岗前培训之病历书写

医疗机构病历管理规定〔2021〕

之解读2021年岗前培训之病历书写.个人简介中国中医科学院广安门医院医患协调办公室2003年至今已十年有余中国医师协会自律维权委员会委员北京卫生法学会患者平安专业委员会委员中国监察学会卫生分会秘书〔监察部驻卫生计生委纪检组监察局〕.第一局部病历的重要性.病历是什么？病历〔casehistory〕是医务人员对患者疾病的发生、开展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。.2021版?医疗机构病历管理规定?中规定：病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影响、切片等资料的总和，包括门〔急〕诊病历和住院病历。第一属性、本质属性〔狭义〕：医学属性.既是临床实践工作的总结又是探索疾病规律的依据是国家医学开展的珍贵财富病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。.病历的法律属性证据！！！诉讼打的就是证据，鉴定依赖病历2021版病历管理规定强化了病历的这一法律属性.民事诉讼证据的种类〔一〕书证；〔二〕物证；〔三〕视听资料；〔四〕证人证言；〔五〕当事人的陈述；〔六〕鉴定结论；〔七〕勘验笔录。.病历检查资料剩余药品及其包装输液、注射等器具医师的陈述证人证言录像资料医疗机构可能具有的证据.病历的证据价值书证的证明力一般大于其他物证病历属于书证病历是医护人员依医疗职务行为形成的特殊文件最高人民法院?关于民事诉讼证据的假设干规定?第77条第1项：国家机关、社会团体依职权制作的公文书证的证明力一般大于其他书证病历真伪判断——鉴定、诉讼中原被告争议焦点?规定?第70条：一方当事人提出的以下证据，对方当事人提出异议但没有足够可以反驳的相反证据，法院应当确认其证明力：书证原件及核对无误的复制件。.标准“病历〞的法律法规部门规章侵权责任法病历书写根本标准中医病历书写根本标准电子病历根本标准〔试行〕中医电子病历根本标准〔试行〕医疗事故处理条例医疗机构管理条例……〔分级护理制度〕医疗机构病历管理规定〔2021〕.病历标准书写的根本要求按照标准性文件所规定的格式来书写病历按照标准性文件所规定的内容要求书写病历病历书写人员的要求特定文件制作时间的要求修改方式方法的要求.病历书写中存在的问题〔1〕影响病历记录真实性的问题捏造病史涂改计算机打印病历出现拷贝错误病历资料不完整的问题缺某项病历记录内容完成各项病历记录不及时辅助检查报告单未归入病历里.病历书写中存在的问题〔2〕病历记录不标准的问题格式不标准：内容不标准：文字描述不准确不同医师间填写的内容不一致医师、护士间填写内容不一致缺签名、替别人签名现象在请假的病历里多项记录自相矛盾常见问题举例：错字、别字、漏字、标点一“.〞到底。字迹潦草、签名不清楚，无法识别。不标准缩写：慢扁、化扁、双老白、风心二狭、前肥。.?病历书写根本标准?注意点书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。当上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历时，注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。正确修改例：......注意有无溃疡出血...…错误修改例：......注意有无■■出血...….病历书写中存在的问题〔3〕存在问题的病历在法庭上作为证据使用时，等同于把医院、医师的问题暴露在法庭审理中，院方不仅不能证明自己医疗工作中没有过错，反而在法庭上帮助患者或家属证实了院方医疗工作中确实存在问题。.病历保全?医疗事故处理条例?16条明确规定1、医患双方共同封存、启封〔新版医院的单方封存权，是否引入第三方见证〕2、客体：5种主观病历，也可封客观〔新版〕病程、会诊、上级查房、疑难讨论、死亡讨论3、形式：原件或复印件〔实操中建议是复印件〕.哪些证据需要保全突发医疗纠纷恶性事件时，需要尽快提起和保全的：可疑医疗物品往往是患者诊疗过程中使用的药品、医疗器械、消毒药剂、血液患者的遗体及生物学组织病历资料一切可以证明医疗过程、医疗行为、医疗品质的文书资料.医患纠纷鉴定病历知情同意.病历书写质量对医疗损害责任鉴定的影响从某种程度说，鉴定结论是临床医务人员自己做出的，你的病历书写情况将决定鉴定结论对你是否有利。鉴定的实质——鉴定专家对病历资料的主观分析.病历中的关键要素知情同意书手术同意书麻醉同意书特殊检查、特殊治疗同意书尸检同意书.患方不懂医，说了也白说手术或者特殊检查需要患方签署知情同意书的，医师走过场，重形式，没有实质告知患方医疗行为的相关风险患者抱怨，医方为了躲避责任而让患方签字冠脉造影.冠脉造影是诊断冠心病的金标准,具有集诊断和治疗于一体的优势.管脉造影是一项风险极小、相对平安、几乎无痛苦的手术冠脉造影是将特殊的导管经大腿处股动脉或上肢桡动脉处穿刺后插至冠状动脉开口，选择性地将造影剂注入冠状动脉，记录显影过程，用以判断冠状动脉有无病变。任何手术均有发生并发症的可能〔1〕心律失常。〔2〕穿刺局部出血、血肿，假性动脉瘤及动静脉瘘等。〔3〕急性心肌梗死。〔4〕造影剂过敏。上述绝大多数不会构成严重后果，熟练操作者并发症发生率极低。.知情同意书的法律意义医疗风险转移的前提，充分履行告知义务是医疗风险发生转移的前提和条件，没有履行医疗告知就不可能发生医疗风险转移，只能由医方承担相应的责任。医疗风险转移的三种方式：提高医疗质量、设立社会保险、医疗告知方式.医疗告知缺陷引发的诉讼侵犯患者知情同意权成为新的诉讼形式广而告之.尸体解剖建议患者在治疗过程当中死亡，最易引发纠纷。而是否堆尸体进行系统的病理学解剖，查明病因，明确死因，直接关系到鉴定甚至审判。因此，在因患者死亡而引发的医疗纠纷应急处理上，医疗机构审慎处理尸体解剖相关事宜，直接关系纠纷的妥善处理。.科学的角度分析，未解剖，无法准确界定死因，进而无法准确鉴定医疗行为是否存在过错，甚至无法对案件进行实体性裁判。因而，最终演变为谁对尸体解剖应当承担责任，谁就应当对案件的不利后果承担责任。.尸检告知方式先口头，再固定注意方式方法，对死者家属的慰藉〔沟通的培训〕口头告知后，考虑以何种方式稳固成果最终，尸体解剖的告知应当以书面或其他可以查证的方式予以固定.尸检告知内容法定本卷须知：1、决定权在患方手中〔医疗机构只有告知与配合的义务〕2、时限要求有冻存条件的，患者死后7天内无冻存条件的，患者死后48小时内尸检的重要性不尸检的不利后果.?侵权责任法?知情同意的规定第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。

医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。.第二局部深度解读2021版医疗机构病历管理规定.一、2021版病历管理规定之亮点.主要变化结构与条理明确了“病历〞与“病案〞的概念、关系及顺序新技术的应用：电子病历、缩微技术住院病历的封存应是复印件医疗机构的单方封存权患者隐私权的保护强化患者知情同意权医疗机构变更或撤消后病案的管理.主要变化-1公布部门与框架2013版2002版新版说明7章不分章结构规范32条23条内容丰满国家卫生计生委国家中医药管理局卫生部(国家中医药管理局)扩大使用范围.2002版卫生部关于印发?医疗机构病历管理规定?的通知各省、自治区、直辖市卫生厅局，中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局：根据?医疗机构管理条例?和?医疗事故处理条例?，卫生部和国家中医药管理局制定了?医疗机构病历管理规定?。此规定业经2002年7月19日部务会讨论通过，现印发给你们，请遵照执行。卫生部2002年8月2日.2021版

进一步强化医疗机构病历管理，维护医患双方的合法权益，使病历管理满足现代化医院管理的需要，国家卫生计生委和国家中医药管理局组织专家对2002年下发的?医疗机构病历管理规定?进行了修订，形成了?医疗机构病历管理规定〔2021年版〕?〔可以从国家卫生计生委网站下载〕。现印发给你们，请遵照执行。

国家卫生计生委国家中医药管理局2021年11月20日.2021版的结构章序章名条文数1总则62病历的建立33病历的保管54病历的借阅与复制95病历的封存与启封46病历的保存37附则2.从篇幅上看侧重比例出发点：医疗纠纷.主要变化-2增加了病历的种类形式纸质病历、电子病历病历、病案强化了患者隐私权的观念，但仍有缺乏增加了病历管理的要求和内容病历质量控制制度为同一患者建立唯一的标识号码病历、病案文件排序门诊病历管理内容增加〔13〕.主要变化-3标准了病历借阅制度修改和调整了病历复制制度增加了人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门病历范围：局部或全部病历对工作人员有证件及文件要求环节病历可以复制增加了病历的封存与启封的规定增加了病历保管规定.二、2021版病历管理规定之瑕疵？缺陷？.主要问题-1概念错误、混乱病历的概念错误依然存在病历、病案是否存在真正意义的电子病历？打印病历？本人、代理人、委托代理人、法定代理人法定继承人、遗嘱继承人.调取病历的主体未能穷尽没有第三方调解机构患者本人的权利反而处于弱势地位从而涉及隐私权的保护措辞极不严谨、标准比方第4条、第6条病历封存对象——复制件〔与上位法冲突〕.三、2021版病历管理规定之适用难点与应对初探.潜在法律风险门急诊病历由医院保管须取得患者同意〔10〕门诊检查资料交由患者保管〔11〕环节病历可以复制、可以封存保险或者负责医疗事故技术鉴定部门调取病历的权利依据是什么(与上位法)医疗机构撤销后，卫生行政机关附有病历保管义务(民营)〔卫生行政部门自己下套〕.实施难点病历编号制度〔7〕唯一身份标识〔biāozhì〕制度门〔急〕诊病历的保管(10)患者同意，方能保管病案/病历的复制范围(19)主观病历〔法无禁止即可行〕.病案的封存与启封与上位法的冲突是否可规定封存期限是否为纯粹的单方封存权启封时要求封存各方在场医疗机构的本钱加大〔封、启〕实际操作中的情况.北京某医院因封存病历不标准，导致鉴定机构无法进行医疗过错和因果关系的司法鉴定举证不能的后果由作为保管上述病历的医院承担，推定医院对原告的医疗行为存在过错医院对原告损失的合理局部全部赔偿，判决该医院赔偿原告75万元某医院诉讼案例分析123.孕妇入院待产，婴儿出生一天死亡产妇及家属不满，要求医院赔偿原告入住被告医院，于2021年11月5日6:52分娩出一活男婴，11月6日5:10分左右转至儿科ICU治疗，并于2021年11月6日14:27分抢救无效死亡。死亡诊断为：败血症、先天性感染、代谢性酸中毒。原告认为北京某医院在助产过程中疏于观察，未能及时发现胎儿宫内缺氧、胎便早泄、羊水浑浊等情况，未能及时采取相应措施，导致胎儿羊水胎便吸入。且医疗机构延误了抢救，最终导致二原告之子死亡。案情简要介绍.出生后32小时婴儿死亡，死亡诊断为枫糖尿病、酸中毒出生22小时出生27小时出生29小时先天性感染、败血症、低血糖症、酸碱平衡紊乱男婴于呼吸机下突发青紫，心音低钝再次出现血氧下降经抢救无明显好转治疗经过.医院观点遗传病无因果关系无过错诊疗过程符合诊疗标准，不存在过错行为婴儿死亡系自身严重遗传代谢病所致与我院诊疗行为无关医院观点.患者对病历真实性不认可病历封存经过2021年11月6日晚双方共同封存的7张儿科病历、34张产科病历，封存病历后，患者想取走封存口袋自行保管，医院工作人员告知其封存的病历应由医方保管，可以给患者复印封存的病历材料，但因当时医院复印室工作人员已下班，双方约定次日上午再行复印。2021年11月6日2021年11月7日2021年11月7日上午，双方同意并共同拆封了2021年11月6日晚已封存的病历，医院为患者复印了包括2021年11月6日晚封存的病历及后续形成的病历。患者称，医院给其复印的病历与2021年11月6日晚封存的病历数量不一致，经清点，医院给其复印了111张病历，包括33张儿科病历、68张产科病历。庭审时庭审中，医院提交了患者之子在该院的住院病历原件各一册及复印件。患者经清点，认为医院向本院提交的病历材料复印件比2021年11月7日给其复印的病历材料数量亦存差异，此次病历复印件包括儿科病历48页、产科病历96页。.医院将两次病历一并封存，导致真实性难以确认。由于医院未能采取正确有效的措施区分开这两局部病历导致无法进行鉴定医院书写病历，并负有保管病历义务民事诉讼中，没有证据或者证据缺乏以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。推定医院有过错医院应当保证病历真实有效法院观点.制作封存笔录〔非常重要〕用书面文件的形式对封存病历的过程予以记录制作封存笔录〔一式两份〕5要素：时间、地点、人物、封存内容、封存期限最关键的：骑缝签章.复印、封存主体资质明确医疗机构内部哪个部门负责谁批准？谁审核？谁具体执行？谁保管封存件？条文内容较复杂、机械采取表格式〔主体资质〕.病历封存本卷须知1、封存病历前应明确告知患方封存件由医疗机构保存?医疗事故处理条例?第16条发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。.病历封存本卷须知2、最好封存病历的复印件?医疗机构病历管理规定?第19条发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗效劳质量监控的部门或者专〔兼〕职人员应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。