老年性骨性关节炎课件

类风湿关节炎的治疗

1编辑版ppt主要内容早期诊断早期治疗生物制剂和经典方案的应用小剂量激素的利弊预后评价和药物反应的监测与判断2编辑版ppt3编辑版ppt生物制剂的应用最有希望的,但真正的治疗还没到来起效快效力大易反复特别贵需联合副作用也不少适用于早期诱导,重症,难治病人4编辑版ppt生物制剂的应用美国(iRAMT)trial,theInfliximabRheumatoidArthritisMethotrexateTaperingtrial

生物制剂的应用可减少MTX的用量平均达57%.

CurrMedResOpin.2005Aug法国,对生物制剂反映不好可增加

MTX的用量AnnRheumDis.2005Sep5编辑版pptinfliximabplusmethotrexate澳大利亚ATTRACTStudyGroup.Rheum.2005AprIMPACT研究theinfliximabmultinationalpsoriaticarthritiscontrolledtrialArthritisRheum.2005Apr

6编辑版ppt荷兰theBeStstudy

ArthritisRheum.2005Nov508例:单药序贯疗法(group1),上台阶联合方案(group2),联合治疗并递减激素疗法(group3),与infliximab的联合疗法(group4).group3orgroup4比group1and2功能改善早且明显,三个月groups1and2D-HAQ1.0,groups3and40.6(P<0.001).一年

groups1and2D-HAQ0.7ingroups3and40.5(P=0.009).totalSharp/VanderHeijderadiographicjointscorewere2.0,2.5,1.0,and0.5ingroups1-4,respectively(P<0.001).Therewerenosignificantdifferencesinthenumberofadverseeventsandwithdrawalsbetweenthegroups.7编辑版ppt联合治疗FIN-RACotrial(芬兰RheumatoidArthritisCombinationTherapytrial).159例,5年,早期控制疾病活动是改善远期关节功能的关键

ArthritisRheum2005(1)荷兰TEMPOstudy682例应用methotrexate,etanercept,或二者的联合有预后不良指标者早期应用生物制剂延缓骨侵蚀,即使停药仍能保持疗效

ArthritisRheum2005(1)8编辑版ppt联合治疗加拿大theMETGOstudy

对MTX反映欠佳,加用肌注金制剂

ArthritisRheum.2005May

9编辑版ppt联合治疗CSA+MTX最好,无统计学差异

Italy早期类风湿105例(CSA+MTXn=34,CSA+HCQn=35)orCSAalone(n=36)l联合治疗,RheumatolInt.25(1)10编辑版pptMTX疗效的影响因素lowerRBCMTXPGlevels(median40nmol/l)andalowerpharmacogeneticindex(median2)wereassociatedwithahighernumberofjointcounts,higherdiseaseactivity,andhighermHAQ(p<0.09).higherRBCfolatePGlevels(median1062nmol/l)wereassociatedwithahighernumberoftenderandswollenjointsafteradjustmentforRBCMTXPGlevelsandthepharmacogeneticindex(p<0.05).11编辑版ppt叶酸减低MTX的作用叶酸减低MTX的ACR20%,50%,or70%作用达9-21%ArthritisRheum.2005Oct

12编辑版ppt来氟米特的共识从疗效,安全,和经济的角度出发,是一线DMARD治疗是办得较好选择难治复发患者应首选和methotrexate联合,再考虑biologicalagents.

副作用的监测,和病人保持联系并避免不必要得停药至少和sulphasalazineandmethotrexate一样有效,和耐受三种药物的总体撤药率相当不采用负荷剂量的方法减少了象恶心等副反应,但也延长了起效时间,副作用大多数都可以通过减少剂量计对症的方法解决

Rheumatology(Oxford).2005Mar13编辑版ppt来氟米特的共识WhenaDMARDfails,shouldpatientsswitchtosulfasalazineoraddsulfasalazinetocontinuingleflunomidemonitoringofA771726,theactivemetaboliteofleflunomide:serumconcentrationspredictresponse14编辑版ppt营养疗法补充鱼油,橄榄油,谷氨酰胺,精氨酸

巴西

Nutrition2005(2)15编辑版ppt免疫吸附疗法去除炎症细胞,炎症因子西班牙Rheumatology(Oxford).2005Sep16编辑版ppt锻炼强烈负重的锻炼加重关节侵蚀

荷兰ArthritisRheum.2005Jun递增阻力训练progressiveresistancetraining(PRT)是有效和安全的,可增加肌肉力量英国JRheumatol.2005Jun17编辑版ppt心理治疗应激可增加炎症因子水平,使疾病复发情绪调节可通过神经内分泌系统调节甾体激素,interleukin6等的水平rheumatology(oxford)2005(7)18编辑版ppt其它疗法胶体p-32治疗针对B细胞的治疗小剂量放疗关节置换及合适的外科治疗,把握时机:在何种情况下应把病人介绍到骨科?19编辑版pptSteroidsforRheumatoidArthritis:

TheHoneymoonRevisited

2005(10).TheJournalofRheumatology

综合分析

20%–40%新发病人

75%患者在整个病程中曾用过德国10068例中的60%应用激素,特别是在疾病初期ArthritisRheum.2005Oct20编辑版ppt法国,合用7.5毫克totalSharpscore

比未合用组(1.8[IQR0.5-6.0]versus3.5[IQR0.5-10];P=0.019).更少新出现的侵蚀

(median0.5[IQR0-2]versus1.25[IQR0-3.25];P=0.007).25.9%versus39.3%放射学进展

(P=0.033).两年缓解率

55.5%versus32.8%(P=0.0005).瑞典,合用10毫克减少关节侵蚀,提高缓解率250例德国,合用5毫克,192例SteroidsforRheumatoidArthritisArthritisRheum.2005Nov21编辑版ppt糖皮质激素的应用一把双刃剑一口白兰地一瓶白兰地良好的效果使减量和停用变得困难22编辑版pptburst-then-taperDMARD短期联合大剂量激素取得较好的结果可能与不同剂量对炎症的影响不同进而影响激素的疗效23编辑版ppt局部应用激素比利时RCT,多关节腔注射好于和全身应用激素Rheumatol.2005Sep荷兰(90)Y滑膜切除不优于关节腔应用激素ArthritisRheum.2005Nov24编辑版ppt反对逐步减少激素用量以避免可见的副作用但即使低于5mg强的松仍可能出现严重的后果25编辑版ppt激素的抗炎作用2005年10月26编辑版ppt心血管事件英国,直到出现致死性事件才认识心血管事件的危险

470例(48%)平均随访11.4年死亡.AnnRheumDis.2005Nov加拿大应用DMARDs减少RA患者CHF的发生率Rheumatology(oxford)2005(5)27编辑版pptGC如何影响CVD

beneficialorharmfulRA较正常人群心血管事件和死亡率明显增加普通认识:GC激素对心血管系统有损害作用.实际上GC可能会减少RA发生CVD的危险28编辑版pptGC如何影响CVD

beneficialorharmful炎症在RA心血管危险性中起最关键的作用:急性期反应物升高,关节外表现和心血管事件及死亡危险相关;GC不能完全解释CVD的增加GC对糖,脂肪和水盐代谢的影响,引起高血压,肥胖,胰岛素抵抗等增加CVD.也可因通过消除和减轻炎症减少动脉粥样硬化和CVD的发生1

29编辑版ppt炎症控制减少心血管事件发生已证实应用DMARD有效控制炎症可减少心血管事件的发生应用TNF-a居抗剂治疗可减少心衰的发生类风湿再燃和炎症可激发心血管事件Wallberg-JonssonS.cardiovasculardiseaseandoverallmortalityinseropositiverheumatoidarthritis.Aretrospectivecohortstudyfromdiseaseonset.JRheumatol1999;26:2562-71.ChoiHK,Methotrexateandmortalityinpatientswithrheumatoidarthritis:aprospectivestudy.Lancet2002;359:1173-7WolfeF,MichaudK.Heartfailureinrheumatoidarthritis:rates,predictors,andtheeffectofanti-tumornecrosisfactortherapy.AmJMed2004;116:305-11.30编辑版pptRA患者死于AMI者呈下降趋势Circulation2004;110:1774-177931编辑版pptGC使CVD增加的证据病例选择有有偏倚:观察病历往往为一些风湿和非风湿病患者具有较大的异质性受疾病活动性和严重程度的影响:活动性越强和越严重更易接受激素治疗,更易发生CVD.32编辑版ppt胰岛素抵抗RA的炎症病变本身可引起胰岛素抵抗TNF-a可致胰岛素抵抗GC可通过减轻炎症改善胰岛素抵抗33编辑版ppt脂代谢RA的炎症病变本身可引起脂肪代谢异常lipoprotein(a)水平升高GC可通过减轻炎症改善脂代谢,减低lipoprotein(a)水平SvensonKL,LithellH,HallgrenR,VessbyB.Serumlipoproteininactiverheumatoidarthritisandotherchronicinflammatoryarthritides.ArchInternMed1987;147:1917-20.BoersM,NurmohamedMT,DoelmanCJA,etal.Influenceofglucocorticoidsanddiseaseactivityontotalandhighdensitylipoproteincholesterolinpatientswithrheumatoidarthritis.AnnRheumDis2003;62:842-5.AsanumaY,KawaiS,AoshimaH,KaburakiJ,MizushimaY.Serumlipoprotein(a)andapolipoprotein(a)phenotypesinpatientswithrheumatoidarthritis.ArthritisRheum1999;42:443-7.ManicourtDH,TrikiR,FukudaK,DevogelaerJP,NagantdeDeuxchaiznesC,ThonarEJ.Levelsofcirculatingtumornecrosisfactoralphaandinterleukin6inpatientswithrheumatoidarthritis.Relationshiptoserumlevelsofhyaluronanandantigenickeratansulfate.ArthritisRheum1993;36:490-934编辑版ppt其它因子interleukin-6andTNF,C-reactiveprotein,adhesionmolecules(i.e.,vascularcelladhesionmolecule-1),andmatrixmetalloproteinases,低NO可发生于类风湿激素治疗可纠正之35编辑版ppt结论

消除RA炎症不仅有利于关节功能的恢复,而且可以延长心血管系统的寿命36编辑版ppt骨密度的影响以色列