妇产科学温医大盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病

1第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病第三节子宫脱垂瑞安市人民医院〔秦洁〕

大纲要求掌握盆底器官脱垂的病因，脱垂分度〔我国〕，防治原那么。了解POP-Q分类法。了解子宫脱垂的主要治疗方法。盆底就像吊床盆腔脏器借助与耻骨、肌肉和筋膜的连接维持正常位置盆底“吊床〞理论盆底功能障碍性疾病〔pelvicfloordysfunction,PFD〕是由于退化、创伤等所致的盆底支持薄弱，女性生殖器官与其相邻脏器发生移位，表现为盆腔器官脱垂〔POP〕、压力性尿失禁〔SUI〕、粪失禁、盆腔疼痛以及性功能障碍等疾病。中老年、产后女性常见病，严重影响女性身心健康和生活质量PFD是影响人类生活质量的五大慢性疾病之一女性盆底组织解剖及功能

盆底支持结构

盆底韧带〔PelvicLigaments〕肛提肌及周围组织〔Levatoranimuscleandconnectivetissue〕67盆底肌群〔PelvicFloorMuscles〕肛提肌是一对宽厚的肌肉，两侧肌肉相互对称，向下向内聚集成漏斗状，对盆腔脏器有很强的支持作用肛提肌腱弓〔tendinousarch〕耻尾肌髂尾肌坐尾肌89腔室理论在垂直方向将盆底分为前、中、后三腔室前腔室：阴道前壁、膀胱、尿道中腔室：阴道顶部、子宫后腔室：阴道后壁、直肠由此可将脱垂量化到各个腔室10DeLancey三水平理论水平一：上层支持结构〔主韧带－宫骶韧带复合体〕水平二：旁侧支持结构〔肛提肌群及膀胱、直肠阴道筋膜〕水平三：远端支持结构〔会阴体及括约肌〕11发病机理妊娠分娩肥胖长期便秘慢性咳嗽雌激素降低手术损伤盆底功能障碍性疾病〔pelvicfloordysfunction,PFD〕

又称盆底缺陷〔pelvicfloordefects〕或盆底支持组织松弛〔relaxationofpelvicsupports〕主要内容子宫脱垂压力性尿失禁阴道前壁膨出阴道后壁膨出阴道穹隆膨出14第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病第一节阴道前壁膨出15阴道前壁膨出(bulge

of

paries

anteriorvaginase)病因分娩产后过早参加体力劳动分类膀胱膨出〔cystocele〕尿道膨出〔urethrocele〕16治疗轻、中度无病症患者不需治疗重度有病症患者可子宫托等非手术治疗重度有病症的患者应行加用网片〔合成网片或生物补片〕的阴道前壁修补术合并压力性尿失禁者同时行阴道无张力尿道中段悬吊带术17第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病第二节阴道后壁膨出18阴道后壁膨出〔Douglascele〕阴道分娩高龄便秘常伴有直肠膨出〔rectocele〕19治疗轻、中度无病症患者不需治疗重度有病症的患者可子宫托等非手术治疗有病症的阴道后壁膨出伴会阴陈旧性裂伤者应行阴道后壁〔合成网片/生物补片〕及会阴修补术20阴道穹隆膨出〔vaultprolapse〕病因：子宫切除后阴道支持轴的第一水平仍薄弱第三十四章妊娠滋养细胞疾病非手术治疗手术治疗同子宫脱垂21治疗22第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病第三节子宫脱垂23病因妊娠、分娩产后过早参加体力劳动腹腔内压力增加：慢性咳嗽、腹水、频繁举重、便秘、肥胖年龄增长，绝经医源性24临床表现〔1〕病症外阴肿物脱出轻症患者一般无不适重症患者腰骶部酸痛或下坠感排便排尿困难、便秘，剩余尿增加压力性尿失禁、排尿困难、尿路感染溃疡、出血25临床表现〔2〕体征

常伴阴道前后壁膨出阴道黏膜增厚角化宫颈肥大并延长随脱垂子宫的下移，膀胱、输尿管下移与尿道开口形成正三角区盆腔器官脱垂定量分度法〔POP-Q分度〕阴裂的长度〔gh〕为尿道外口中线到处女膜后缘的中线距离会阴体的长度〔pb〕为阴裂的后端边缘到肛门中点距离阴道总长度〔TVL〕为阴道总长度。27评价盆腔器官功能解剖学分期用力屏气时进行分度功能评价还应分别询问病人泌尿系病症、肠道病症、性生活情况等病症，才能更精确地评价盆腔器官功能POP-Q九格表28盆腔器官脱垂定量分期法

〔pelvicorganprolapsequantitation,POP-Q〕POP-Q的记录方法POP-Q的记录方法是通过3*3格表记录配合文字的记录法临床诊断：POP-Q分期阴道前壁膨出：？期〔Aa，Ba〕阴道后壁膨出：？期〔Ap，Bp〕子宫或阴道穹窿脱垂：？期〔C,D〕30子宫脱垂POP-Q分度

31分度*我国分度法Ⅰ度：轻型：宫颈外口距处女膜小于4cm，未达处女膜缘；重型：宫颈已达处女膜缘，阴道口可见宫颈。Ⅱ度：轻型：宫颈脱出阴道口，宫体仍在阴道内；重型：宫颈及局部宫体突出阴道口。Ⅲ度：宫颈与宫体全部突出阴道口外。32诊断病史体格检查向下用力屏气时进行分度直肠检查：区别直肠膨出和肠疝注意溃疡有无压力性尿失禁病症阴道前、后壁膨出的程度33鉴别诊断阴道壁肿物宫颈延长

宫体在盆腔内，屏气不下移子宫黏膜下肌瘤34治疗原那么：平安、简单、有效分类：非手术治疗手术治疗35非手术治疗盆底肌肉锻炼〔Kegel运动〕适用于轻度或POP-Q分期Ⅰ度和Ⅱ度的子宫脱垂者缩肛门运动，用力收缩盆底肌肉3秒钟以上后放松，每次10～15min，每日2～3次，辅助生物反响效果更好子宫托适用于：POP-QII-IV度均可使用，尤其患者全身状况不适宜做手术；妊娠期和产后膨出面溃疡手术前促进溃疡面的愈合副反响：瘘、嵌顿、出血、感染中药和针灸36手术治疗：个体化〔1〕曼氏手术〔manchester手术〕：适用于年龄较轻、宫颈延长的子宫脱垂患者。诊断性刮宫宫颈局部切除术阴道前后壁修补主韧带缩短37手术治疗：个体化〔2〕经阴道子宫全切除及阴道前后壁修补术：适用于年龄较大、无需考虑生育功能的患者，重度脱垂复发率高。

目前观点：

增加阴道顶端支持重建

骶棘韧带固定术坐骨棘筋膜固定缝合术髂尾肌筋膜固定缝合术高位骶韧带悬吊缝合术38手术治疗：个体化〔3〕阴道封闭术：术后失去性交功能，故仅适用于年老体弱不能耐受较大手术者。夫妇双方签字。阴道半封闭术〔又称LeFort手术〕阴道全封闭术39手术治疗：个体化〔4〕盆底重建手术〔经阴道、腹腔镜和开腹〕骶骨前固定术加用网片的盆底重建手术子宫脱垂的预防预防和治疗腹压增加的疾病，防止重体力劳动。提高产科质量，防止困难阴道助产。尽量减少医源性的盆底组织损伤。41第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病压力性尿失禁42压力性尿失禁

〔stressurinaryincontinence,SUI〕定义：腹压的突然增加导致尿液不自主流出中国成年女性现患率为18.9%对自身影响大——社交癌对社会影响大——高额医疗费用43病因解剖型压力性尿失禁占90%以上盆底组织松弛：妊娠、阴道分娩损伤、绝经尿道内括约肌障碍型<10%先天发育异常44临床表现腹压增加下不自主溢尿不伴尿急、尿频和急迫尿失禁排尿后膀胱区胀满感可伴有膀胱膨出45治疗〔1〕非手术治疗：轻、中度压力性尿失禁盆底肌肉锻炼盆底电刺激膀胱训练尿道周围填充物注射-肾上腺素能冲动剂〔Alpha-adrenergicagonist〕雌激素替代电刺激作用唤醒本体感受器肌肉被动锻炼抑制膀胱逼尿肌收缩镇痛促进局部血液循环根据I类纤维和II类纤维生理学特征调制不同脉宽、不同频率的电流，针对不同的肌纤维进行治疗。膀胱训练指导患者记录每次的饮水和排尿情况，填写膀胱功能训练表，有意识地延长排尿间隔，最后到达每2.5-3.0小时排尿一次，使患者学会通过抑制尿急而延迟排尿。药物治疗α-肾上腺受体冲动剂：盐酸米多君〔严重心血管疾病忌用〕。雌激素〔口服、阴道局部用药〕：替勃龙、戊酸雌二醇、欧维婷软膏等。49治疗〔2〕手术治疗耻骨后膀胱尿道悬吊术：适用于解剖型压力性尿失禁阴道无张力尿道中段悬吊带术〔一线治疗方法〕：适用于解剖型压力性尿失禁尿道内括约肌障碍型尿失禁合并急迫性尿失禁的混合性尿失禁Tension-FreeVaginalTape(TVT)

TransobturatorSling

重要题目子宫脱垂的病因。子宫脱垂的分