04诊断学基础知识

第三章

诊断学根底知识1诊断方法1.掌握病症和体征symptomsandsigns——发热、头痛、咳嗽、呕血、恶心、水肿等病史采集obtainmedicalhistory——问诊体格检查physicalexamination——视、触、叩、听、嗅诊2.实验室检查laboratoryexamination——血液、尿液、粪便等3.辅助检查assistantexamination/影像学检查——心电图、超声波、X线、同位素、CT、MRI、内窥镜等怎样掌握？2P17.第一节常见病症3病症和体征病症：患者本人觉得到的苦楚和不适。带有客观性。但它是病史的重要组成部分，研讨病症的发生、开展、演化，对作出初步诊断或印象可发扬重要作用。体征：医生〔用或不用简单器械〕发现的患者体表或内部构造发生的改动。是客观存在的。它在临床诊断过程中发扬主导作用。病症和体征的关系：P17.第一节.前3行。4常见病症发热皮肤黏膜出血水肿咳嗽与咳痰咯血胸痛发绀呼吸困难心悸恶心与呕吐呕血便血腹痛腹泻便秘黄疸腰背痛关节痛血尿尿频、尿急与尿痛少尿、无尿与多尿头痛眩晕晕厥抽搐与惊厥意识障碍5要求掌握的常见病症发热头痛、胸痛、腹痛咳嗽、咳痰呼吸困难咯血、呕血恶心、呕吐、便血水肿黄疸6一、发热fever定义——体温升高超出正常范围。影响要素——时间、猛烈运动、进食、年龄、月经、怀孕等。7三种体温丈量方法及正常值腋测法口测法肛测法方法腋下夹紧10

min舌下含

5

min表头涂润滑剂，插入肛门

1/2表长

5

min正常值36~37℃36.3~37.2℃36.5~37.7℃优缺点简便、安全，不易发生交叉感染可靠，不能用于婴幼儿及神志不清者可靠、安全，可用于小儿及昏迷病人8临床上发热的病因分：

感染性〔多见〕、非感染性感染性：各种病原体〔如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等〕引起的感染〔不论是急性、亚急性或慢性，部分性或全身性〕均可出现发热。非感染性：如大手术后组织损伤、内出血、大血肿、大面积烧伤，心肌梗死、肢体坏死，癌、白血病、淋巴瘤、溶血反响；风湿热、血清病、药物热、结缔组织病；甲状腺功能亢进、重度脱水；广泛性皮炎、鱼鳞癣及慢性心力衰竭；中暑，重度安息药中毒，脑出血、脑震荡、颅骨骨折等等可引起发热。9何谓感染感染：是病原体对人体的寄生过程。在漫出息化过程中，有些寄生物与人体宿主到达了相互顺应、互不损害对方的共生形状，例如肠道中的大肠杆菌和某些真菌。但这种平衡是相对的，当宿主免疫功能受损〔如艾滋病〕或机械损伤使寄生物分开其固有寄生部位而到达其不习惯的寄生部位〔如大肠杆菌进入腹腔或泌尿道〕，那么平衡不复存在，从而引起宿主损伤。10发热的分度〔℃〕低热：37.3~38中等度热：38.1~39高热：39.1~41超高热：41以上上述为腋测法体温〔如无特殊阐明，均指腋测法，正常值为36~37℃〕11热型定义：发热患者在不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将各体温数值点衔接起来成体温曲线，该曲线的不同形状〔外形〕称为热型。分类：稽留热弛张热间歇热波状热回归热不规则热121.稽留热continuedfever体温恒定地维持在39~40℃的高程度，达数天或数周24小时内体温动摇范围不超越1℃常见于：大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期13稽留热〔表示图〕142.弛张热remittentfever体温常在39℃以上动摇幅度大，24小时内动摇范围超越2℃，但最低体温仍高于正常常见于：败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等15弛张热〔表示图〕163.间歇热intermittentfever体温骤升达顶峰后继续数小时，又迅速降至正常程度；无热期〔间歇期〕可继续1天至数天如此高热期与无热期反复交替出现常见于：疟疾、急性肾盂肾炎17间歇热〔表示图〕184.波状热undulantfever体温渐升至39℃或以上，数天后又渐降至正常，继续数天后又渐升如此反复多次常见于：布(鲁)氏杆菌病19波状热〔表示图〕205.回归热recurrentfever体温急升至39℃以上，继续数天，又急降至正常，继续数天，又急升如此反复常见于：回归热、霍奇金病21回归热〔表示图〕226.不规那么热irregularfever体温曲线无规律常见于：结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等23发热的伴随病症不同疾病引起的发热，伴随病症不同寒战结膜充血单纯疱疹淋巴结肿大肝脾肿大出血关节肿痛皮疹昏迷24二、疼痛头痛胸痛腹痛25头痛病因：颅内病变、颅外病变、全身性疾病、神经官能症头痛的临床表现提示病因发病情况急起，伴发热感染急起，伴意识障碍颅内血管性病变慢性进行性，伴颅内高压颅内占位性病变间断性头痛偏头痛、三叉神经性头痛、高血压病疼痛部位以额部为主鼻窦炎、颅压增高以枕部为主颈椎病、枕大神经痛一侧偏头痛及丛集性头痛弥漫性全身性感染及颅内感染26鼻旁窦27胸痛病因：胸壁、胸膜及胸内脏器病变胸痛的临床表现提示病因部位较固定、局限且有明显压痛胸壁疾病咳嗽、深呼吸时加重，当炎症波及纵膈胸膜时可向肩部、上腹部放射胸膜疾病多位于胸骨后或心前区，可向左肩及背部放射，表现为压榨性疼痛伴窒息感，疼痛持续数分钟，休息或服用扩张冠状动脉药物后缓解心绞痛28胸壁、胸内脏器29胸膜胸膜腔指脏、壁胸膜在肺根处相互移行，二者之间构成的左、右两个封锁的、呈负压的胸膜间隙特点负压有少量液体胸膜腔肺胸膜30胸骨31腹痛部位：多为病变所在部位疼痛的性质和程度与病变性质亲密相关32腹痛部位多为病变所在部位胃病变压痛区肝、胆病变压痛区盲肠、阑尾病变压痛区33腹痛部位多为病变所在部位〔续〕肾病变压痛区输尿管病变压痛区附件病变压痛区34腹痛部位提示能够病因病因疼痛部位胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎疼痛多在中上腹部胆囊炎、胆石症、肝脓肿等疼痛多在右上腹急性阑尾炎痛在右下腹麦氏点小肠疾病疼痛多在脐部或脐周结肠疾病疼痛多在左下腹部膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂疼痛在下腹部急性弥漫性腹膜炎（原发性或继发性）、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、血卟啉病、铅中毒、腹型过敏性紫癜等疼痛多为弥漫性或部位不定35综合分析疼痛缘由疼痛缘由复杂，引起疼痛的机制各异仔细了解病史作出正确的诊断联络病理、生理改动进展全面的体格检查和必要的实验室检查、影像学检查综合分析36三、咳嗽、咳痰咳嗽——机体的一种维护性反射动作。借其动作可将呼吸道内分泌物或外界进入呼吸道内的微粒异物排出体外。咳痰——机体借助咳嗽动作将肺及呼吸道内液体分泌物排出体外。正常呼吸道黏膜的粘液腺分泌少许粘液，坚持呼吸道黏膜潮湿。37咳嗽、咳痰的常见病因和临床表现临床表现提示病因咳嗽的性质干性咳嗽（无痰或痰量甚少）急性咽喉炎初期、急性支气管炎初期湿性咳嗽/咳痰（有痰液）慢性支气管炎、肺炎咳嗽发作情况急起上呼吸道炎症或异物吸入长期慢性慢性支气管炎、支气管扩张体位改变时加剧慢性支气管炎咳嗽的音色嘶哑声带炎、喉炎、喉癌金属高调纵隔肿瘤压迫气管犬吠会厌疾病低微或无声极度衰竭痰液的质与量黄色、浓呼吸道化脓性感染恶臭呼吸道化脓性感染合并厌氧菌感染粉红色、泡沫急性肺水肿38呼吸道鼻咽喉气管支气管肺呼吸系统的组成：上呼吸道下呼吸道喉39四、呼吸困难类别临床表现提示病因肺源性呼吸困难吸气困难（三凹征）呼吸系统疾病呼气困难吸气、呼气均困难心源性呼吸困难活动时呼吸困难出现或加重，休息时减轻或缓解心功能不全中毒性呼吸困难呼吸深、有规则，常伴鼾声代谢性酸中毒呼吸慢某些化学物质中毒血源性呼吸困难呼吸快，伴心率快重度贫血神经、精神性呼吸困难呼吸慢，常伴节律改变严重颅脑疾病、颅内压升高叹息样呼吸，检查无异常，但自述呼吸困难神经官能症40三凹征〔图〕锁骨上窝肋间隙胸骨上窝41三凹征表现：胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷亦可伴有干咳及高调吸气性喉鸣缘由：呼吸肌极度用力，胸腔负压添加常见于喉部、气管、大支气管的狭窄与阻塞42五、咯血、呕血咯血：指喉部及喉以下呼吸器官的出血经咳嗽由口腔排出。〔联络咳痰〕呕血：是指食管、胃、十二指肠、肝脏等消化器官的出血，或胃-空肠吻合术后的空肠出血，经口腔呕出称为呕血。〔联络呕吐〕43

咯血与呕血的鉴别

咯血呕血44六、恶心、呕吐、便血恶心定义：一种感到上腹不适，有欲将胃内容物呕吐出来的客观感受。呕吐定义：将胃内容物吐出体外的一种动作。干呕：有呕吐动作，无胃内容物。便血定义：消化系统器官出血经肛门排出体外。血液颜色：可为鲜、暗红或黑色。隐血：肉眼不能觉察，经“隐血实验〞才干测出。45咯血、呕血、便血总结学生总结出血部位排出血液部位排出血液方式46消化系统概观不属消化系统47七、水肿定义：过多的液体积聚在组织间隙，使组织肿胀。全身性水肿：过多的液体在组织间隙呈弥漫性分布。常为凹陷性部分水肿：过多的液体积聚在部分组织间隙。P23.积液：过多的液体积聚在体腔内。如胸腔积液、腹腔积液、心包积液发活力制：组织液生成↑，回流↓录像：<水肿及肾性水肿>48全身性水肿类别临床表现提示病因心源性水肿水肿为对称性、凹陷性，从身体下垂部位开始右心衰肾性水肿早期眼睑与颜面晨起水肿，以后逐渐发展为全身水肿各型肾炎、肾病肝性水肿水肿从下肢开始，逐渐向上蔓延，而头、面部及上肢常无水肿肝硬化失代偿期营养不良性水肿水肿前常出现消瘦、体重减轻，水肿从下肢开始逐渐蔓延至全身长期营养缺乏、胃肠吸收功能不良、慢性消耗性疾病49心源性水肿和肾性水肿的鉴别诊断鉴别点心源性水肿肾性水肿开始部位足部开始，上行性眼睑、颜面开始，下行性发展快慢慢常迅速水肿性质坚实，移动性较小软，移动性大伴随症状心功能不全体征（如心脏增大、肝大、静脉压升高）肾脏病体征（如高血压、蛋白尿、血尿、眼底改变）50八、黄疸定义：血清中胆红素浓度升高致使皮肤、黏膜和巩膜发黄。正常血清总胆红素量为1.7~17.1μmol/L17.1μmol/L<胆红素浓度<34.2μmol/L时，不出现肉眼可见的黄疸，称隐性黄疸胆红素浓度>34.2μmol/L时，出现肉眼可见的黄疸，称显性黄疸51黄疸的常见病因和临床表现类别临床表现提示病因溶血性黄疸皮肤、黏膜稍黄染溶血性疾病（如异型输血、新生儿溶血、蚕豆病）肝细胞性黄疸除皮肤、黏膜呈浅黄色至深黄色外，还可出现乏力、厌油、食欲减退、恶心、呕吐、肝区胀痛等使肝细胞广泛损害的疾病（如病毒性肝炎、肝硬化）梗阻性黄疸皮肤及粘膜呈暗黄色或黄绿色、皮肤瘙痒、心动过缓、尿色深、粪便呈白陶土样颜色，并可出现夜盲症及出血倾向等胆管结石、胆道蛔虫胰腺癌先天性非溶血性黄疸少见家族遗传52P23.第二节问诊定义：问诊是医师经过对患者或相关人员的系统讯问获取病史资料，经过综合分析而作出临床判别的一种诊法。53一、问诊的重要性问诊是病史采集的主要手段有些疾病仅经过问诊即可根本确诊，如感冒、支气管炎、心绞痛、癫痫、疟疾、胆道蛔虫等。问诊的分类全面系统的问诊：住院重点问诊：急诊、门诊54二、全面系统的问诊的内容〔一〕普通工程〔二〕主诉〔三〕现病史〔四〕既往史〔五〕系统回想：P24.〔六〕个人史〔七〕家族史55〔一〕普通工程姓名、性别、年龄、婚否、籍贯、民族、任务单位、职业、住址、入院日期、记录日期、病史陈说者等年龄：出生~1月：多少天1月~1岁：多少月56〔二〕主诉定义：主诉是病人就诊时的最主要病症或体征、或检查结果╋继续时间。是本次就诊最主要的缘由。57主诉书写的要求主诉书写的要求：文字简明扼要，如“腹痛、腹泻2天〞不用诊断用语不照搬患者的言词，尽能够用医学术语，不可用方言、土语多个主诉时，按时间先后顺序写，如“反复上腹痛2年，黑便2天〞判别正误：1.发热3天，咳嗽1月2.关节痛10年，双下肢水肿3.糖尿病3年4.反复上腹痛1年，呕血1天58〔三〕现病史定义：现病史是病史中的主体部分，记述病人患病后的全过程〔起病到就诊时止〕，即疾病的发生、开展及演化，是对主诉更细致、更详细的描画。现病史的主要内容：1.起病情况2.主要病症特点3.病情的开展及演化4.诊断与治疗经过5.有意义的阴性病史6.普通情况59现病史的内容1.起病情况：——起病日期〔以公历为准〕；起病急缓；能够的病因及诱发要素；如先后出现几个病症那么需按顺序讯问后分别记录。2.主要病症特点：——部位；性质；继续时间；程度；缓解或加重的要素；伴随病症。3.病情的开展及演化：——患病过程中主要病症的发生、变化，如病变部位、性质、程度等的改动及出现新的病症60现病史的内容〔续〕4.诊断与治疗经过：——病人于本次就诊前曾经接受过的检查和治疗，包括检查时间、检查方法、结果及诊断，治疗时间、药名、剂量、疗程、治疗效果。其中病名和药名需加“〞。5.有意义的阴性病史：——某病应出现的伴随病症，实践上没有出现时，亦应讯问并记录，可作为鉴别诊断的重要根据。6.普通情况：——留意讯问病人患病后的精神形状、膂力形状、食欲及食量、睡眠、大小便、出汗情况以及体重下降情况。对于全面评价病人的预后以及决议采取什么辅助治疗措施是非常有用的。61〔四〕既往史既往史的内容：既往安康情况传染病史外伤手术史预防接种史食物、药物过敏史62〔六〕个人史目的：了解能够的病因及诱发要素内容：社会阅历：出生地、居住地、居留时间、文化程度、生活情况、业余喜好职业及任务条件：工种、劳动环境、工业毒物接触及时间习惯及嗜好：卫生习惯、饮食规律及质量、烟酒嗜好及量、其它异嗜物、毒品冶游史：不洁性交史、性病病史月经及生育史：63〔七〕家族史家族史的内容：家族成员的安康情况有无类似病史：尤其该病与遗传有关时，如血友病、白化病、遗传性球形红细胞增多症、遗传性出血性毛细血管扩张症、家族性甲状腺功能减退症、糖尿病、精神病有无传染病史，如结核、肝炎、AIDS如有死亡，那么需问明死因及年龄64入院病历举例姓名刘子性别

女年龄

32岁民族

汉婚姻已职业工人任务单位上海橡胶公司住址上海市蒙古路202号病史陈说者

本人入院日期1999.5.30

病史记录日期

1999.5..30

病史主诉：怕热、多汗、多食、消瘦5年，心悸1月。现病史：患者于1994年1月始乏力、怕热、多汗。时有心悸、气促。多食、易饥，每餐主食200～240g，每日进4～5餐。同年3月起，失眠、性情急躁，激动时全身发抖。在本市海东医院门诊发现甲状腺肿大收治。诊断甲状腺功能亢进，给予他巴唑每日30mg，2个月后好转出院，继续服药8个月，病情稳定，自行停药。自1987年开场月经紊乱、量少、周期延伸。今年4月劳动时胸闷、气急、心悸，无心前区痛。4月4日在本院急诊体检：心率140±/min，甲状腺较前增大。门诊诊断为甲亢而入院。〔普通工程〕65入院病历举例〔续〕过去史：平素身体安康。4岁时患麻疹，2周痊愈。否认肝炎、结核等急性传染病史。幼年曾种牛痘苗，1986年接种四联菌苗一次。无青、链霉素等药物过敏史。五官、呼吸、循环、消化、血液系、内分泌、泌尿生殖、神经精神系统回想，均无重要病史。〔既往史和系统回想〕

个人史：生于江苏盐城市。10岁来沪，20岁当工人，未去过外地。无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好。月经132~3/28~301999.4.5，无痛经。22岁结婚，怀孕3胎，流产一胎，足月顺产2胎，现一子7岁，一女5岁。已行绝育术。家族史：丈夫体健，子、女均安康。父母早亡，死因不明。一妹患有慢性淋巴细胞性甲状腺炎。66P25.第三节

体格检查

实验室检查

影像学检查67一、体格检查physicalexamination定义:指医师运用本人的感官和借助于传统或简便的检查工具〔如体温表、血压计、叩诊锤、听诊器、检眼镜等〕客观地了解和评价病人身体情况的一系列最根本的检查方法。根本方法：五法视诊inspection触诊palpation叩诊percussion听诊auscultation嗅诊smelling68体格检查常用的器具和物品必要的选择性的体温计听诊器检耳镜检鼻镜血压计压舌板鹅颈灯润滑油电筒叩诊锤近视力表胶布检眼镜大头针或别针纱布垫手套卷尺、直尺棉签音叉128Hz，512Hz69体格检查的顺序普通〔包括生命征〕检查→头、颈、胸、腹、脊柱、四肢、神经系统检查。必要时，生殖器、肛门、直肠检查。一般→头、颈→胸→腹→脊柱、四肢→神经系统→生殖器、肛门和直肠70〔一〕普通检查定义：对被检者全身形状的概括性察看方法：视诊为主包括：1.全身形状检查2.皮肤检查3.表浅淋巴结检查711.全身形状检查包括：〔1〕性别、年龄〔2〕生命征〔3〕发育、体型、营养〔4〕面容、表情〔5〕姿态、体位、步态〔6〕认识形状72生命征；发育、体型、营养〔2〕生命征：体温、脉搏、呼吸、血压四大生命征是体检的必查工程，是评价生命活动存在与否及其质量的目的。〔3〕发育、体型、营养：成人体型分为3种：正力型〔匀称型〕、无力型〔瘦长型〕、超力型〔矮胖型〕营养形状分为3个等级：良好、中等、不良73体位体位：被检查者身体所处的形状。自主体位：身体活动自若，不受限制。见于正常人、轻病、疾病早期。被动体位：本人不能调整或变换体位。见于瘫痪、极度衰弱、认识丧失。强迫体位：为减轻苦楚，被迫采取的某种特殊体位。74强迫体位举例1强迫仰卧位：患者仰卧，双腿蜷曲，借以减轻腹部肌肉的紧张程度。见于急性腹膜炎等。强迫俯卧位：俯卧位可减轻脊背肌肉的紧张程度。见于脊柱疾病。强迫侧卧位：有胸膜疾病的患者多采取患侧卧位，可限制患侧胸廓活动而减轻疼痛和有利于健侧代偿呼吸。见于一侧胸膜炎和大量胸腔积液的患者。75强迫体位举例2强迫坐位〔亦称端坐呼吸〕：患者坐于床沿上，以两手置于膝盖或扶持床边。该体位便于辅助呼吸机参与呼吸运动，加大膈肌活动度，添加肺通气量，并减少回心血量和减轻心脏负担。见于心、肺功能不全者。强迫蹲位：患者在活动过程中，因呼吸困难和心悸而停顿活动并采用蹲踞位或膝胸位以缓解病症。见于先天性发绀型心脏病。76强迫体位举例3强迫停立位：在步行时心前区疼痛忽然发作，患者常被迫立刻站住，并以右手按抚心前部位，待病症稍缓解后才继续行走。见于心绞痛。辗转体位：患者辗转反侧，坐卧不安。见于胆石症、胆道蛔虫症、肾绞痛等。角弓反张：患者颈及脊背肌肉强直，出现头向后仰，胸腹前凸，背过伸，躯干呈弓形。见于破伤风及小儿脑膜炎。77步态常见异常步态：①蹒跚步态②慌张步态③醉酒步态④共济失调步态⑤偏瘫步态⑥跨阈步态⑦剪刀步态78慌张步态79跨域步态剪刀步态80认识形状认识正常：认识明晰，定向力正常，反响敏锐准确，思想和情感活动正常，言语流畅、准确、表达才干良好认识妨碍的表现：兴奋不安、思想紊乱、言语表达才干减退或失常、情感活动异常、无认识动作添加等认识妨碍的程度：嗜睡、认识模糊、谵妄、昏睡、昏迷812.皮肤检查〔1〕颜色：与毛细血管的分布、血液的充盈度、色素量的多少、皮下脂肪的厚薄有关。惨白、发红、发绀、黄染、色素冷静、色素脱失湿度：出汗多者皮肤潮湿，出汗少者皮肤枯燥。盗汗：夜间睡后出汗。多见于结核病。冷汗：手足皮肤发凉而大汗淋漓。见于休克和虚脱者。弹性：与年龄、营养形状、皮下脂肪及组织间隙所含液体量有关。822.皮肤检查〔2〕皮疹：斑疹：部分皮肤发红，普通不凸出皮肤外表。玫瑰疹丘疹：除部分颜色改动外，病灶凸出皮肤外表。见于药物疹、麻疹及湿疹等。斑丘疹荨麻疹：稍隆起皮肤外表的惨白色或红色局限性水肿，为速发性皮肤变态反响所致，见于各种过敏反响。832.皮肤检查〔3〕脱屑皮下出血瘀点：小于2mm紫癜：3~5mm瘀斑：大于5mm血肿：片状出血并伴有皮肤显著隆起842.皮肤检查〔4〕蜘蛛痣：皮肤小动脉末端分支性扩张所构成的血管痣，形似蜘蛛。检查时用棉签或火柴杆压迫蜘蛛痣的中心，其辐射状小血管网立刻消逝，去除压力后又复出现。常见于急、慢性肝炎或肝硬化。肝掌：慢性肝病患者手掌大、小鱼际处常发红，加压后褪色。85蜘蛛痣〔表示图〕86蜘蛛痣〔照片〕87肝掌〔照片〕882.皮肤检查〔5〕气肿水肿皮下结节：无论大小结节均应触诊检查，留意其大小、硬度、部位、活动度及有无压痛等。瘢痕：皮肤外伤或病变愈合后结缔组织增生构成的斑块。毛发892.皮肤检查〔6〕指〔趾〕甲：杵状指〔趾〕：手指〔足趾〕末端增生、肥厚、增宽、增厚，指甲从根部到末端拱形隆起呈杵状。常见于：慢性肺脓肿、支气管扩张、支气管肺癌，发绀型先天性心脏病、亚急性感染性心内膜炎，肝硬化等。匙状甲〔又称反甲〕：指甲中央凹陷，边缘翘起，指甲变薄，外表粗糙有条纹。常见于缺铁性贫血、高原疾病。90杵状指913.表浅淋巴结检查正常淋巴结：较小，质软光滑，与周围组织无粘连，无压痛，不易触及。检查顺序：耳前、耳后、乳突区、枕下、颈下、颌下、锁骨上窝、腋窝、腹股沟、腘窝逐渐触摸。92〔二〕头、颈部检查头部检查颈部检查93头部检查包括：头发、头皮、头颅。头部器官检查内容包括：①眼：眉毛；眼睑；结膜；角膜；眼球；眼球运动等。②耳：检查耳部时应留意检查耳部外形、大小及位置、外耳道情况、鼓膜有无穿孔及溢脓、乳突有无压痛、红肿及瘘管、有无听力妨碍等。③鼻：检查时应留意其外形、鼻翼有无扇动、有无脓血分泌物、鼻中隔有无弯曲、鼻窦有无压痛等。④口部：检查应从外向里按顺序进展，检查内容包括口唇、口腔内器官和组织、口腔气味、腮腺等。94颈部检查包括：外形、运动、颈部血管、甲状腺、气管①颈部外形、运动及颈部包块②颈部血管③甲状腺：外表光滑、柔软，不易触及，做吞咽动作时可上下挪动。④气管：正常人气管位于颈前正中部。检查时判断气管能否居中或有无气管牵曳征。95〔三〕胸部检查胸部：颈部以下、腹部以上。检查内容：胸壁、胸廓、乳房肺、胸膜心脏血管96肺、胸膜检查包括：视、触、叩、听诊。〔1〕视诊：静息形状下，安康人自主且有节律地呼吸，男性和儿童以腹式为主，女性呼吸以肋间肌运动为主。〔2〕触诊：①胸廓扩张度②语音震颤〔触觉语颤〕③胸膜摩擦感〔3〕叩诊：正常肺部叩诊呈清音；肺与肝、心交界处之重叠部分呈浊音；未被肺组织覆盖的心脏、肝体表区域呈实音；左胸下部肋弓上可有一个半月形鼓音区。〔4〕听诊：包括正常呼吸音、异常呼吸音、啰音、语音共振和胸膜摩擦音。〔录像<胸部听诊>〕97心脏检查包括：视诊、触诊、叩诊及听诊。〔1〕视诊：包括心前区的外形；心尖搏动的位置、范围、强度、频率及节律的改动；心前区其他部位的搏动。〔2〕触诊〔3〕叩诊〔4〕听诊：①心率与心律：听诊可以发现的心律失常以早搏、房颤较常见；②正常心音；③额外心音；④心脏杂音；⑤心包摩擦音。〔录像<心脏听诊>〕98〔四〕腹部检查腹部：上起横膈，下至骨盆，前面和侧面为腹壁，后为脊柱及腰肌。检查方法及内容：1．视诊：包括腹部外形、呼吸运动、腹部静脉、上腹部有无搏动、有无胃肠型及蠕动波、有无疝、皮疹及腹纹等。2．触诊：腹部检查以触诊较重要，可进一步确定视诊、叩诊结果。触诊的主要内容包括：紧张度、压痛及反跳痛、肝脏触诊等。3．叩诊：确定肝、脾等本质器官的浊音界，有无叩痛、胃肠道充气情况、腹腔内有无积液、积气和包块等。4．听诊：腹部听诊较少用，主要听取肠鸣音。99〔六〕神经系统检查包括：脑神经检查、觉得功能检查、运动功能检查、神经反射检查、自主神经检查。神经反射检查包括：1.浅反射2.深反射3.病理反射4.阵挛5.脑膜刺激征100浅反射、深反射1．浅反射定义：刺激皮肤、黏膜引起的反射。包括：角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足跖反射。反射结果描画：正常，用“反射存在〞表示；病变，用“反射消逝/愚钝〞表示。2．深反射定义：刺激骨膜、肌腱引起的反射。包括：肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝反射、跟腱反射。反射结果描画：与浅反射一样。101病理反射、阵挛、脑膜刺激征3．病理反射：是指锥体束损害时，失去了对脑干和脊髓的抑制功能而出现的异常反响。4．阵挛：出现深反射亢进时，使相关肌肉处于紧张形状，该群肌肉出现有节律地收缩运动称阵挛，常见的阵挛有髌阵挛及踝阵挛。5．脑膜刺激征：脑膜病变或脑膜附近病变涉及脑膜时，可刺激脊神经根、使相应的肌群发生痉挛，当牵扯这些肌肉时，被检者可出现防御反响，此种景象称为脑膜刺激征。如：病人去枕仰卧，两腿伸直，医生右手掌托其枕后，做被动屈颈动作，假设有抵抗，那么称“颈项强直〞。102脑干腹面观延髓脑桥中脑锥体103病理反射举例Babinski征：受检者仰卧，下肢伸直，检查者手持患者踝部，用钝头竹签沿患者足底外侧缘，由后向前至小趾近跟部并转向内侧。阴性〔正常反响〕：足趾屈曲。阳性：拇趾背伸，余趾呈扇形展开。104脊髓的被膜〔横切面〕105〔七〕生殖器、肛门和直肠检查男性生殖器检查包括：阴茎、阴囊、前列腺、精囊。女性生殖器检查：通常由妇产科医生根据病情需求进展检查。肛门和直肠检查：普通采用视诊和触诊，方法简单，但能为临床提供有关体征。106

二、实验室检查laboratoryexamination107实验室检查的定义、内容定义：是经过物理、化学和生物学等实验方法对患者的血液、体液、分泌物、排泄物、细胞和组织标本等进展检查，从而获得病原学、病理形状学或器官功能