静脉畸形的诊断和治疗

静脉畸形的诊断和治疗静脉畸形是一种最常见的先天性血管畸形(约占血管畸形的2/3)，通常出生时即存在，并随身体发育成比例生长，不能自行消退［1］。临床表现多种多样，轻者仅仅表现为无症状胎记，严重者可危及生命［2］上个世纪，外科医生作了较多的工作［3］。但是因对静脉畸形的复杂性认识不足，效果并不满意，术后常常复发或因手术创伤过大引起难以接受的功能和外观损害［2］。虽经数十年努力，静脉畸形的诊治目前仍是临床难点，部分原因是对静脉畸形本质认识不足和其治疗计划的不周。本文主要对目前静脉畸形的诊断和治疗进展综述如下。静脉畸形的临床表现静脉畸形(venousmalformation,VM)是最常见的低流速脉管畸形。大多数散发、孤立存在(93%),仅有1%多发存在。遗传性病变包括皮肤粘膜静脉畸形(cutaneomucosalvenousmalformation，VMC，M1%)和静脉血管球瘤畸形(glomuvenousmalformation,GVM5%，常表现为多发］4,5］。VMs发病率没有性别差异。VMCM和GVMS?卜显率与年龄相关，在20岁时表现达到最高峰［6］。VMs是从浅蓝到深蓝颜色不等的病变，压缩或体位改变后血液可排空［7］。没有震颤和杂音，触诊时病变区体温不高，一般无疼痛(无血栓形成时)。静脉畸形可以涉及到任何组织和器官，例如皮肤及皮下组织，肌肉、关节或肠道。根据病变大小、部位以及患者激素的水平等，VMs可引起疼痛。颞肌中VMs常导致偏头痛；在四肢，VMs经常引起肌无力、皮下过度增生肥大；喉咽部位病变可引起打鼾或睡眠呼吸暂停；胃肠道病变导致慢性贫血。多发性静脉畸形表现为多个单发隆起，直径小于 5cm较少被压缩。无论是否与遗传有关，多病灶患者随时间会发展为新的VMs与单发的静脉畸形相比较， VMCMs多在表浅部位，很少累及肌层。也未曾有侵犯关节和骨骼的报道，由于病变面积小常无症状［4,5,8］。静脉血管球瘤畸形(GVM)临床表现和静脉畸形不同】5,8,9］。颜色从粉红到紫色，或是深蓝色。表现为出生时的表面稍有过度角化的比VMs表形隆起。与比VMs表浅，包括皮肤和皮下组织，很少累及肌层。与 VMs不同的是在压缩时有疼痛。有时会和甲下孤立、疼痛的血管球瘤混淆［10］多数静脉畸形会有自发的血栓形成及溶栓，持久存在的血栓会钙化，导致静脉石的产生，在X-ray平片上会有特征性表现［11］。与静脉畸形有关的综合征包括蓝色橡皮疱样痣综合征 (Beansyndrome,)、克-特二氏综合征(klippeltrenaunaysyndrome)和马富奇综合征(Maffuccisyndrom)。这些综合征较为少见。BRBf综合征常表现为位于手掌或足底的多发蓝色小疱样病变。在出生时既有多发深蓝色病变在全身呈弥漫性分布,且数量有增多趋势。肠道部位病变会导致慢性失血、贫血，可作为诊断学依据。罕见有病变累及膀胱、肝脏、脾脏、肾脏和肺组织。克 -特

二氏综合征是以人名命名的毛细血管淋巴静脉畸形，多表现为出生时的肢端肥大。95%的病变位于下肢，也可累及到上肢、腹部及生殖器。可并发出血、溃疡、淋巴渗出、血栓形成或肺栓塞[12]。马富奇综合征是一种以多发性内生软骨瘤合并血管瘤为特征的病变，骨病变较广泛凡软骨化骨的骨骼均可累及，常累及管状骨，多为一侧肢体受累或不对称性的分布，手和足是最常见的侵犯部位，手的掌骨和指骨最常受累，腕骨很少发病。患者出现临床症状较早在手部，病变呈球形或结节样肿胀，这是典型的症状。Ini骺肿胀，这是典型的症状。Ini骺随着骨骼的发育，出现短缩畸形。血管瘤一般多见于皮肤、皮下或肌肉，可伴有血栓形成，进而血栓钙化，形成静脉石。文献报道Maffucci综合征恶变率达40%，以软骨肉瘤为主，也可为神经胶质瘤、血管肉瘤和纤维肉瘤[13]。静脉畸形的诊断2.1影像学检查90%勺VM患者通过病史和物理检查获得诊断。多普勒超声可明确管腔的血液回流，是确诊低流速静脉畸形首选的检查。80%勺静脉畸形患者，表现出可被压缩勺病变及特异勺低回声区，静脉石呈现强回声。主要勺鉴别诊断是淋巴畸形。因为淋巴畸形勺特异性表现，如不可被压缩、皮下无回声勺囊肿、较厚勺间隔以及液平面，这些并不总是表现出来。淋巴畸形合并囊内出血时鉴别诊断更为困难小的表浅静脉畸形不需要进一步详细的检查。然而，对于较大较深的病变，为对血管异常进行充分的评估，需要用MRI来确诊，明确血管病变区域与毗邻的组织器官、神经、肌腱以及肌肉的关系，了解畸形的程度以便指导治疗。静脉造影和经皮穿刺静脉造影一般不常规作为诊断的方法，仅在栓塞治疗前对病灶大小和范围进行评估［2，14］。2.2诊断性生物学标记D-二聚体静脉畸形可导致血栓形成和自发的溶栓，这种现象称为局限性血管内凝血(localizedintravascularcoagulopathy，LIC)：15］。42%勺患者中D-二聚体水平>0.5mg/ml,其水平高低和病变大小、深度以及静脉石有关［16］。即便是没有合并使D-二聚体升高勺其它因素，如癌症、炎症性疾病、缺血性心脏病、动脉瘤或怀孕等情况下，VMs患者D-二聚体水平常会很高(其中25%>10mg/ml),往往是正常上线的两倍。在其它状况下，例如口服避孕药、溃疡形成、老年人，D-二聚体也可轻度升高，但是升高水平远远低于静脉畸形。事实上，这些状况下D-二聚体升高后的水平仍在正常范围之内［17,18,19］。患者在日常生活中可耐受LIC。但少数具有广泛静脉畸形患者会呈现出高D-二聚体水平(>1.8mg/ml)和低纤维蛋白原水平。这些患者具有潜在的LIC加重风险，在手术大出血后，由于血小板、凝血因子和纤维蛋白原的显著消耗会发展为DIC［16］。因此，检测D-二聚体的水平对于静脉畸形的治疗是必要的静脉畸形是患者在其他状况健康的情况下唯一可以让 D-二聚体持续升高的疾病。因此，D-二聚体的检测有助于明确诊断[20]。血管异常患者在没有病理学诊断的情况下，经过 D-二聚体的检测后，可对其中96.5%的静脉畸形患者做出诊断。但是D-二聚体的检测不敏感，所以当 D-二聚体水平正常时，不能排除小的静脉畸形的存在。D-二聚体的检测也可用于静脉畸形的鉴别诊断：在GVMs淋巴畸形和高流速病变患者中， D-二聚体是正常的。D-二聚体的检测将GVM从其他的多发性静脉畸形中区分出来，对KT综合征尤其有意义，因为和Parkes-Weber综合征相比，KT综合征D-二聚体水平显著升高，而Parkes-Weber综合征常被误诊为KT综合征。因此，这项简单价廉的生物学检测应当作为临床上评估脉管畸形患者的常规检验。静脉畸形的治疗3.1对范围较大的侵润性病变，治疗需要多学科协作干预。由皮肤科专家、介入治疗的放射线学者、血液病学家、整形或血管外科医生及矫形外科医生组成治疗小组，了解畸形的病变，目前的临床表现及功能障碍，明确诊断、选择治疗方式并对预后进行评估，进行长期随访。必要时对那些有损毁面容或慢性病变的患者进行心理辅导。对有症状的、四肢广泛性静脉畸形患者如解剖条件允许，首选个体化的弹力压迫治疗，可以减少血液的淤滞，减轻疼痛，阻止静脉扩张的发展、降低血栓、静脉石的形成及局限性血管内凝血（LIC）的发生。对GVMS患者禁忌使用压迫疗法，因为可使疼痛加重；此方法对马富奇综合征无效。3.2手术VMs切除会导致大出血、医源性损伤或畸形。手术不作为首选治疗方式，因为：（1）病变很难被完全切除（2）切除可能会引起比原发畸形更严重的组织缺损。（3）复发率高，因为病变周围的畸形管道没有得到治疗。（4）出血和医源性损伤几率高。切除在以下情况下考虑：（1）小的、局限性可被完整切除的静脉畸形。（2）完成硬化治疗之后依然有持续的症状（进一步的注射不能改善患者的畸形病变）。考虑切除时，应当权衡切除VMs之后遗留的瘢痕、缺损和手术前的病变表现。几乎所有的VMs患者在手术治疗之前应该接受几个月的硬化剂治疗，以降低手术的难度，提高预后，降低复发率。在进行了足够的硬化剂治疗后，VM被纤维组织所替代，因此出血、医院性损伤以及复发的风险降低。此外，组织的纤维化有利于切除和功能的重建。偶尔出现在VM硬化后术中出现大出血。GVM病变表浅，面积局限，很少侵犯周围组织，有症状时首选手术切除[21]。手术切除胃肠道的VMs是典型的治疗方式，患者有慢性出血常合并贫血，术前需输血。单发病变用内窥镜进行绑扎或硬化疗法[22]。多病灶的VMs（蓝橡皮奶头痣综合征）通过肠切开术尽可能多的切除病变，而不是肠切除术，以维持肠的长度。3.3硬化疗法解决静脉畸形的一线治疗方法是硬化疗法，一般比切除更安全有效［23］。通过引起血管内皮的损害及随后的炎症反应和纤维化达到破坏病变血管的目的。75-90%的患者有好的结果，包括病变体积的缩小和症状的减轻［24］。为进一步方便静脉畸形的腔内栓塞治疗，Puig等［25］根据静脉畸形的静脉引流情况将静脉畸形分成四型： I型：孤立性的静脉畸形无引流静脉引流；H型：静脉畸形的引流静脉引流至正常静脉；山型：静脉畸形的引流静脉引流至发育异常的静脉；W型：静脉畸形表现为静脉扩张。根据该分型，对于山型和W型的静脉畸形患者应用液体栓塞剂应相对谨慎，这两型静脉畸形与正常静脉循环之间有广泛的引流，在治疗时液体栓塞剂较多的进入正常的静脉循环，从而稀释了病灶内栓塞剂浓度，导致治疗效率降低和增加并发症的发生率。在静脉畸形的栓塞治疗中无水乙醇是常用的栓塞材料，无水乙醇侵蚀性强，可迅速栓塞病灶，是目前最为有效的硬化剂［26-28］。无水乙醇可使蛋白变性、原生质沉淀，完全破坏静脉畸形内皮细胞，永久性闭塞病灶。被破坏的静脉畸形内皮细胞不能再生，因此，无水乙醇是目前临床证实最有效的硬化剂，多位学治疗有效率高达74%-91%：28,29］。但是，无水乙醇所致的并发症也不可忽视，包括组织坏死、周围神经损伤、中枢神经系统抑制、低血糖、高血压、溶血、肺栓塞、肺血管痉挛、心肺衰竭等［29］。学者们研究无水乙醇治疗的危险因素时发现：单次治疗时的无水乙醇用量是重要的危险因素，与并发症的发生率呈明显正相关[30]。如果血管内治疗过程中无水乙醇用量达1.0ml/kg体重，血清无水乙醇浓度升高将导致呼吸抑制、心脏停搏和癫痫发作等。建议始终不可超过1.0ml/kg体重的极限量。为减少单次治疗时无水乙醇的用量，有人联合应用博来霉素来治疗静脉畸形，博来霉素可抑制 DNA合成，应用于抗肿瘤治疗，人们还发现博来霉素通过非特异性炎症反应作用于内皮细胞，发挥破坏血管内皮细胞的作用。有报道应用无水乙醇结合博来霉素血管内治疗静脉畸形有效率高，术后随访，未见复发，也无心肺衰竭或肺纤维化等严重并发症发生。因此，无水乙醇结合博来霉素是一种比较理想的腔内栓塞静脉畸形的治疗方式[27]。其他的硬化剂包括鱼肝油酸钠、平阳霉素、十四烷硫酸钠(STS等。鱼肝油酸钠促进血栓形成、封闭静脉管腔，然而，大剂量注射会产生溃疡和血尿。博来霉素A5又被命名为平阳霉素(PYM,我国多数情况下作为硬化剂治疗脉管畸形。与鱼肝油酸钠及无水酒精相比，PYM不会引起皮肤及粘膜层的溃疡和坏死，也没有血尿和神经病变的报道。此外， PYM硬化疗法没有剧烈的疼痛和神经损伤，使其更适合治疗面颈部静脉畸形。因此，在我国PYM硬化治疗静脉畸形作为一种常规治疗方式，疗效确切[31,32]。为指导应用，中华口腔医学会口腔颌面外科专业委员会脉管性疾病学组2011年建议了平阳霉素治疗静脉畸形[33]的方法。平阳霉素是由平阳链霉菌产生的博莱霉素类广谱抗肿瘤抗生素无免疫抑制作用，不抑制骨髓造血功能。在机体内能够促进Fe2+氧化成Fe3+，同时产生OH-OH是机体内最活跃、最强有力的氧自由基，与DNA结合，使其解螺旋；此外，平阳霉素还可诱导细胞凋亡。故局部应用平阳霉素会造成血管内皮细胞损伤，使细胞水肿变性、增生，发生无菌性炎症，局部组织变性、坏死、凝固及微血栓形成，导致管壁增厚,管腔闭塞，最后造成组织纤维化而使病变消退。平阳霉素可引起局部肿胀、发热等并发症，过敏反应和肺纤维化较少见。动物实验[34]及临床对比观察研究[35,36]认为，平阳霉素是一种较温和的硬化剂，局部反应小，并发症少，患者耐受性好，治疗局限性静脉畸形，其疗效优于鱼肝油酸钠和无水乙醇。STS是一种合成的长链脂肪酸，于1940年发现，作为阴离子表面活性剂广泛应用于工业。1946年被FDA承认。尽管此硬化剂应用了60多年，没有得到客观的研究，但具有可靠的有效性和安全性[37]。尽管硬化治疗有效地降低了病变面积，改善了症状，但患者在治疗之后可能还是会有一个大的、可见的畸形存在，应在硬化后手术切除治疗，因此，腔内硬化治疗常常作为联合治疗的一个重要环节]3，30]。此外，VMs在硬化治疗后具有一定的复发率，例如，在硬化剂十四烷硫酸钠（STS治疗后6个月45%的患者有部分复发[38]。硬化治疗常需多次。3.4激光治疗在过去20年间，曾尝试应用多种激光治疗静脉畸形，然而由于深部血管对这些激光具有较弱的吸收性及这些激光治疗可导致广泛的副作用，使得应用激光治疗静脉畸形受