脑血管疾病课件

腦血管疾病

CerebrovascularDiseases

第一節概述

腦血管疾病(CerebrovascularDiseases,CVD)是指腦血管病變引起的腦功能障礙具有“五高”特點，是人類三大死因之一每年新發200萬，死亡150－200萬北方多發腦血管疾病的分類依據病理性質缺血性：短暫性腦缺血發作(TIA)

大動脈粥樣硬化性腦梗死心源性腦栓塞小血管閉塞性腦梗死出血性：腦出血蛛網膜下腔出血腦動脈系統頸內動脈系統：大腦中動脈大腦前動脈後交通動脈眼動脈脈絡膜前動脈

腦動脈系統椎-基底動脈系統

椎動脈基底動脈大腦後動脈小腦上\前下\後下動脈腦橋支Willis環（腦底動脈環）前交通動脈後交通動脈溝通二個動脈系統腦的動脈供應圖8-2

大腦半球內側面血液供應圖8-3

大腦半球外側面血液供應頸內動脈系統：眼部大腦半球前3/5（額、顳、頂葉，基底節）椎-基底動脈系統：大腦半球後2/5（枕葉）腦幹小腦第二節短暫性腦缺血發作

(transientischemicattack,TIA)概念：是指腦或視網膜局灶性缺血導致突發短暫性、可逆性神經功能障礙；多在1－2小時內恢復，不遺留神經功能症狀體征，且影像學無急性腦梗死證據。病因和發病機制微栓塞學說：栓子崩解動脈狹窄處附壁血栓動脈粥樣硬化斑塊脫落心源性栓子血流動力學改變：顱內外動脈狹窄血液成分改變其他臨床表現中老年人：50—70歲多見發病突然：迅速出現局限性神經功能缺失症狀體征持續時短：

數分鐘或十餘分鐘緩解恢復完全：

不遺留後遺症反復發作：

每次發作症狀相似頸內動脈系統IIA的臨床表現常見症狀：病變對側：偏癱、偏身感覺障礙、麻木特異症狀：病側單眼一過性黑朦,病變對側偏癱、偏身感覺障礙;同側Horner,病變對側偏癱、偏身感覺障礙;;失語可能症狀：病灶對側同向性偏盲

椎－基底動脈系統TIA的臨床表現常見症狀：眩暈、噁心嘔吐，無耳鳴特徵性症狀：交叉性感覺障礙、交叉癱，一側或雙側視力障礙可能症狀：複視眼震，共濟失調，平衡障礙,意識障礙,跌倒發作,短暫性全面遺忘（TAG)

輔助檢查常規檢查：頭CT、MRI正常功能MRI（彌散加權像、灌注加權像）：缺血改變SPICT：局部腦血流量減少PET：局部腦代謝降低血管造影：CTA,MRA,DSA診斷及鑒別診斷臨床診斷:主要靠病史

老年人突然出現局灶性腦損害症狀，數分鐘或數小時完全恢復。影像學未見病灶，排除其他疾病。診斷步驟是否TIA？哪個系統？病因？機制？危險分層？ABCD2ABCD評分（表2）

年齡>60歲(1)血壓（mmHg）：SBP>140或DBP>90(1)臨床症狀：單側無力(2)不伴無力的言語障礙(1)症狀持續時間：>60min(2)10-59min(1)最終評分0-6（評分>=4分提示卒中復發風險顯著提高）鑒別診斷：癲癇部分性發作：局部抽動，數秒-數分梅尼埃病：中青年，眩暈嘔吐，伴耳鳴良性發作性位置性眩暈暈厥治療1、藥物治療

①抗血小板聚集藥：阿司匹林，氯吡格雷②抗凝藥物：用於有Af、TIA頻繁發作如肝素、低分子肝素、華法林③鈣拮抗劑：防止血管痙攣2、病因治療：高血壓、糖尿病、高血脂、Af3、手術治療：血管嚴重狹窄第三節腦梗死

（cerebralinfarction）腦梗死(cerebralinfarction,CI)又稱缺血性腦卒中，局灶性腦組織缺血性壞死或軟化。最常見，占全部腦血管病70％。

TOAST分型標準分型方法一、大動脈粥樣硬化性腦梗死

（Largearteryatherosclerosis)腦梗死中最常見的類型，病因與機制1.血栓形成不穩定性心絞痛心肌梗死缺血性中風/TIA嚴重下肢缺血心血管死亡動脈粥樣硬化血栓形成穩定性心絞痛、間歇性跛行血栓形成動脈血栓形成—

心腦血管事件共同發病土壤2.動脈到動脈栓塞2.動脈-動脈栓塞2.動脈-動脈栓塞3.載體動脈病變堵塞穿支動脈動脈粥樣硬化性穿支病變的病理表現

1.載體動脈斑塊或血栓阻塞穿支4.低灌注低血流動力學（低灌注）3.低灌注/栓子清除下降混合機制4.混合型左側多發急性梗死灶病理腦梗死發生率頸內動脈系統占4/5椎－基動脈系統占1/5急性腦梗死病灶：治療時間窗：4．5h<6h中心壞死區缺血半暗帶+臨床表現一般特點：①中老年人②危險因素：高血壓、糖尿病、冠心病、高血脂

③1/3病前TIA④安靜狀態下急性起病

⑤少有全腦症狀：頭痛、嘔吐、意識障礙1、頸內動脈系統腦梗死⑴頸內A閉塞：

單眼一過性黑蒙對側三偏、失語、凝視麻痹⑵大腦中A閉塞：深穿支更常見對側三偏、失語、凝視麻痹2、椎-基底動脈系統腦梗塞受累部位：腦幹、小腦、枕葉基底A血栓形成小腦後下A血栓形成大腦後A血栓形成基底A主幹閉塞：腦幹梗死眩暈、嘔吐眼肌麻痹、眼震、球麻痹共濟失調若進展迅速：四肢癱、昏迷、高熱、死亡小腦後下動脈閉塞（延髓背外側（Wallenberg）綜合征）①眩暈、嘔吐、眼球震顫②球麻痹③交叉性感覺障礙④同側小腦性共濟失調⑤同側Horner征大腦後動脈閉塞：枕葉梗塞對側同向性偏盲，黃斑回避輔助檢查1、頭CT＞24h顯示低密度梗死灶頭MRI：T1低信號，T2高信號血管造影：CTA,MRA,DSA診斷診斷①中老年②動脈硬化及高血壓等危險因素③靜態起病，急性發病，數日達高峰④局灶性神經功能缺損⑤CT或MRI可以確診鑒別診斷1．腦出血：見後2．腦栓塞：見後3．顱內占位性病變（腫瘤、腦膿腫）治療急性期治療原則：溶栓、腦保護恢復期：康復、二級預防一、一般治療：目的：維持生命功能、處理併發症1、臥床護理、進食2、調控血壓、血糖3、肺炎：神經源性肺水腫、誤吸、墜積性肺炎4、應激性胃潰瘍：抑酸劑5、水電解質紊亂、腦心綜合症、下肢靜脈血栓二、血栓治療1、超早期溶栓治療：動脈溶栓靜脈溶栓目的：迅速恢復梗死區血流灌注，減輕神經元損傷、挽救缺血半暗帶時間窗：起病<4。5h藥物：重組組織型纖溶酶原啟動物(rt－PA)、尿激酶(UK)2、抗血小板治療：早期應用阿司匹林、氯吡格雷等2、抗凝治療：防止血栓擴展肝素、低分子肝素3、降纖治療：降解血中纖維蛋白原，抑制血栓形成，巴曲酶、降纖酶等。三、腦保護治療神經保護劑：胞二磷膽鹼亞低溫治療四、外科治療：大面積腦梗死可進行開顱減壓術或部分腦組織切除五、康復治療二、心源性腦栓塞(cardiogeniccerebralembolism)各種來自心臟的栓子隨血流進入顱內動脈，阻塞血管引起的腦功能障礙。病因房顫最常見，心瓣膜病、房撲，心肌梗死，心衰，心臟瓣膜病，感染性心內膜炎。

2.CE的病因

2.1CE病因學認定分級：肯定的病因

持續性或陣發性房顫/房撲（無論是否有左房血栓或自發性回聲增強)

二尖瓣狹窄； 人工心臟瓣膜； 四周內心肌梗死左心附壁血栓；左心室室壁瘤；病態竇房結綜合症 擴張性心肌病；射血分數<35%； 心內膜炎心腔內腫瘤；伴血栓形成的PFO；在腦梗前有DVT或PE的PFO

AmarencoP,BogousslavskyJ,CaplanLR,etal.Newapproachtostrokesubtyping:TheA-S-C-O(Phenotypic)classificationofstroke.CerebrovascDis,2009,27:502–508

2CE的病因可能的病因

PFO合併房間隔瘤 伴DVT或PE的PFO（非卒中前） 自發性回聲增強 左室心尖運動障礙合併射血分數下降（但>35%)

僅病史提示的心肌梗死或心悸合併多發腦梗死（雙側前迴圈或前後迴圈同時受累）腹部CT/MRI或屍檢發現系統性栓塞表現（如腎、脾、腸系膜栓塞）或下肢動脈栓塞 厚度≥4mm不伴漂浮性血栓的主動脈弓斑塊AmarencoP,BogousslavskyJ,CaplanLR,etal.Newapproachtostrokesubtyping:TheA-S-C-O(Phenotypic)classificationofstroke.CerebrovascDis,2009,27:502–508病理最常見於頸內動脈系統，尤大腦中動脈急驟起病，易血管痙攣側枝迴圈無法快速建立，梗塞範圍大30％合併出血性梗死反復發作臨床表現任何年齡活動中，急驟起病數秒-數分達高峰全腦症狀：高顱壓、意識障礙局灶神經功能損害梗塞後出血原發病表現輔助檢查頭CT或MRICSF：大面積梗死時壓力升高ECG：確定心律失常、心梗24小時Holter:超聲心動圖：尋找心源性栓子來源診斷與鑒別診斷診斷：驟發+栓子來源+局灶症狀\體征+輔助檢查與腦出血、腦血栓形成鑒別治療1、同腦血栓形成注重一般治療大面積腦栓塞積極降顱壓2、出血性梗死：停用溶栓抗凝降纖抗血小板藥3、治療原發病：射頻消融4、二級預防（1）伴有心房顫動（包括陣發性）的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦使用適當劑量的華法林口服抗凝治療，預防再發的血栓栓塞事件。

華法林的目標劑量是維持INR在2.0~3.0（Ⅰ級推薦，A級證據）(2)左心耳封堵術三、小動脈閉塞性腦梗死概念腔隙性梗死是指大腦半球\腦幹深部的小穿通動脈，在長期高血壓等危險因素基礎上，血管壁發生病變，最終管腔閉塞，導致供血動脈腦組織發生缺血性壞死（其梗死灶直徑多為1.5~2.0cm)，從而出現相應神經功能缺損的一類臨床綜合征。病因與機制多為高血壓導致小動脈玻璃樣變、脈硬化性病變。病理腔隙灶--不規則圓形\卵圓形\狹長形

直徑多為3~4mm病灶--基底節核團\腦橋\內囊後肢

腔隙--含液體小腔洞軟化灶臨床表現1.一般特點中老年高血壓病患者,男性較多突發\逐漸起病偏癱\偏身感覺障礙等局灶症狀許多為無症狀，由影像學檢查發現多樣性臨床綜合征特點--症狀較輕\體征單一\預後較好常見的的腔隙綜合征純運動性輕偏癱(puremotorhemiparesis,PMH)常見，約60%輕偏癱,程度相同,可伴面癱不伴感覺\視覺障礙\失語

病灶：內囊&放射冠&腦橋(2)純感覺性卒中(puresensorystroke,PSS)

較常見，10％特點:偏身感覺缺失,可伴感覺異常(麻木\燒灼感\刺痛\僵硬感)

病灶:對側丘腦腹後外側核(3)共濟失調性輕偏癱(ataxic-hemiparesis,AH)偏癱下肢重(足踝部明顯),上肢輕,面部最輕偏癱側指鼻試驗\跟膝脛試驗(+)病灶：腦橋基底部\內囊\皮質下白質(4)構音障礙-手笨拙綜合征(dysarthric-clumsyhandsyndrome,DCHS)占20％

構音障礙\吞咽困難\病變對側中樞性面舌癱

對側手無力&精細動作笨拙(書寫易發現)病灶：腦橋基底部\內囊前肢及膝部輔助檢查CT可見內囊基底節區\皮質下白質單個&多數圓形\卵圓形\長方形病灶\邊界清晰\無占位效應MRI顯示更清晰CSF檢查正常EEG無陽性發現診斷

①中老年發病,長期高血壓\糖尿病等危險因素病史②急性起病臨床表現符合腔隙綜合征之一③CT或MRI檢查證實與神經功能缺失一致的病灶(直徑<1.5~2cm)，梗死灶主要累及腦深部白質\基底核\丘腦\腦橋等，符合大腦半球\腦幹深部的小穿通動脈病變④少數隱匿起病無症狀，僅影像學檢查發現

鑒別診斷小量腦出血&腦橋出血

脫髓鞘病

囊蟲病Moyamoya病

腦膿腫

頸動脈顱外段閉塞

轉移瘤治療與腦血栓形成治療相似①控制腦血管病危險因素，尤其要積極控制高血壓、血糖、血脂。②應用抗血小板聚集劑③鈣離子拮抗劑如尼莫地平減少血管痙攣第四節腦出血

(intracerebralhemorrhage，ICH)

原發性非外傷性腦實質內出血

最常見病因：高血壓其他：腦動脈粥樣硬化、血液病、動脈瘤血管畸形等病因發病機制

pathogeny顱內動脈肌層和外膜結締組織少，外彈力層缺失豆紋動脈自大腦中動脈呈直角分出，受血流衝擊後容易破裂出血，被稱為出血動脈腦動脈易破裂出血的基礎後天因素長期高血壓使小動脈玻璃樣變,彈性減弱→微動脈瘤→血壓波動→破裂病理發病部位：基底節區（70％）腦葉、腦幹、小腦各占10％病理過程：顱內血腫→腦組織破壞→神經功能缺損

→顱內壓↑→腦疝（直接致死原因）

→血腫吸收後形成膠質瘢痕或中風囊臨床特點>50歲高血壓史活動中急性起病數分～數小時達高峰全腦征狀：頭痛、嘔吐、意識障礙局灶征狀：偏癱、失語、癲癇等可有腦膜刺激征臨床類型及表現殼核出血丘腦出血腦葉出血腦橋出血小腦出血殼核出血：三偏、凝視麻痹、失語丘腦出血：三偏（感覺障礙重）、失語易損害中腦，意識障礙加深腦葉出血：多見於動靜脈畸形局灶性症狀，癲癇發作多大量出血(>5ml)：昏迷、去腦強直呼吸困難、針尖樣瞳孔四肢癱高熱、應激性潰瘍迅速死亡小量出血(<5ml)：意識清楚橋腦症狀體征橋腦出血小腦出血

眩暈、共濟失調明顯大量出血：腦幹受壓、枕大孔疝死亡輔助檢查頭CT：首選高密度影

MRI：不同時期信號不同DSA：腦動脈瘤、腦血管畸形CSF：無CT、無明顯高顱壓時進行

壓力高，血性（+/-）診斷中老年人高血壓病史活動中急性起病，數分-數小時達高峰全腦症狀局灶體征腦膜刺激征（+/-）頭CT：高密度灶鑒別診斷腦梗死蛛網膜下腔出血外傷顱內出血治療治療原則：脫水降顱壓調整血壓，防止繼續出血恢復神經功能防治併發症治療方法：內科治療外科治療康復治療內科治療1、一般治療2、降顱壓：急性期治療的關鍵甘露醇3、控制血壓4、防治併發症

**多數無須止血外科治療：清除血腫降顱壓，挽救生命①基底節出血>30ml，有意識障礙②小腦半球出血>10ml，或合併阻塞性腦積水③腦葉出血，血腫大，或有血管畸形康復治療：應早期康復第五節蛛網膜下腔出血

（SubarachnoidHemorrhage,SAH）腦底部或表面血管破裂，血液流入蛛網膜下腔。又稱自發性SAH。病因病因：顱底動脈瘤：最常見，占50－85％。好發於Willis環，如後交通A腦血管畸形病理顱高壓化學性腦膜炎腦積水腦血管痙攣臨床表現青壯年多見活動中發病，數秒-數分達高峰突發劇烈頭痛、嘔吐體征：眼底玻璃體膜下出血動眼神經麻痹（+/-）

腦膜刺激征（+）意識障礙（+/-）常見併發症

1、再出血(recurrenceofhemorrhage)：

24小時內風險最大，4周內均易再出血死亡率50%

2、腦血管痙攣(cerebrovascularspasm，CVS)：占20－30％加重病情，繼發腦梗死

3、腦積水(hydrocephalus)：15－87％急性梗阻性、交通性輔助檢查

1、頭CT：首選腦池、腦溝及外側裂中高密度影2、CSF：出血量少，頭CT不能確診時均勻一致血性腦脊液，壓力增高

3、腦血管造影：DSA或CTA腦血管畸形動脈瘤診斷突發劇烈頭痛、嘔吐腦膜刺激征（+）CT：腦池和蛛網膜下腔高密度出血徵象腰穿：血性腦脊液治療原則：止血防治再出血防治併發症去除病因內科治療1、一般治療維持生命體征絕對臥床，避免導致再出血因素對症2、降顱壓3、止血：6-EACA4、防治腦血管痙攣：鈣離子拮抗劑外科、介入治療：消除A瘤

預後動脈瘤性SAH死亡率高

20％死於首次出血50％死於再出血腦血栓腦栓塞腦出血SAH發病年齡老年任何年齡老年青壯年病因動脈硬化風心病AF高血壓顱底A瘤起病狀態安靜活動中活動中活動中起病速度數h-數天急驟數分-數h數分鐘全腦症狀無可有重重局灶體征有有有無腦膜刺激征無無可有明顯頭CT 低密度灶低密度灶高密度灶蛛腔高密度腦脊液正常正常可為血性血性思考題男，32歲，用力大便時突然劇烈頭痛、嘔吐，半小時後來診。查體：BP160/80mmHg，無肢體癱瘓，頸強三橫指，克氏征（＋）。下列資料中除哪一項以外，均是正確的：A．絕對臥床4－6周B．應用足量的止痛鎮靜藥物C．避免情緒激動及便秘D．急性期應用大量止血劑E．急性期給予抗凝劑，防止腦血栓形成女，42歲，幹活時突然劇烈頭痛，伴噁心嘔吐，查體：神請，右眼瞼下垂，右眼外斜視，右瞳散大，光反射消失，四肢活動尚可，腦膜刺激征（＋）。此病人最可能的病因：A．後交通動脈瘤破裂B．左房附壁血栓脫落C．腦動脈硬化D．腦血管畸形E．右側天幕疝有助於鑒別腦出血和蛛網膜下腔出血的是：A．有無腦膜刺激征B．有無偏癱或其他肢體癱瘓征C．年齡是青壯年還是中老年D．有無視乳頭水腫E．是否昏迷腦出血病人，下列那種情況宜行手術治療：A．小腦半球血腫〉15mlB．殼核出血，量約20mlC．橋腦出血D．心功能衰竭E．腦葉出血，量約5ml下列疾病（16~18題）急行頭CT檢查，最可能出現的情況是：A．未見出血B．左小腦半球出血C．蛛網膜下腔出血

D．右基底節區梗塞E．左側枕葉占位病變16男，6