体征。肠鸣音消逝，那么为腹膜炎或麻木性肠梗阻。幽门梗阻、急性胃扩张、低位肠梗阻时可有震水声。直肠指诊急腹症病人，应常规作直肠指诊；疑有妇科疾病需作腹壁阴道双合诊。留意直肠温度，指套发现有血迹或黏液，能够是肠套叠、直肠癌或肠道炎症。盆腔阑尾炎可有右侧盆腔触痛；盆腔积脓或积血，在直肠膀胱凹陷有丰满感、动摇感或触痛。直肠癌引起肠梗阻时，指诊有时可触及肿物。女性病人子宫颈有触痛者，阐明有盆腔炎或宫外孕。〔三〕辅助检查

辅助检查是诊断思想的重要根据

首诊医生不应依赖太多的辅助检查，而应立足于病史和体格检查。

适量的有选择性的可出急诊报告的辅助检查是诊断的重要根据。

实验室检查白细胞计数检查---有无炎症、中毒红细胞及血红蛋白升降---疑有内出血时延续察看尿中红、白细胞增多---泌尿系统疾病尿、血淀粉酶增高---胰腺炎尿胆红素---胆道有梗阻腹腔穿剌液、引流液的涂片、培育对确定诊断也有协助X线检查①胸腹透视和拍片---肺炎、胸膜炎、膈下游离气体、腹腔内积液、结石、钙化影。肠梗阻时可见肠管扩张、多数液平面。②钡灌肠---结肠套叠、乙状结肠改动③选择性动脉造影---消化道或内脏出血的部位和缘由B超检查①对肝、胆、胰、肾、盆腔肿块，宫外孕和卵巢囊肿蒂改动等有较大价值②对脓肿、积液等液性病变的诊断、定位和指引穿剌部位、方向具有决议性意义CT检查对本质性脏器自发破裂或创伤性破裂出血急性胰腺炎的蜂窝织炎、液体积聚、出血坏死、囊肿构成等诊断具有重要价值内镜检查①对缘由不明的上、下消化道出血，胆、胰疾病，尤其对新颖的消化道出血的性质和出血部位有确定意义②用于止血治疗或息肉切除治疗诊断性腹腔穿刺①对诊断不确切的急腹症均可采用此法协助诊断尤其对小儿、老年人、精神形状不正常者、昏迷患者及病史不清楚难以明确诊断者更为适用但对诊断已明确或有严重腹胀者不宜采用此法②对穿剌抽出的腹腔液需行颜色、混浊度、气味及涂片镜下检查，以及淀粉酶、胆红素的测定和细菌培育等，对判别病因有意义。③当盆腔内疑有病变，如肿块、脓肿、渗液时，可经直肠或阴道〔已婚〕穿剌检查〔三〕辅助检查常见急腹症的诊断〔一〕首先判别有无外科急腹症？(二)其次是判别外科急腹症的性质，是属于炎症、梗阻还是出血所致，也是确定腹痛的病因〔三〕最后是估计或确定发病的部位和〔或〕器官及病情严重程度常见急腹症的诊断与鉴别诊断

——急性阑尾炎

病史：

a.突发上腹或脐周围疼痛，既而转移至右下腹，即“转移性右下腹痛〞，占70~80%；

b.胃肠道病症：可有恶心、呕吐、腹泻，

c.全身病症：发热、乏力、精神差。体检：

a.右下腹压痛，典型的是麦氏点压痛或伴有肌紧张、反跳痛；

+b.结肠充气实验、腰大肌实验、闭孔内肌

实验：有助于诊断，但主要是用来术前

阑尾定位。

辅助检查：

a.实验室：血RTWBC↑N↑；

b.器械检查：可行阑尾B超或稀钡灌肠。诊断与鉴别诊断—急性阑尾炎诊断与鉴别诊断—急性胆囊炎

病史：

a.右上腹剧痛或绞痛，继续性或阵发性加重，常放射至右肩部〔牵涉痛〕；

b.胃肠道病症：可有恶心、呕吐；

c.全身病症：畏寒、发热、但无黄疸。诊断与鉴别诊断—急性胆囊炎

体检：

a.右上腹压痛，Murphysign(+)，或伴有肌紧张，压痛、反跳痛；

b.有时可触及肿大胆囊；

辅助检查：

a.实验室：血RTWBC↑N↑；

b.B超：胆囊大，壁厚或有积脓，有助于

确诊。诊断与鉴别诊断—急性胰腺炎

病史：

a.上腹部继续性疼痛，或伴向腰背部放射，多有胆道病、胰腺病史，有暴饮暴食史；

b.胃肠道病症：可有恶心、呕吐；

c.全身病症：早期少，中晚期：发热、休

克。诊断与鉴别诊断—急性胰腺炎

体检：

a.上腹〔胰区〕压痛或伴有肌卫、反跳痛；

b.可有黄疸、移浊〔+〕。

辅助检查：

a.实验室：血RTWBC↑N↑，血、尿淀

粉酶↑；

b.器械检查：B超、CT：有助于确诊。诊断与鉴别诊断—急性盆腔炎〔女性〕

病史：

a.下腹部继续性疼痛，多有早产、引产、

流产、手术、不洁性交史；

b.胃肠道病症：可有恶心、呕吐；

c.泌尿系病症：可有尿频、急、痛；

d.全身病症：畏寒、发热。诊断与鉴别诊断—急性盆腔炎〔女性〕

体检：

a.下腹部压痛或肌紧张、反跳痛；

b.妇科检查：阴道分泌物多，有烧灼感，

宫颈摆痛、举痛。

辅助检查：

a.实验室：血RTWBC↑N↑；

b.器械检查：妇科B超：对诊断有协助。诊断与鉴别诊断—胃十二指肠溃疡穿孔

病史：

a.多有“胃病〞史，中青年男性多见；

b.突发上腹部猛烈疼痛，继续性，短期内

迅速分散至全腹；

c.胃肠道病症：可有恶心、呕吐；

d.全身病症：早期少，后期：发热、游离

气体，有助于诊断。诊断与鉴别诊断—异位妊娠破裂〔女性〕

病史：

a.停经：>6周或者数月；

b.突发性下腹剧痛，继续性；

c.阴道少量流血。

诊断与鉴别诊断—异位妊娠破裂〔女性〕

体检：

a.下腹部肌紧张，压痛、反跳痛；

b.有挪动性浊音，或有休克表现，腹穿(+)；

c.妇科检查：一侧附件不规那么，触痛包块宫颈举痛，后穹窿丰满和触痛。

辅助检查：

a.实验室：妊娠实验〔+〕；

b.腹腔镜检查：有助于诊断。病史：

a.多有胆道结石病史；

b.Charcot三联征：“腹痛、寒热、黄疸〞

c.胃肠道病症：可有恶心、呕吐；

d.全身病症：畏寒、发热、黄疸、精神差。诊断与鉴别诊断—急性结石性胆囊炎体检：

a.右上腹肌紧张、压痛或有反跳痛；

b.黄疸，

急性梗阻化脓性胆管炎〔重症胆管炎〕

特点：临床表现“Charcot三联征+休克+

认识妨碍〞，即五联征。

辅助检查：

a.实验室：血RTWBC↑N↑，肝功能：异

常；

b.器械检查：B超、PTC、CT有助于诊断。

诊断与鉴别诊断—急性结石性胆囊炎病史：

临床特点“痛、呕、胀、闭〞，

继续性或阵发性腹痛伴腹胀、恶心、呕吐、大便闭、矢气闭。诊断与鉴别诊断—急性肠梗阻〔特殊类型：腹外疝嵌顿、肠改动、肠套叠等〕

体检：

a.腹胀〔局限性或弥漫性〕，肠型，蠕动波；

b.肠鸣音活泼、亢时、气过水音、高调肠鸣、金属音或肠鸣音减弱、消逝；

c.绞窄性肠梗阻：肌紧张、压痛、反跳痛。

辅助检查：

a.实验室：早期〔-〕，后期：血RT

WBC↑N↑，生化异常；

b.器械检查；透视、X光片：肠胀气，气