机械通气应用

机械通气应用Sxy

提纲1、目的、适应症、禁忌症2、模式、参数3、如何调节4、并发症5、脱机、拔管目的、适应症、禁忌症机械通气只是一种脏器功能的支持手段，其临床价值在于为诊治导致呼吸衰竭的原发病争取时间，对原发病本身并无治疗作用。对于导致呼吸衰竭的原发病不可治疗或终末期患者（如晚期肿瘤，严重多脏器衰竭等），即使接受机械通气治疗，其预后也很差，加之机械通气本身具有相当的副作用和需要支付高昂的医疗费用，故在应用机械通气之前应充分考虑患者的基础疾病、治疗效果、预后和撤机的可能性。机械通气的目的：①纠正急性呼吸性酸中毒；②纠正低氧血症；③降低呼吸功耗、缓解呼吸肌疲劳；④防止肺不张；⑤为安全使用镇静和肌松剂提供通气保障；⑥稳定胸壁。在出现较为严重的呼吸功能障碍时，就应考虑机械通气。如果实施机械通气过晚，患者会因严重低氧和CO2潴留而出现多脏器受损，机械通气的疗效显著降低。因此，机械通气宜早实施。符合下述条件应实施机械通气：经积极治疗后病情恶化；意识障碍；呼吸形式严重异常，如呼吸频率>35~40次/分或<6~8次/分，或呼吸节律异常，或自主呼吸微弱或消失；血气分析提示严重通气和/或氧合障碍：PaO2<50mmHg，尤其是充分氧疗后仍<50mmHg；PaCO2进行性升高，pH动态下降。机械通气的相对禁忌证：因机械通气可能使病情加重：气胸及纵隔气肿未行引流者，肺大疱和肺囊肿，低血容量性休克未补充血容量者，严重肺出血，气管-食管瘘。但在出现致命性通气和氧合障碍时，应在积极处理原发病（如尽快行胸腔闭式引流，积极补充血容量等）的同时，不失时机地应用机械通气，以避免患者因为严重CO2潴留和低氧血症而死亡。因此，机械通气无绝对禁忌症。基本模式与参数设置机械呼吸类型可分为四类：指令（控制）、辅助、支持和自主呼吸。分类依据有3点：由什么来触发通气，通气期间吸气流速由什么来限制，通气由什么来切换。“触发”可由机器定时（控制通气）或有患者用力来启动（辅助、支持或自主通气）。“限制”一般是靠设置流量（压力可变）或设置压力（流量可变）来进行。“切换”一般是靠设置容量、时间或流量来进行。所谓“机械通气模式”，实际上就是指令、辅助、支持和自主呼吸的理想结合和不同组合通气方式触发限制切换控制机器机器机器辅助患者机器机器支持患者机器患者自主患者患者患者容控和压控区别：1、保证潮气量容控能保证潮气量的恒定，但常导致气道压力升高；而压控时潮气量随肺顺应性和气道阻力变化，常导致通气不足。2、人机同步压控时患者可自主决定气体流速，适应患者吸气初期的流速需求，而容控中预设的流速有时很难满足患者的需求，因此，压控易于人机同步。3、气压伤的风险压控时气道压力一般不会超过预设水平，利于限制过高的肺泡压和预防VILI，而容控常因肺顺应性差导致气道峰压升高，造成气压伤。4、通气/血流比例压控模式下其流速多为减速波，肺泡在吸气早期即充盈，利于肺内气体交换。辅助-控制通气（Assist-controlVentilation，ACV）A/C模式是AV和CV两种通气模式的结合，当自主呼吸频率低于预设频率或无力触发时，呼吸机即以预设潮气量及通气频率进行正压通气，即CV，当病人的吸气用力可触发呼吸机时，通气以高于预设频率的任何频率进行，即AV，结果，触发时为A，无触发时为C。参数设置：容量转换A-CV：触发敏感度、潮气量（VT）、通气频率（备用频率）、吸气流速/流速波型。压力转换A-CV：触发敏感度、压力水平、吸气时间（Ti）和通气频率（备用频率）。特点：A-C为急诊、ICU病人机械通气常用模式，可提供与自主呼吸基本同步的通气，但当病人不能触发呼吸机时，CV可确保最小的指令分钟通气量，以保证自主呼吸不稳定病人的通气安全。同步间歇指令通气（SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation，SIMV）SIMV是自主呼吸与控制通气相结合的呼吸模式，在触发窗内患者可触发和自主呼吸同步的指令正压通气，在两次指令通气周期之间允许病人自主呼吸，指令呼吸可以以预设容量（容控）或预设压力（压控）的形式来进行。⑴通过设定IMV的频率和潮气量确保最低分钟通气量。⑵SIMV能与患者的自主呼吸相配合，减少患者与呼吸机的拮抗，减少正压通气的血流动力学负效应，并防止潜在的并发症，如气压伤等。⑶通过改变预设的IMV的频率改变呼吸支持的水平，即从完全支持到部分支持，可用于长期带机的患者的撤机。⑷由于患者能应用较多的呼吸肌群，故可减轻呼吸肌萎缩.⑸不适当的参数设置（如低流速）增加呼吸功，导致呼吸机过度疲劳或过度通气导致呼吸性碱中毒，COPD者出现动态过度膨胀。⑹SIMV模式可与PSV，CPAP模式联合应用。SIMV压力支持通气（PressureSupportVentilation，PSV）PSV属于部分通气支持模式，是病人触发、压力目标、流量切换的一种机械通气模式，即病人触发通气并控制呼吸频率及潮气量，当气道压力达到预设的压力支持水平时，且吸气流速降低至低于阈值水平时，由吸气相切换到呼气相。参数设置：压力、触发敏感度、有些呼吸机有压力上升速度、呼气敏感度（Esens）每次通气前均有触发波，触发后压力迅速升至平台并维持一定时间的平台压以后，成指数减至基线。⑴患者自主决定呼吸频率、潮气量和流速，依据自主呼吸的状态改变各项参数，患者感到舒适，很少出现人-机对抗。⑵对血流动力学影响较小，包括心脏外科手术后病人。⑶PSV可应用于撤机过程，5-8cmH2O的PSV可克服气管内导管和呼吸机回路的阻力。⑷呼吸中枢驱动功能障碍的病人可导致每分钟通气量的变化，甚至呼吸暂停而窒息，因此，需设置背景通气。⑸临床上，很少单独应用PSV，较多的还是与SIMV，CPAP联合应用，这样可以增加PSV通气模式应用的安全系数，也可以弥补其他通气模式单独应用的不足。PSV1、潮气量

在容量控制通气下，潮气量设置的目标是保证足够的通气，并使患者较为舒适。依据体重选择5～12ml/kg，并结合呼吸系统顺应性、气道阻力进行调整。依据肺机械参数，维持气道压最低时的VT，其压力最高应低于30～35cmH2O，可避免气压伤及呼吸机相关性肺损伤（VILI）。在压力控制通气下，潮气量是由选定的目标压力、呼吸系统的阻力及患者的自主呼吸方式决定的，最终应根据血气分析进行调整。2、呼吸频率

呼吸频率的选择应考虑通气模式、潮气量的大小、死腔率、代谢率、目标二氧化碳分压水平和患者自主呼吸能力等因素。成人通常设定为12～20次/分。急/慢性限制性通气功能障碍患者，应设定较高的机械通气频率（20次/分或更高），但避免呼吸频率过快，导致气体闭陷及PEEPi增加，增加患者呼吸功，并使气压伤的危险性增加。机械通气15～30分钟后，应根据PO2、PCO2和pH值，综合调整潮气量与呼吸频率。3、吸气流速

理想的峰流速应满足病人吸气峰流的需要，成人常用的流速设置为40～60L/min之间，根据分钟通气量和呼吸系统的阻力和肺的顺应性调整，压力控制通气时，流速由预设压力水平、气道阻力及病人吸气努力共同决定的。流速波形在临床常用减速波或方波。4、吸气时间/I:E

I:E的选择是基于患者的血流动力学、氧合状态及自主呼吸水平。适当的设置能保持良好的人机同步性，自主呼吸患者通常设置吸气时间0.8～1.2秒或吸呼比为1∶1.5～1∶2。控制通气患者，为提高平均气道压力，改善氧合，可适当延长吸气时间及吸呼比，但应注意患者的舒适度、监测PEEPi及对心血管系统的影响。5、触发灵敏度

一般情况下，压力触发常为-0.5～-1.5cmH20，流速触发常为2～5L/min，合适的触发灵敏度设置将明显使患者更舒适，促进人机协调。一些研究表明流速触发较压力触发能明显降低患者呼吸功。若触发灵敏度过高，会引起与病人用力无关的自动触发，若设置敏感度过低，将显著增加病人的吸气负荷，消耗额外呼吸功。6、吸入氧浓度（FiO2）

机械通气初始阶段，可给予高FiO2（100%）以迅速纠正低氧血症，后根据PO2、PEEP水平、MAP水平和患者血流动力学状态，酌情降低FiO2至50%以下，并设法维持SO2＞90％，若不能达到上述目标，即可加用PEEP、增加平均气道压，应用镇静剂或肌松剂；若适当PEEP和MAP可以使SO2＞90％，应保持最低的FiO2。7、呼气末正压（PEEP）PEEP作用：①增加肺泡内压和功能残气量，使P(A-a)O2减少，改善氧合；②使萎陷的肺泡复张，在整个呼吸周期维持肺泡的通畅；③对容量和血管外肺水的肺内分布产生有利影响；④改善V/Q的比例；⑤增加肺顺应性，克服PEEPi，减少呼吸功。PEEP副作用：增加气道峰压和平均气道压，减少回心血量，降低心输出量和肝肾等重要脏器的血流灌住，增加静脉压和颅内压。而高气道峰压增加VALI的危险。因为应用PEEP有两面性，所以临床应用时要掌握适应证，并注意选择最佳PEEP水平。①先给3~5cmH2O的生理性PEEP，以后逐渐增加，直至达FiO2≤0.6时PaO2≥60mmHg时的最低PEEP；②逐步增加PEEP，监测顺应性达最好时的PEEP水平即是最佳PEEP；③P-V曲线的低位拐点（LIP）之上2cmH20或PEEPi的80%。模式及参数的调节呼吸参数的调整主要是根据血气分析结果、脉搏血氧饱和度或二氧化碳描记图来进行的，患者躁动不适或在撤机过程中也需对呼吸机参数进行调整。气管插管位置移动、接近隆突或者超过隆突或导管气囊处于声带水平，可能会诱发患者频发烦躁、剧烈咳嗽和血气恶化，如果患者出现以上情况，在调节呼吸机设置或增加镇静剂剂量之前，应该先考虑到上述情况和导管堵塞的可能性。应根据患者的意识情况、自主呼吸的次数和血气分析结果选择机械通气模式。自主呼吸患者通常只需要给予压力支持通气就足够了。然而，有时为了改善气体交换情况和减缓过快的自主呼吸频率，有必要给予这类患者间歇指令通气。肌松剂或镇静剂过量的患者应给予指令通气，可以选择容量控制或压力控制模式。PaO2较低时应考虑提高FiO2重新调节潮气量和呼吸频率增加PEEP（可能会增加气道峰压或降低心输出量）提高吸呼比增加压力支持或压力控制水平使用控制通气，增加镇静剂剂量或配以肌松剂可耐受低水平氧（允许性低氧血症）俯卧位通气，吸入NOPaO2较高应考虑如果潮气量不低，降低压力控制或压力支持水平降低PEEP降低FiO2降低吸呼比PaCO2较高应考虑增加潮气量（如果潮气量确实低时可以采用，还要保证峰值压力不超过报警范围）增加呼吸频率如果呼吸频率过快，为了降低内源性PEEP，可以减少呼吸频率减少死腔使用控制通气，增加镇静剂剂量或辅以肌松剂可耐受高PaCO2（允许性高碳酸血症）PaCO2较低应考虑减慢呼吸频率降低潮气量机械通气并发症1、呼吸机相关性肺损伤（VILI）包括气压伤、容积伤、萎陷伤、生物伤。临床表现为肺间质气肿、皮下气肿、纵膈气肿、气胸等，一旦发生张力性气胸，可危及患者生命，必须立即处理。为避免和减少VILI的发生，机械通气时应避免高VT和高平台压，吸气末平台压一般不超过30-35cmH2O，以避免气压伤和容积伤，同时设定合适的PEEP，以预防萎陷伤。2、呼吸机相关性肺炎（VAP）VAP在机械通气48h后发生。气管插管或气管切开导致声门关闭功能丧失，机械通气患者胃肠内容物返流是发生VAP的主要原因。高龄，高APACHEII评分，急慢性肺部疾患，GCS昏迷评分<9分，长时间机械通气，误吸，过度镇静，平卧位等均为VAP的高危因素。机械通气患者没有体位改变的禁忌时应给予半卧位，避免镇静时间过长或镇静过深，避免误吸，尽早撤机，以减少VAP的发生。3、氧中毒长时间吸入高浓度氧可导致肺损伤。FiO20.5是安全的当患者病情严重必须吸入高浓度氧时，应避免长时间吸入，尽量使FiO2不超过0.6。4、呼吸机相关的膈肌功能不全长时间应用机械通气导致膈肌收缩功能下降其他因素包括：休克、全身性感染、营养不良、电解质紊乱、神经肌肉疾病、药物等；机械通气时使用肌松剂和大剂量激素可以导致肌病的发生；撤机困难；保留自主呼吸可以保护膈肌功能，同时加强营养支持可以增强或改善呼吸肌功能。脱机、拔管当病人机械通气的病因好转后，应尽快开始脱机。延迟脱机增加机械通气的并发症和医疗费用。而过早撤离呼吸机又可导致脱机失败。脱机前进行脱机筛查试验筛查试验包括下列四项内容；1、导致机械通气的病因好转或祛除；2、氧合指标：PaO2/Fi