2018ESCEACTS 心肌血运重建指南解读

2021ESC/EACTS心肌血运重建指南解读ESCEuropeanSocietyofCardiology2021年欧洲心脏病学会隆重召开第四版心肌梗死全球统一定义重磅发布2021ESC/EACTS心肌血运重建指南发布2021年欧洲心脏病学会于8月25日-29日在德国慕尼黑召开。此次ESC盛会将来自150个国家的31000名医护人员相聚一堂，就提交的400个心脏病学专题进行交流，共同探讨全球心血管领域最新临床进展及突破性发现。第四版心肌梗死全球统一定义更新要点EuropeanHeartJournal(2021)00,1–33doi:10.1093/eurheartj/ehy4621本次心肌梗死全球统一定义添加的主要内容包括心肌梗死和心肌损伤的鉴别强调心脏和非心脏手术围术期心肌损伤与心肌梗死无关评估复极化异常伴快速心律失常、起搏和速率相关传导异常时，考虑电重构(心脏记忆)应用心血管磁共振来确定心肌损伤病因冠脉CTA在疑似心肌梗死中的使用3新的版块包括心碎综合症〔Takotsubo〕冠状动脉非阻塞型心肌梗死〔MINOCA〕慢病肾脏病房颤心肌梗死的调控视角隐匿或未被识别的心肌梗死2更新的主要内容包括1型心肌梗死：强调斑块破裂与冠状动脉粥样硬化血栓形成的因果关系；2型心肌梗死：与急性冠状动脉粥样硬化血栓形成无关的需氧-供氧失衡；2型心肌梗死：冠状动脉疾病是否存在与预后和治疗的相关性；心肌损伤与2型心肌梗死的鉴别；3型心肌梗死：说明为什么3型心肌梗死是区分心源性猝死的必要分类；4-5型心肌梗死：强调区分手术相关心肌损伤和手术相关心肌梗死；心肌肌钙蛋白：心肌肌钙蛋白的分析问题；强调高敏心肌肌钙蛋白检测的获益；与心肌损伤和心肌梗死的快速排除和纳入流程相关的考虑因素；使用心肌肌钙蛋白来检测或排除急性心肌损伤的特定诊断改变标准相关的问题；新发非速率相关、具有特定复极化模式的右束支传导阻滞的考虑；aVR导联出现特定复极模式的ST段抬高，与STEMI等危；植入ICD〔心脏除颤器〕或起搏器患者中心肌缺血的心电图检测；强调影像学诊断心肌梗死的作用，包括心脏磁共振成像。心肌梗死与心肌损伤

——第四版心肌梗死全球统一定义更新没有心肌损伤cTn升高=心肌损伤室性心动过速肾脏疾病低血压/休克低氧血症急性缺血性心肌损伤的临床证据=心肌梗死贫血心力衰竭cTn=心肌肌钙蛋白；URL＝正常值上限；无心肌损伤＝cTn值≤URL第99百分位数或不可检测；心肌损伤＝cTn值＞URL第99百分位数；心肌梗死：心肌缺血的临床证据和cTn值的上升和/或下降＞URL第99百分位数心肌梗死的临床标准心肌损伤的标准心肌梗死的临床定义是指在异常心脏标志物提示的急性心肌损伤根底上，伴随急性心脏缺血的临床证据cTn〔肌钙蛋白〕值升高超过正常值上限〔URL〕第99百分位数可以定义为心肌损伤。cTn值升高和〔或〕下降考虑心肌损伤处于急性期。EuropeanHeartJournal(2021)00,1–33doi:10.1093/eurheartj/ehy462心肌损伤标准

心肌梗死分型及诊断

——第四版心肌梗死全球统一定义更新当有证据说明心肌肌钙蛋白值〔cTn〕升高，且至少有一次超过第99百分位上限值〔URL〕时，应使用心肌损伤这个术语。cTn值升高和〔或〕下降考虑心肌损伤处于急性期。当有临床证据说明急性心肌损伤同时伴有急性心肌缺血的临床证据，并且检测到cTn值升高和〔或〕下降，其中至少有一个cTn值高于第99%URL时，应使用急性心肌梗死的术语，并且至少具有以下之一：心肌缺血的病症；新发生的缺血性ECG改变；；病理Q波的形成；影像学证据显示新发的存活心肌丧失或与缺血病因一致的局部室壁运动异常；冠脉造影或尸检确定冠状动脉血栓〔不适用于2型或3型MI〕。供给梗死心肌的动脉中急性动脉粥样硬化血栓形成符合1型心肌堵塞的标准。急性动脉粥样硬化血栓形成无关的心肌氧气供需失衡的证据符合2型MI的标准。心源性死亡的患者，如果有提示心肌缺血的病症，并且在cTn值尚未取得或检测到异常之前有新的缺血性ECG改变，符合3型MI的标准。经皮冠状动脉介入治疗〔PCI〕相关MI被称为4a型MI。冠状动脉搭桥术〔CABG〕相关MI被称为5型MI。冠脉手术相关MI是指术后48小时以内cTn值相对于正常基线值升高的倍数，4a型MI>第99百分位数URL的5倍，5型MI>第99百分位数URL的10倍。术前cTn值升高的患者，其术前cTn水平稳定〔≤20%变化〕或下降，必须符合：分别较正常升高5倍或10倍，或较术前基线值升高20%以上。此外，至少有以下之一：新的缺血性心电改变〔此标准仅与4a型MI有关〕；新的进行性病理Q波；存活心肌丧失的影像学证据，据推测为新的且符合缺血性病因学的模式；与介入限流并发症一致的血管造影结果，如冠状动脉夹层、主要心外膜动脉或移植物的阻塞、侧支阻塞性血栓、侧支血流中断或远端栓塞。如果cTn值升高但低于PCI和CABG预定阈值，出现孤立性病理性Q波开展符合IVa型MI或V型MI标准，可进行血运重建术。其他类型的4型MI包括4b型MI支架内血栓和4c型MI支架内再狭窄，它们均符合1型MI标准。如果与支架有关，尸检提示与介入相关的血栓符合4a型MI标准或4b型MI标准。以下任何一项标准均符合陈旧性或无病症/未被识别的MI的定义：在无缺血原因的情况下，有或无病症的Q波异常。影像学检查证明具有与缺血病因一致的存活心肌丧失病理解剖学证实的既往心肌梗死急性心肌梗死的标准〔1-3型MI〕冠状动脉手术相关心肌梗死的标准〔4-5型MI〕无病症或未识别心肌梗死〔SilentMI)的诊断标准EuropeanHeartJournal(2021)00,1–33doi:10.1093/eurheartj/ehy4622021ESC/EACTS心肌血运重建指南更新要点What’sNewUpdate&DowngradesI类推荐如果考虑左主干或多血管血运重建，推荐使用Syntax评分桡动脉是冠状动脉造影和PCI的标准入路药物洗脱支架(DES)适用于任何PCI心肌血运重建后需对患者进行系统性重新评估对于已经稳定的NSTE-ACS患者，推荐按稳定冠心病SCAD原则进行血运重建策略对于重度狭窄患者，推荐桡动脉而非大隐静脉桥作为移植血管对于冠心病合并心力衰竭及LVEF≤35%的患者行心肌血运重建，优先考虑冠状动脉旁路移植术(CABG)，PCI可做为CABG的替代治疗(2a推荐)IIa类推荐PCI可作为CABG的替代治疗当选择CABG或PCI，完全血运重建为首要因素。非瓣膜性房颤患者进行抗凝和抗血小板治疗时，新型口服抗凝药(NOAC)优于维生素K拮抗剂(VKA)CABG时如行开放静脉获取术，注意使用无接触技术取得静脉左主干PCI术者年PCI不得低于25例对于中度或重度慢性肾脏病(CKD)患者，如预估造影剂使用量>100mL,术前和术后需使用等渗盐水进行水化IIb类推荐对于高危患者，血运重建后6个月需常规行非入侵性影像检查进行评估对于左主干分叉病变，DKcrush技术优于ProvisionalT技术对于P2Y12受体抑制剂首次应用患者，PCI术中可以推荐坎格瑞洛(Cangrelor)对于P2Y12受体抑制剂首次应用的ACS患者，PCI术中可以推荐GPIIb/IIIa抑制剂PCI术后抗凝，推荐达比加群150mg优于110mg剂量联合单抗血小板治疗可适当根据ACS患者血小板功能进行P2Y12受体抑制剂降级III类对于心肌梗死合并心源性休克患者，不推荐对非罪犯血管行常规血运重建现有生物可吸收支架疗效临床证据有限，不推荐应用于非临床试验的临床实践降级I类-IIa类大隐静脉桥病变患者，行PCI需使用远端保护装置I类-IIb类非ST段抬高ACS患者，行PCI使用比伐芦定抗凝IIa类-IIb类

ST段抬高ACS患者，行PCI使用比伐芦定抗凝SYNTAX评分<23，MVD合并糖尿病患者，推荐行PCI心脏手术患者通过检测血小板功能指导术前抗血小板药物中断EuroSCOREII评分系统，评估冠状动脉旁路移植术(CABG)院内死亡率升级IIa-I类对于分叉病变PCI治疗，推荐首先主支血管植入支架，对分支行PROVISIONAL球囊成形术，侧支血管根据情况决定是否植入支架对于院外心脏骤停，心电图支持ST段抬高型心肌梗死患者，有条件应立即行冠脉造影及血运重建术所有患者需警惕造影剂引发的肾病IIb-IIa类推荐使用OCT帮助最优化支架植入策略ClassIClassIIaClassIIbClassIIIEuropeanHeartJournal(2021)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINES.doi:10.1093/eurheartj/ehy3942021ESC/EACTS心肌血运重建指南指导心肌血运重建诊断的工具心肌血运重建抗栓治疗心肌血运重建策略ACS患者血运重建冠脉介入治疗操作建议CAD患者血运重建ESC/EACTSGUIDELINES2018ESC/EACTSGuidelineson

myocardialrevascularization测试功能推荐和血管内病变影像学评估OCT用于最优化支架植入策略推荐推荐级别证据等级若无心肌缺血的证据，推荐使用FFR或iwFR来评价中度狭窄的血流动力学情况IA多支血管病变的患者行PCI时考虑在FFR指导下接受PCI治疗IIaB对于无保护的左主干病变，考虑使用IVUS评估病变严重程度和优化治疗方案IIaB应考虑使用IVUS和/或OCT来鉴别引起狭窄的支架相关的机制问题IIaC可考虑使用IVUS或OCT在经选择的患者中优化支架植入IIaBFFR=血流储藏分数；iwFR=瞬时无波比；IVUS=血管内超声PCI=经皮冠状动脉介入治疗升级EuropeanHeartJournal(2021)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINES.doi:10.1093/eurheartj/ehy3942021ESC/EACTS心肌血运重建指南指导心肌血运重建诊断的工具心肌血运重建抗栓治疗心肌血运重建策略ACS患者血运重建冠脉介入治疗操作建议CAD患者血运重建ESC/EACTSGUIDELINES2018ESC/EACTSGuidelineson

myocardialrevascularization稳定性心绞痛或无病症性心肌缺血患者血运重建治疗指征稳定性冠状动脉疾病的血运重建指征CAD严重程度（结构和/或功能）推荐级别证据级别预后左主干病变狭窄>50%cIALAD近段狭窄>50%cIA双支或三支血管病变，狭窄>50%且合并LV功能受损（LVEF≤35%）cIA大面积缺血（>10%LV）或侵入性FFR检测结果异常dIB单支残余冠状动脉狭窄>50%cIC症状存在血流动力学异常的冠脉狭窄c合并运动受限的心绞痛或与心绞痛类似的症状，且对最佳药物治疗反应不佳eIACAD=冠状动脉疾病；FFR=血流储藏分数；iwFR=瞬时无波比；LAD=左前降支；LV=左心室；LVEF=左室射血分数c有缺血证据：FFR≤0.80或iwFR≤0.89，或主要冠脉血管存在>90%狭窄dFFR<0.75提示为对预后有影响的病变；e考虑病人对抗心绞痛药物治疗强度的依从性及意愿EuropeanHeartJournal(2021)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINES.doi:10.1093/eurheartj/ehy394PCI和CABG的选择：完全血运重建为首要考虑冠状动脉旁路移植术与经皮冠状动脉介入治疗的选择建议推荐推荐级别证据级别外科手术风险评估推荐使用STS评分评估CABG术后住院期间或三十天内死亡和住院期间并发症风险IB可考虑使用EuroSCOREII评分评估CABG术后住院期间死亡风险IIbBCAD复杂性评估对于LM或多支病变患者，推荐使用SYNTAX评分评估CAD的解剖结构复杂程度以及PCI术后长期死亡和并发症风险IB在考虑选择CABG还是PCI时，应优先考虑血运重建的完全程度IIaB新增推荐EuroSCORE=欧洲心脏手术风险评估系统；CABG=冠状动脉旁路移植术；CAD=冠状动脉疾病；LM=左主干；PCI=经皮冠状动脉介入治疗；STS=胸外科协会EuropeanHeartJournal(2021)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINES.doi:10.1093/eurheartj/ehy394荟萃分析:完全血运重建的生存获益更好总计〔N=89883〕CABGPCI解剖学定义非解剖学定义长期死亡率风险比完全血运重建更优该Meta分析纳入多项RCT研究和和观察性研究，共纳入89883例患者。该研究在合并多支血管病变的冠心病患者中，比照了完全血运重建和不完全血运重建的死亡风险。GarciaSetal.,JAmCollCardiol2021;Oct15;62(16):1421-31P值<0.001<0.001<0.0010.014糖尿病合并多支病变，优选CABGPCI推荐降级根据CAD严重程度的推荐CABGPCI推荐级别证据等级推荐级别证据等级单支血管病变无LAD近段狭窄IIbCIC有LAD近段狭窄IAIA双支血管病变无LAD近段狭窄IIbCIC有LAD近段狭窄IBIC左主干病变低SYNTAX评分的左主干病变（0-22）IAIA中SYNTAX评分的左主干病变（23-32）IAIIaA高SYNTAX评分的左主干病变（大于等于33）aIAIIIB三支病变不合并糖尿病低SYNTAX评分的三支病变（0-22）IAIA中或高SYNTAX评分的三支病变（>22）aIAIIIA三支病变合并糖尿病低SYNTAX评分的三支病变（0-22）IAIIbA中或高SYNTAX评分的三支病变（>22）aIAIIIAa如果心脏治疗团队顾虑外科手术风险或在心脏团队适当告知情况后病人拒绝CABG，应考虑行PCIEuropeanHeartJournal(2021)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINES.doi:10.1093/eurheartj/ehy394荟萃分析：糖尿病合并多支病变，CABG优于PCIHeadSJetal.,Lancet2021;391:939-48目的：对截至2021年7月19日前的RCT进行了系统回忆，比较行冠状动脉搭桥术和PCI术置入支架患者的预后。方法：纳入合并多支或左主干病变的非急性心梗患者，行PCI术置入支架〔裸金属或药物洗脱〕，随访1年以上。我们使用Kaplan-Meier分析预估5年的全因死亡率，并使用Cox比例风险模型分析对PCI和CABG进行了比较。在亚组分析中探讨治疗效果的一致性，其中亚组是根据基线的临床和解剖学特征定义。结果：与PCI相比，CABG在合并多支病变的患者中具有显著的死亡获益，尤其是在合并糖尿病及冠脉复杂性较高的患者中获益更明显。在左主干病变的患者中，CABG与PCI相比无优势。所有患者SSc

0-22SSc23-32SSc≥33多支病变SSc

0-22SSc23-32SSc≥33左主干病变SSc

0-22SSc23-32SSc≥33PCI更优CABG更优P值所有患者糖尿病患者非糖尿病患者PCI更优CABG更优左主干病变糖尿病患者非糖尿病患者多支病变糖尿病患者非糖尿病患者钝缘支1-3依次吻合左胸廓内动脉到左前降支右胸廓内动脉或桡动脉适合CABG多支病变伴/不伴LM病变的稳定心绞痛患者

PCIorCABG?临床特征存在严重合并症〔平时未能充分反映出来〕高龄/虚弱/预期寿命短存在影响康复过程的限制性疾病解剖特征和技术方面MVD且SYNTAX评分为0-22由于解剖结构无法通过CABG实现完全血运重建或缺乏移植血管严重胸部变形或脊柱侧凸胸部辐射后遗症瓷型主动脉临床特征糖尿病LV功能下降〔EF≤35%〕存在DAPT禁忌症再发弥漫性支架内再狭窄解剖特征和技术方面MVD且SYNTAX评分≥23由于解剖结构无法通过PCI实现完全血运重建重度钙化病变导致扩张不完全需要联合治疗需外科手术治疗的升主动脉病变同期其它心外科手术PCICABG左冠状动脉右冠状动脉右冠状动脉远端回旋支左前降支适合PCIEuropeanHeartJournal(2021)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINES.doi:10.1093/eurheartj/ehy394慢性心衰合并EF≤35%的患者血运重建CABGorPCI?新增推荐慢性心力衰竭合并收缩性左心室功能不全〔射血分数≤35%〕患者血运重建建议推荐推荐级别证据等级合并重度左心室收缩功能不全且具有介入治疗适应证的冠心病患者，建议行心肌血运重建IB多支病变且外科手术风险可接受的患者，CABG为首选血运重建策略IB单支或双支病变的患者，若可达到完全血运重建，PCI可作为CABG的替代选择IIaC三支病变的患者，根据心脏团队对患者冠脉解剖结构、预期血运重建完全性、糖尿病和其他合并症情况的评估，可考虑选择PCIIIaC新增推荐EuropeanHeartJournal(2021)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINES.doi:10.1093/eurheartj/ehy394EES与CABG对死亡风险的比较EES与CABG对心梗风险的比较EES与CABG对卒中风险的比较EES与CABG对再次血运重建风险的比较心衰患者PCI:如果能够实现完全血运重建，可选择多支血管PCI目的和方法：纳入了2126名经倾向性评分匹配的患者的观察性研究，旨在比较CABG与PCI在合并严重左心室收缩功能不全的冠心病患者中的有效性，数据来源于自纽约州登记数据库。主要终点是全因死亡；次要终点是心肌梗死、中风和再次血运重建。结论：在合并多支病变和重度左心室收缩功能不全的患者中，行PCI植入伊维莫司洗脱支架与行CABG术相比，长期生存率相似。行不完全血运重建PCI术者的MI和重复血运重建的风险更高，而完全血运重建PCI两组MI风险类似；而行CABG者的卒中风险更高死亡死亡心梗心梗卒中卒中再次血运重建再次血运重建随访时间〔年〕随访时间〔年〕随访时间〔年〕随访时间〔年〕随访时间〔年〕随访时间〔年〕随访时间〔年〕随访时间〔年〕BangaloreSetal.,Circulation2021May31;133(22):2132-40.2021ESC/EACTS心肌血运重建指南指导心肌血运重建诊断的工具心肌血运重建抗栓治疗心肌血运重建策略ACS患者血运重建冠脉介入治疗操作建议CAD患者血运重建ESC/EACTSGUIDELINES2018ESC/EACTSGuidelineson

myocardialrevascularization非ST段抬高型急性冠脉综合征初始危险分层及治疗策略和时间选择NSTE-ACS的血运重建CABG=冠脉旁路移植术；GRACE=全球急性冠脉事件登记研究；LVEF=左室射血分数；MI=心肌梗死；PCI=经皮冠状动脉介入治疗a尤其是间歇性ST段抬高；b估计的肾小球滤过率<60mL/min/1.73m2根据ESCNSTE-ACS2021指南极高危-血流动力学不稳定或心源性休克-胸痛复发/持续不缓解，屡次就医-危及生命的心律失常或心脏骤停-MI机械并发症-急性心衰-ST段或T波反复动态改变高危-根据心脏肌钙蛋白水平明确诊断的非ST段抬高型心肌梗死-ST段或T波动态改变〔有病症或无病症〕-GRACE评分>140中危糖尿病或肾功能不全LVEF<40%或充血性心力衰竭早期心梗后心绞痛或既往PCI/CABG史GRACE评分>109且<140,或非侵入性检查期间病症/缺血再发立即行介入检查〔<2h〕IC早期行介入检查〔<24h〕IA介入检查〔<72h〕IA与2021ESCNSTE-ACS指南一致EuropeanHeartJournal(2021)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINES.doi:10.1093/eurheartj/ehy394NSTE-ACS的血运重建非ST段抬高型急性冠脉综合征的有创评估和血运重建推荐CABG=冠状动脉旁路移植术；IRA=梗死相关动脉；NSTE-ACS=非ST段抬高型急性冠脉综合征；PCI=经皮冠状动脉介入治疗；SCAD=稳定型冠状动脉疾病；SYNTAX=冠状动脉病变心脏外科与介入治疗狭窄冠状动脉研究评分c也许可以应用于稳定的NSTE-ACS患者推荐推荐级别证据等级高危缺血风险患者应行紧急诊冠脉造影（<2h）IC具有至少一项高危标准的患者应行早期介入检查（<24h）IA具有至少一项中危标准或症状反复出现的患者应在症状发生72h内行介入检查IA建议根据SCAD的处理原则，基于患者临床情况、合并症和疾病严重程度（如病变分布和造影特征（如SYNTAX评分）），决定血运重建策略（罪犯病变PCI/多支血管PCI/CABG)cIB心源性休克患者，不推荐在直接PCI时对非梗死相关冠脉病变进行常规血运重建IIIB新增推荐EuropeanHeartJournal(2021)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINES.doi:10.1093/eurheartj/ehy394STEMI患者医疗接触方式、缺血时间构成、再灌注选择的流程与2021ESCSTEMI指南一致再灌注〔大剂量溶栓剂〕患者延迟EMS延迟总缺血时间系统延迟<10分钟<90分钟<10分钟<10分钟<60分钟<10分钟<120分钟<120分钟患者延迟系统延迟总缺血时间STEMI诊断STEMI诊断FMC：非PCI中心FMC：PCI中心到PCI时间？直接PCI再灌注（导丝通过）溶栓直接PCI再灌注（导丝通过）推荐的患者推介模式是通过向EMS报警〔根据地区呼叫国家急救呼叫系统：112或类似号码〕。当在院外情况下〔通过EMS〕或非PCI中心进行STEMI诊断时，再灌注策略的选择应基于从STEMI诊断到PCI-医疗再灌注〔导丝通过〕的预计时间。患者向EMS报警起的系统延迟由患者拨通时开始计算，尽管FMC当EMS到达现场才发生。EMS=紧急医疗效劳；FMC=首次医疗接触；PCI=经皮冠状动脉介入治疗；STEMI=ST段抬高型心梗接受纤维蛋白溶解治疗的患者应在给予溶解性推注后立即转移到PCI中心。EuropeanHeartJournal(2021)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINES.doi:10.1093/eurheartj/ehy394ST段抬高型心肌梗死的直接经皮冠状动脉介入治疗：适应症和准那么STEMI直接PCI适应证及准那么推荐推荐级别证据等级适应症再灌注治疗适用于所有发病<12小时且ST段持续抬高的患者IA无ST段抬高型心肌梗死的患者，当存在提示MI的持续性缺血症状且具有以下至少一项标准时，推荐行直接PCI治疗：-血流动力学不稳定或心源性休克-胸痛复发/持续不缓解，药物治疗效果不佳-威胁生命的心律失常或心脏骤停-MI机械并发症-急性心衰-ST段或T波动态改变，尤其是ST段间歇性抬高IC时间窗内直接PCI优于溶栓治疗IA发病>12小时的患者，若存在持续性缺血症状或提示缺血的体征、血运动力学不稳定或威胁生命的心律失常，推荐行直接PCI治疗IC发病12-48小时内入院的患者应考虑直接PCI治疗IIaBEuropeanHeartJournal(2021)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINES.doi:10.1093/eurheartj/ehy394EuropeanHeartJournal(2021)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINES.doi:10.1093/eurheartj/ehy394ST段抬高型心肌梗死的急诊经皮冠状动脉介入治疗：手术过程〔策略和技术〕STEMI合并心源性休克，不推荐直接PCI行非罪犯血管血运重建EuropeanHeartJournal(2021)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINES.doi:10.1093/eurheartj/ehy394新增推荐推荐推荐级别证据等级策略多支病变患者出院前可考虑对非IRA病变行常规血运重建治疗IIaA存在持续缺血症状且存在大面积心肌受损的患者，若无法对IRA进行PCI治疗，可考虑CABGIIaC不推荐对心源性休克患者在直接PCI期间进行非IRA常规血运重建IIIB技术不推荐行常规血栓抽吸IIIACABG=冠状动脉旁路移植术；IRA=梗死相关动脉；PCI=经皮冠状动脉介入治疗STEMI=ST段抬高型心肌梗死；

EuropeanHeartJournal(2021)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINES.doi:10.1093/eurheartj/ehy394CULPRIT-SHOCK:急性MI合并心源性休克患者，立即行全血管化者在30天时主要事件发生率高于仅靶血管PCI目的：CULPRIT-SHOCK试验为随机、开放标签的欧洲多中心临床试验；研究合并心源性休克的多支冠状动脉病变的急性心肌梗死患者，全部血运重建是否获益。方法：2021年4月至2021年4月期间，最终纳入344例患者行罪犯血管PCI，342例患者行多支血管PCI。主要终点：随机化后30天内死亡或严重肾衰竭导致肾脏替代疗法的复合终点。平安终点包括出血和卒中。结果：仅对罪犯病变行PCI组〔可选择分期非罪犯病变血运重建〕的主要终点发生风险较即刻行多支血管PCI组显著降低。主要区别是由仅对罪犯病变行PCI组的死亡率显著降低驱动的。Thieleetal.,NEJM2021;377:2419-2432A主要复合终点B任何原因引起的死亡风险人数主要复合终点事件发生率任何原因引起的死亡率随机分组起天数随机分组起天数仅靶血管PCI多支血管PCI风险人数仅靶血管PCI多支血管PCI仅靶血管PCI多支血管PCI仅靶血管PCI多支血管PCI2021ESC/EACTS心肌血运重建指南指导心肌血运重建诊断的工具心肌血运重建抗栓治疗心肌血运重建策略ACS患者血运重建冠脉介入治疗操作建议CAD患者血运重建ESC/EACTSGUIDELINES2018ESC/EACTSGuidelineson

myocardialrevascularizationPCI支架和穿刺部位选择的新推荐：桡动脉入路，DES优选支架和穿刺部位选择的推荐BMS=裸金属支架；BRS=生物可吸收支架；DAPT=双联抗血小板治疗；DES=药物涂层支架；PCI=经皮冠状动脉介入治疗推荐推荐级别证据等级无需考虑以下情况，优先推荐DES,而非BMS-临床表现-病变类型-计划性非心脏手术-DAPT治疗持续时间-合并抗凝治疗IA推荐桡动脉入路为标准入路方式，除非存在优先需要考虑的手术适应证IA目前不推荐将BRS应用于临床研究以外的临床实践中IIIC新增推荐EuropeanHeartJournal(2021)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINES.doi:10.1093/eurheartj/ehy394左主干真性分叉病变，优先推荐陈绍良DKCrush技术新增推荐推荐推荐级别证据等级对于分叉病变的PCI治疗，推荐首先主要血管植入支架，对侧支根据情况决定是否球囊扩张成形，侧支植入或不植入支架IA药物治疗心绞痛效果不佳或闭塞血管导致大面积心肌缺血的患者，CTO病变建议行经皮血运重建治疗IIaB在左主干真性分叉病变中，优先推荐DKCrush技术，而非provisionalT支架技术IIbBEuropeanHeartJournal(2021)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINES.doi:10.1093/eurheartj/ehy394CTO：慢性完全闭塞病变2021ESC/EACTS心肌血运重建指南指导心肌血运重建诊断的工具心肌血运重建抗栓治疗心肌血运重建策略ACS患者血运重建冠脉介入治疗操作建议CAD患者血运重建ESC/EACTSGUIDELINES2018ESC/EACTSGuidelineson

myocardialrevascularization抗栓治疗方案：CAD,ACS,CABG抗栓核心要点掌握不同抗栓药物的使用时间窗、剂量、联合是到达最正确抗栓治疗的根底29png.png图示在心肌血运重建(经皮冠状动脉介入或冠状动脉旁路移植术)期间和术后使用抗凝和抗血小板药物。口服药物用黑色表示，首选肠外用药用红色表示ADP=二磷酸腺苷;DAPT=双重抗血小板治疗;FXa=因子Xa;GP=糖蛋白;TxA2=血栓素A2;UFH=普通肝素EuropeanHeartJournal(2021)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINES.doi:10.1093/eurheartj/ehy394组织因子

(组织损伤)凝血级联反应凝血酶原凝血因子Xa凝血酶GPⅡb／Ⅲa激活纤维蛋白原纤维蛋白糖蛋白IIb/IIIa受体可溶性介质(ADP1TxA2)血凝块结合的凝血酶/FXa阿哌沙班依度沙班利伐沙班依诺肝素比伐芦定达比加群酯抗凝药物血小板血小板血小板血栓凝血酶阿司匹林氯吡格雷普拉格雷替格瑞洛坎格瑞洛GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂(阿昔单抗、依替巴肽、替罗非班)抗血小板药物SCAD行PCI患者抗血小板治疗推荐SCAD行PCI患者抗血小板治疗新增替格瑞洛推荐推荐推荐级别证据水平PCI术前抗血小板治疗推荐择期PCI患者，一旦冠脉解剖明确并决定进行PCI时，建议服用氯吡格雷600mgIA患者接受PCI的可能性较高时，可考虑术前应用氯吡格雷IIbC氯吡格雷75mg/d维持治疗的患者，一旦PCI的适应证明确，可以考虑加服600mg负荷剂量IIbCPCI术中抗血小板治疗推荐择期支架植入前使用阿司匹林治疗IA如果介入治疗前未使用阿司匹林，推荐口服150~300mg(或75~250mg静脉注射)负荷剂量IC择期支架植入推荐使用氯吡格雷(600mg负荷剂量，75mg／d维持剂量)IA仅在应急情况下，才考虑血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂IIaC替格瑞洛或普拉格雷可考虑用于择期PCI的特定高风险患者(例如发生过支架内血栓或左主干支架植入)IIbC新增推荐EuropeanHeartJournal(2021)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINES.doi:10.1093/eurheartj/ehy394NSTE-ACS行PCI患者抗血小板治疗替格瑞洛推荐更积极推荐推荐级别证据水平预处理和抗血小板治疗推荐阿司匹林应用于所有无禁忌症患者，首次口服负荷剂量150~300mg(或75-250mgi.v.)，维持剂量75~100mg/dIA在阿司匹林基础上建议加用一种P2Y12受体抑制剂，应用时间12个月，除非患者存在禁忌证如过度出血风险.选择：IA未使用过P2Y12受体抑制剂患者进行PCI，服用普拉格雷(60mg负荷剂量，每日10mg维持)IB

推荐替格瑞洛(180mg负荷剂量，90mg每日2次)，无论之前使用何种P2Y12受体抑制剂IB氯吡格雷(负荷剂量300–600mg，每日剂量75mg)：推荐仅用于无法获得替格瑞洛或普拉格雷的患者IB2021ESC/EACTS心肌血运重建指南：推荐替格瑞洛(180mg负荷剂量，90mg每日2次)，用于无禁忌证的缺血性事件中至高危患者(无论最初治疗策略包括介入前使用氯吡格雷)更积极NSTE-ACS行PCI患者抗血小板治疗推荐EuropeanHeartJournal(2021)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINES.doi:10.1093/eurheartj/ehy394NSTE-ACS行PCI患者抗血小板治疗推荐NSTE-ACS行PCI患者抗血小板推荐替格瑞洛预治疗推荐推荐级别证据水平预处理和抗血小板治疗推荐仅在紧急情况下，如出现无复流或血栓并发症的情况下，才考虑血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂IIaC接受侵入性治疗的NSTE-ACS患者进行预治疗，一旦诊断明确应考虑替格瑞洛(180mg负荷剂量，90mgBid)，或在替格瑞洛无法获得情况下使用氯吡格雷(负荷剂量600mg，每日剂量75mg)IIaC接受PCI的患者，如没有使用过P2Y12受体抑制剂，可考虑应用坎格瑞洛IIbA接受PCI的患者，如没有使用过P2Y12受体抑制剂，可考虑应用GPⅡb／Ⅲa拮抗剂IIbC对于冠状动脉解剖结构不明确的患者不建议使用GPⅡb／Ⅲa拮抗剂进行预处理IIIA不建议对冠状动脉解剖结构不明确的患者给予普拉格雷IIIB普拉格雷(III级)(ACCOAST)新增推荐(CHAMPION)EuropeanHeartJournal(2021)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINES.doi:10.1093/eurheartj/ehy394STEMI行PCI患者抗血小板治疗推荐STEMI行PCI患者抗血小板治疗P2Y12受体抑制剂首选替格瑞洛推荐推荐级别证据水平预处理和抗血小板治疗推荐阿司匹林应用于所有无禁忌症患者，首次口服负荷剂量150~300mg(或75-250mgi.v.)，维持剂量75~100mg/dIA除非有禁忌证(如出血风险高)，推荐PCI术前(或最迟在PCI时)使用强效P2Y12受体抑制剂(替格瑞洛或普拉格雷)维持治疗至少12个月，当替格瑞洛或普拉格雷无法获得或存在禁忌证时使用氯吡格雷IA仅在紧急情况下，如出现无复流或血栓并发症的情况下，才考虑血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂IIaC接受PCI的患者，如既往没有使用过P2Y12受体抑制剂，可考虑应用坎格瑞洛IIbA接受PCI的患者，如既往没有使用过P2Y12受体抑制剂，可考虑应用GPⅡb／Ⅲa拮抗剂IIbC新增推荐(CHAMPION)EuropeanHeartJournal(2021)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINES.doi:10.1093/eurheartj/ehy394CABG患者抗血小板治疗推荐行CABG患者抗栓治疗方案推荐推荐级别证据水平建议心脏科团队评估个体出血和缺血风险，并指导CABG的时间安排以及抗血栓形成管理IC在需行非紧急心脏手术且正在接受阿司匹林治疗的患者中，建议在整个围手术期间以较低的日剂量方案继续进行阿司匹林治疗IC在冠状动脉支架植入后接受DAPT且随后行心脏手术的患者中，建议在术后认为安全时便重新开始P2Y12抑制剂治疗，从而使DAPT得以继续直至推荐治疗持续时间IC正在接受DAPT治疗的ACS患者(NSTE-ACS或STEMI)，如进行CABG且不需要长期OAC治疗，术后安全时应尽快恢复P2Y12受体抑制剂治疗，继续DAPT治疗长达12个月IC正在服用P2Y12受体抑制剂并且需要进行非紧急心脏手术的患者，考虑替格瑞洛应在术前至少3天停用，氯吡格雷应在术前至少5天停用，普拉格雷应在术前至少7天停用IIaB有心梗病史的CABG患者，如有严重出血的高风险(例如PRECISE-DAPT≥25)，应考虑P2Y12受体抑制剂治疗6个月IIaC对于近期使用过P2Y12受体抑制剂的CABG手术患者，可考虑血小板功能检测指导心脏手术时间IIbB合并高缺血风险因素*的心梗后及CABG患者，如能耐受DAPT且没有出血并发症，可考虑12个月以上延长双联抗血小板治疗至36个月IIbC*高缺血风险定义为：年龄≥50岁，且存在以下一项及以上的高危因素：年龄≥65岁、糖尿病(需接受药物治疗)、既往(>1年前)有二次自发性心梗、冠脉造影证实多支冠脉病变、慢性非终末期肾功能不全(CrCl<60mL/min)降级IIa(2021)→IIbEuropeanHeartJournal(2021)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINES.doi:10.1093/eurheartj/ehy394冠心病患者抗栓治疗的核心要点ACS行PCI患者P2Y12受体抑制剂的选择抗凝药物的应用PCI术GPIIb/IIIa抑制剂的使用双联抗血小板治疗时长问题PLATO研究：

替格瑞洛较氯吡格雷显著降低ACS患者主要终点和全因死亡WallentinL,etal.NEnglJMed.2021;361:1045–1057PLATO研究：国际多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入组18624例ACS患者，在阿司匹林根底上，随机给予替格瑞洛180mg负荷剂量，90mgbid维持剂量，或氯吡格雷300-600mg负荷剂量，75mgqd维持剂量。随访1年，主要疗效终点：心血管死亡、心梗(排除无病症心梗)和卒中的复合终点。主要平安性终点：PLATO定义的总体主要出血ACS=急性冠脉综合征；ARR=绝对风险降低；RRR=相对风险降低；HR=风险比；NNT=N需要治疗的人数，NNT越小说明治疗越有效11.7%9.8%替格瑞洛组(n=9,333)氯吡格雷组(n=9,291)两组均包含阿司匹林024681012024681012随机后时间(月)主要终点事件累积发生率(K-M%)HR:0.84(0.75-0.94);P<0.0011.9%ARRP<0.00116%RRRNNT=54主要终点事件(随访1年)HR:0.78(0.69-0.89);P<0.0010246810120246随机后时间(月)全因死亡发生率(K-M%)5.9%4.5%替格瑞洛组(n=9,333)氯吡格雷组(n=9,291)两组均包含阿司匹林1.4%ARRP＜0.00122%RRRNNT=71全因死亡(随访1年)PLATO研究

替格瑞洛vs氯吡格雷不增加主要出血风险1.WallentinL,etal.NEnglJMed2021;361:1045-1057.2.JamesS,etal.AmHeartJ2021;157:599-605.3.Dataonfile.EMEAsubmission:Section2.7.3SummaryofClinicalEfficacyNSNS0累积发生率(%,每年)(K-M评估)PLATO主要出血123456789101211致死性出血替格瑞洛

(n=9,235)氯吡格雷(n=9,186)11.611.2TIMI主要出血NS7.97.7NS红细胞输注8.98.9NSPLATO危及生命/致死性出血5.85.80.30.3NSTE-ACS行PCI患者抗凝治疗方案应用肠外抗凝本卷须知推荐推荐级别证据水平对于接受磺达肝癸钠治疗的患者，应一次性静注普通肝素(85IU/kg，或60IU/kg在联合应用GPⅡb/Ⅲa抑制剂的情形下)IB侵入性治疗后应立即考虑停止肠外抗凝治疗IIaC普通肝素与低分子肝素不建议交叉使用IIIB1.EuropeanHeartJournal(2021)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINES.doi:10.1093/eurheartj/ehy394；2.EuropeanHeartJournal(2021),1–66直接PCI后不适用进行常规术后抗凝治疗除非存在单独的全剂量抗凝〔例如，由于房颤(AF)、机械瓣膜或左心室血栓〕适应证，或在需要延长卧床休息时间的患者中用于预防静脉血栓栓塞的预防用药2021ESCSTEMI指南SCAD行PCI患者比伐芦定推荐级别有所降低NSTE-ACS行PCI患者STEMI行PCI患者推荐推荐级别证据水平考虑常规使用比伐芦定IIbA推荐推荐级别证据水平比伐芦定(首剂0.75mg/kg静注，1.75mg/kg维持至术后4小时)可替代普通肝素IIbA推荐推荐级别证据水平如果出现肝素诱导的血小板减少症，使用比伐芦定(0.75mg/kg静脉注射，随后以1.75mg·kg-1·h-1的速度维持静滴至介入后4小时)IC降级I(2021)→IIb降级IIa(2021)→IIbEuropeanHeartJournal(2021)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINES.doi:10.1093/eurheartj/ehy394SCAD行PCI患者NSTE-ACS行PCI患者STEMI行PCI患者不建议常规使用GPIIb/IIIa抑制剂推荐推荐级别证据水平仅在紧急情况下，如出现无复流或血栓并发症的情况下，才考虑血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂IIaC推荐推荐级别证据水平仅在紧急情况下，如出现无复流或血栓并发症的情况下，才考虑血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂IIaC不推荐冠状动脉解剖结构不明确的患者使用GP

IIb/IIIa受体抑制IIIA推荐推荐级别证据水平仅在紧急情况下，才考虑血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂IIaCEuropeanHeartJournal(2021)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINES.doi:10.1093/eurheartj/ehy394NSTE-ACS和STEMI行PCI患者介入后和维持治疗的建议CABG患者抗血小板治疗推荐高缺血风险心梗后患者推荐延长双联抗血小板治疗时长12个月以上至36个月推荐推荐级别证据水平对于接受冠状动脉支架植入术的ACS患者,建议在阿司匹林基础上加用一种P2Y12受体抑制剂，应用时间12个月，除非患者存在禁忌证如高出血风险(如PRECISE-DAPT≥25分)IAACS支架置入患者如出血风险高(例如PRECISE-DAPT≥25分)，应考虑6个月后停用P2Y12受体抑制剂治疗IIaB对于接受BRS治疗的SCAD患者，在对出血和缺血风险的个体评估的基础上，应考虑DAPT至少12个月直至预估BRS完全被吸收IIaC通过血小板功能检测指导的P2Y12受体抑制剂降阶治疗(例如从普拉格雷或替格瑞洛转为氯吡格雷)也是可选择的DAPT策略，尤其对于不适应12个月强效血小板抑制剂治疗的ACS患者IIbBACS患者如能耐受DAPT，且没有出血并发症，可考虑持续DAPT时长12个月以上IIbA合并高缺血风险因素*的心肌梗死患者，如能耐受DAPT且没有出血并发症，替格瑞洛60mgbid联合阿司匹林用于12个月以上延长双联抗血小板治疗可能优于氯吡格雷或普拉格雷IIbB在无既往卒中/TIA病史，存在高缺血风险以及低出血风险的ACS患者，可在肠外抗凝治疗停药后考虑接受阿司匹林、氯吡格雷及低剂量利伐沙班(2.5mgb.i.d.约1年)治疗IIbB*高缺血风险定义为：年龄≥50岁，且存在以下一项及以上的高危因素：年龄≥65岁、糖尿病(需接受药物治疗)、既往(>1年前)有二次自发性心梗、冠脉造影证实多支冠脉病变、慢性非终末期肾功能不全(CrCl<60mL/min)新增推荐PEGASUS推荐推荐级别证据水平合并高缺血风险因素*的心梗后及CABG患者，如能耐受DAPT且没有出血并发症，可考虑12个月以上延长双联抗血小板治疗至36个月IIbC新增推荐PEGASUS新增推荐(PEGASUS/DAPT)EuropeanHeartJournal(2021)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINES.doi:10.1093/eurheartj/ehy394新增推荐PEGASUSPEGASUSTIMI54：替格瑞洛60mg延长双抗治疗

显著降低心血管死亡、心梗或卒中的复合终点事件，不增加致死性出血或颅内出血HR=风险比；RRR=相对风险度降低随机化后时间(月)1086420061218243036安慰剂(n=7067)替格瑞洛60mg(n=7045)9.04%7.77%HR95%CI0.84

(0.74-0.95)

P=0.004心血管死亡、心梗或卒中发生率(%)16%RRRPEGASUS-TIMI54研究：该研究为随机、双盲、抚慰剂对照研究，共入选21,162例过去1-3年内有自发性心梗，年龄≥50岁且存在以下≥1项高危因素的患者：既往(>1年前)有二次自发性心梗、冠脉造影证实多支冠脉病变、糖尿病(需接受药物治疗)、慢性非终末期肾功能不全(CrCl<60mL/min)、年龄≥65岁。随机接受替格瑞洛60mgbid、替格瑞洛90mg*bid或抚慰剂治疗，所有患者均同时接受阿司