系统性血管炎医学课件

系统性血管炎定义血管壁内或全程炎症，导致血流改变，甚至损害血管的完整性可以累及一个或多个器官，累及一种或多种类型血管

血管分类大血管：主动脉及其导向主要部位（如肢体、头颈）的最大分支中等动脉：比主动脉分支小，但仍具有内膜、筋膜、肌肉层、外膜四个要素的血管，主要脏器动脉（肾、肝、冠状、肠系膜动脉）小血管：微小静脉、毛细血管、微动脉及微动脉连接的远端动脉分支肾小球与毛细血管的区别细微，导致肾小球肾炎的血管炎属于小血管的血管炎血管炎的分类模拟图系统性血管炎的病理特点丘疹溃疡溃疡网状青斑溃疡坏死斑疹瘀点和瘀斑溃疡结节红斑大动脉炎

典型临床表现者诊断并不困难。40岁以下女性，具有下列表现一项以上者，应怀疑本病。

（1）

单侧或双侧肢体出现缺血症状，表现

动脉搏动减弱或消失，血压降低或测不出。

（2）

脑动脉缺血症状，表现为单侧或双侧颈动脉搏动减弱或消失，以及颈部血管杂音。

（3）

近期出现的高血压或顽固性高血压，伴有上腹部二级以上高调血管杂音。

（4）

不明原因低热，闻及背部脊柱两侧、或胸骨旁、脐旁等部位或肾区的血管杂音，脉搏有异常改变者。

（5）

无脉及有眼底病变者。

大动脉炎诊断标准

采用1990年美国风湿病学会的分类标准：

（1）发病年龄≤40岁

出现症状或体征时年龄<40岁。

（2）肢体间歇性跛行

活动时一个或更多肢体出现乏力、不适或症状加重，尤以上肢明显。

（3）肱动脉搏动减弱

一侧或双侧肱动脉搏动减弱。

（4）血压差>10mmHg

双侧上肢收缩压差>10mmHg。

（5）锁骨下动脉或主动脉杂音

一侧或双侧锁骨下动脉或腹主动脉闻及杂音。

（6）动脉造影异常

主动脉一级分支或上下肢近端的大动脉狭窄或闭塞，病变常为局灶或节段性，且不是由动脉硬化、纤维肌发育不良或类似原因引起。

符合上述6项中的3项者可诊断本病。大动脉炎按病变部位分型Ⅰ型-主动脉弓综合征（头臂动脉型）颈动脉或椎动脉狭窄和闭塞：脑和头面部缺血症状上肢缺血：手臂麻木、无力、酸痛、肌肉萎缩、脉搏减弱或消失、单侧或双侧上肢血压下降锁骨下动脉窃血综合征：患侧上肢活动时发生一过性头晕或晕厥颈动脉或锁骨下动脉血管杂音。大动脉炎按病变部位分型Ⅱ型-腹主动脉综合征（主肾动脉型）下肢缺血：下肢无力、疼痛、温度降低、间歇性跛行、下肢脉搏减弱或消失、下肢血压下降肾动脉狭窄：引起肾血管性高血压肠系膜血管狭窄：腹痛腹泻、便血，严重者出现节段性肠坏死可伴有主动脉瓣关闭不全；上腹部闻及血管杂音。大动脉炎按病变部位分型Ⅲ型-Ⅰ型+Ⅱ型：病变广泛，病情较重，预后较差。Ⅳ型-肺动脉型：肺动脉高压。大动脉炎的治疗：一糖皮质激素病情活动：泼尼松0.5～1mg/kg/d疾病活动控制后逐渐减药维持剂量泼尼松≤10mg/d。约50%患者对单纯激素治疗有效大动脉炎的治疗：二细胞毒药物疾病进展者或激素撤减困难者，加用细胞毒药物治疗。CTXMTX10～25mg，qw，AZA防止血栓形成：抗聚药物（阿司匹林）以及扩张血管治疗。血管闭塞，药物无效。可考虑血管成形术巨细胞（颞）动脉炎临床表现

头痛70-90%体重下降50%发热40%PMR40-60%视力受损15-20%下肢跛行15%CNS受累5-10%

巨细胞动脉炎

（1）

发病年龄50岁；（2）

新近发生的头痛，新起或与既往性质不同的局限性头痛；（3）

出现咀嚼肌、舌肌间歇性运动障碍或吞咽困难或不适；（4）

颞动脉异常，与动脉硬化无关的颞动脉触痛，搏动减弱等；（5）

头皮触痛和结节，颞动脉区域头皮触痛或触及结节；（6）

动脉活检异常，动脉炎症伴大量单核细胞浸润和炎性肉芽肿，通常含多核巨细胞。

以上6条中具备3条或3条以上者可诊断巨细胞动脉炎。

巨细胞动脉炎激素：剂量应个体化以PMR为突出表现，动脉炎相对较轻，无视力受损者，只需要小～中剂量激素血管炎症明显、有急性视力受损或栓塞现象者，可短期使用MP冲击病情控制，逐渐减药，泼尼松≤10mg维持。细胞毒药物：单用激素不能控制病情，或激素减量中疾病不稳定者，需用细胞毒药物CTX50mg—150mg/d，poAZA100mg/d，维持剂量50mg/dMTX10mg，qw,最大剂量≤25mg,维持剂量5mg～7.5mg，qw风湿性多肌痛(PMR)

可根据下述6条临床特征作出诊断：（1）

发病年龄≥50岁。（2）

颈部、肩胛部及骨盆部肌肉僵痛，至少两处，并伴晨僵，持续四周或以上（3）

血沉≥50mm/hr（魏氏法）。（4）

抗核抗体及类风湿因子阴性。（5）

小剂量糖皮质激素（泼尼松10-15mg/日）治疗反应甚佳。须除外继发性多肌痛症。

风湿性多肌痛PMR和GCA的关系40-60%GCA患者有PMR症状，可早于或晚于GCA表现，也可同时出现。这些GCA

患者中一半是以PMR为首发症状10-15%PMR患者有GCAGCA可于PMR起病和治疗后发展而来GCA治疗需要的类固醇激素剂量大于PMR结节性多动脉炎按1990年美国风湿病学学院的“结节性多动脉炎”诊断标准：

⑴体重下降≥4kg；（发病后表现）；

⑵网状青斑（四肢和驱干）；

⑶睾丸痛和/或压痛；（不是因感染、外伤或其他原因引起）

⑷肌痛、乏力或下肢压痛；

⑸多发性单神经炎或多神经炎；

⑹舒张压≥90mmHg；

⑺血尿素氮>40mg/dl或肌酐>1.5mg/dl（非肾前因素）；

⑻血清HBV标记阳性（HBs抗原或抗体）；

⑼动脉造影见动脉瘤或血管闭塞（除外动脉硬化，纤维素性异常形成等其他非炎症性病变）；

⑽中小动脉壁活检见有包括中性粒细胞的炎性细胞浸润。

上述10条中至少有3条阳性者可考虑为结节性多动脉炎

ANCA相关性血管炎ANCA相关性血管炎(AAV)包括韦格纳肉芽肿病(WG)、显微镜下多血管炎(MPA)和Churg-Strauss综合征(CSS)3种不同的临床病理综合征,因血清学中抗中性粒细胞胞浆抗体阳性而得名,其中蛋白酶3－ANCA(PR3－ANCA)多见于WGMPA和CSS以髓过氧化物酶－ANCA(MPO－ANCA)为主

ANCA的染色模型可根据间接免疫荧光检测ANCA的染色模型的差异而分为：细胞浆型ANCA（cANCA）核周型ANCA（pANCA）介于两者之间为非典型性ANCA（x-ANCA）ANCA与血管炎及相关疾病ANCA-associatedVasculitis系统/器官临床共同表现皮肤高出皮肤的紫癜，荨麻疹肾脏蛋白尿、血尿、肾功能不全、坏死性肾小球肾炎呼吸道呼吸困难，咳嗽，咯血、肺浸润肺间质病变，肺出血神经系统周围神经病变（单神经炎）

显微镜下多血管炎本病尚无统一诊断标准，以下情况有助于MPA的诊断

1、

中老年，以男性多见

2、

具有前驱症状

3、

肾脏损害表现：蛋白尿、血尿或（及）急进性进行性肾功能不全等

4、

伴有肺部或肺肾综合征的临床表现

5、

伴有关节、眼、耳、心脏、胃肠道等全身各器官受累表现

6、

P-ANCA阳性

7、

肾、肺活检有助于诊断

结节性多动脉炎&显微镜下多血管炎鉴别Wegener肉芽肿经典的三联症上呼吸道受累（90%，首发70%）：中耳炎,鼻窦炎,口腔，咽喉，支气管受累肺脏受累（87%，首发45%）：浸润，结节，空洞肾脏（85%，首发20%）：血尿，蛋白尿，管型，pauci-immuneGN其他眼病（58%，首发15%）：角膜炎,巩膜炎,葡萄膜炎,视网膜病变皮肤（50%，首发15%）关节炎（75%，首发40%）神经（25-50%，起病少见）

WG皮肤表现下肢高出皮面的紫癜多形红斑斑疹、瘀点（斑）丘疹、皮下结节坏死性溃疡形成浅表皮肤糜烂

WG肺部受累肺泡内出血肺部血管炎韦格纳肉芽肿的肺部表现右上肺有空洞形成WG眼部病变箭头处为眶后肿物Wegener肉芽肿的活检上呼吸道检出血管炎26-48%坏死33-53%肉芽肿性炎症42-53%肺活检纤支镜活检7%开胸肺活检90%肾脏活检：节段性坏死性GN

肉芽肿性血管炎少见3-15%

韦格纳肉芽肿

1．鼻或口腔炎症 痛性或无痛性口腔溃疡，脓性或血性鼻腔分泌物2．胸片异常胸片示结节、固定浸润病灶或空洞3．尿沉渣异常镜下血尿（RBC>5/高倍视野）或出现红细胞管型4．病理性肉芽肿性炎性改变动脉壁或动脉周围，或血管（动脉或微动脉）外区有中性粒细胞浸润符合2条或2条以上时可诊断为WG，病例－１男性，69岁双下肢水肿，左膝关节疼痛2周入院（09－3－21）2周前出现双下肢轻度水肿，双足麻木，行走困难，双下肢疼痛明显，抬起费劲，以左下肢明显，逐渐加重血糖：14mmol/L追问病史：近1月体重下降明显病例６－２入内分泌查体：双下轻度水肿，肌力4+级，双足背动脉搏动良好余体检未发现以异常血常规示：WBC16.81×109/L,N77.8%,Hb128g/L,PLT360×109/L；尿常规：RBC（＋），WBC（＋），Pro（＋），隐血（＋＋）生化常规：ALT21U/L，ALP160U/L，白蛋白33.6g/l,肌酐64umol/l,CK正常病例６－３肿瘤五项（－），PPD（－）ESR58mm/h,CRP137mg/lC30.97g/l,C40.13g/lANA1:80,dsDNA(-)ANCA(-)骨穿：感染性贫血，骨髓培养及血培养（－）病例６－４24h微量白蛋白244.22mgX线：左上继发性肺结核（稳定期），双膝关节及腰椎退变头颅CT：腔隙性脑梗塞B超：左肾囊肿，双肾弥漫性病变胸部CT（4月1日）：两肺上叶尖后段3型结核可能，两侧胸膜增厚伴胸腔积液（少量）病例－５入院后逐渐出现发热，Tmax37.8℃听力逐渐下降，以左侧明显病例－６4月14日复查ALT9U/L，ALP91U/L，白蛋白22.4g/l,肌酐1081umol/l，尿酸741umol/l4月15日复查肌酐1153umol/l4月17日血常规示：WBC17.12×109/L,N86.7%,Hb88g/L,PLT147×109/L尿常规：RBC（＋＋），Pro（＋＋＋），隐血（＋＋＋），RBC305个／mm-3病例６－７CT（4月17日）：两肺结核可能，两侧胸腔积液,心包积液，盆腔积液：右侧上颌窦炎及筛窦炎CT（5月15日）：两肺多发性结核可能大，两侧胸腔积液病例－７血管炎三项：PR3（＋），MPO（－），GBM（－）上海仁济医院：MPO－ANCA0.19(<1),PR3－ANCA6.13(<1)ANA谱（－）RPGNANCA相关性血管炎(wegener肉芽肿）Churg-Strauss综合症符合4条病例－１燕某，男性，19岁2009-9-9入院全身皮疹3月，左手背及双下肢肿块1月患者于3月前开始出现全身多处散在皮疹，以双下肢为主，开始皮疹为红色斑丘疹，颜色可渐变淡，疼痛不明显，伴有瘙痒1月前患者因瘙痒难忍，自行搔抓后破溃左手背及双大腿处出现一皮肤肿块，局部皮肤红给予抗感染治疗，未见明显好转病例－２外院查：血常规WBC17.1×109，Hb123gl/l,plt891×109我院查CRP17.4mg/l,ESR15mm/h,BP135/90mmHg患者于2007年10月发现鼻息肉，5月前出现过敏性皮炎09-9-10查：WBC9.11×109，中性4.33×109，47.5%，淋巴1.73，19%，嗜酸2.24×109，24.6%，Hb148gl/l,plt188×109肝功能：ALT23U/L,AKP53U/L，总胆红素7.3umol/l,总蛋白62.7g/l，白蛋白39.5g/l，球蛋白23.2g/l，CR76umol/l，总钙2.35mmol/l病例－３ANA+dsDNA(-),ENA(-),HbsAb(+),HCV(-)HIV(-)ANCA(－),PR3(),MPO(),IgG10.1G/l,IgA1.09g/l,IgM1.54g/l,C31.34g/l,C40.25g/l,CK42u/l,LDH268u/l胸片：右上肺外带见不规则囊状透光区，边界清晰，可见薄壁（右上肺薄壁空洞可能）右大腿皮肤肿块活检：大腿皮下胶原纤维增生，脂肪小叶间及汗腺周围大量嗜酸性粒细胞，淋巴细胞浸润（考虑为嗜酸性筋膜炎）病例－４患者由内分泌转入我科，查体发现双下肢可闻及哮鸣音，患者平素剧烈活动后有气喘、胸闷左手背皮下肿块2×3cm,双下肢（大腿）各有一个2×3cm肿块，CT：双侧鼻窦炎高分辨CT：肺未见异常病例－５诊断为Churg-Strauss综合症给予甲强龙40mg/d2009-9-25WBC15.7×109，中性10.65×109，67.7%，淋巴3.49%，嗜酸0.24×109，1.5%，Hb134gl/l,plt181×109系统性血管炎鉴别诊断

MPAPANCSSWG上呼吸道少见少见一般常见肺内浸润较常见偶有常见(90%)哮喘(80%)常见(80%)多发结节性阴影到薄壁空洞肺泡出血常见无常见常见肾受累很常见常见70-80%)不多见且轻常见(80%)血象无明显改变中性粒细胞增多嗜酸性粒细胞增多无明显改变神经系统一般一般常见一般皮肤病变很常见无常见一般病理小血管的坏死性系统性血管炎，与肉芽肿形成无关中、小动脉坏死性血管炎各类血管（动、静脉）血管炎及血管外肉芽肿病变伴嗜酸性粒细胞浸润小动、静脉的肉芽肿巨细胞性血管炎ANCA-associatedVasculitis鉴别要点特点MPAWGCSS备注肺部浸润或结节＋＋＋＋＋＋＋＋哮喘和嗜酸粒细胞增多见CSS肺泡出血＋＋＋＋＋肾小球肾炎＋＋＋＋＋＋＋＋急进性肾衰不常见于CSS上呼道疾病＋＋＋＋＋＋＋ENT病变常提示WG紫癜＋＋＋＋＋＋中枢神经系统＋＋＋＋＋周围神经系统＋＋＋＋＋＋常是CSS突出表现几种类型小血管炎的鉴别特点MPAWGCSS过敏性紫癜冷球蛋白血症血管炎小血管炎的症状和体征＋＋＋＋＋IgA为主的沉积－－－＋－冷球蛋白－－－－＋ANCA＋＋＋－－坏死性肉芽肿－＋＋－－哮喘和嗜酸粒细胞增多－－＋－－ANCA相关性血管炎治疗1肾上腺糖皮质激素不伴有重要器官受累的CSS和不伴随破坏性肉芽肿性病变的局限型WG患者,单纯应用糖皮质激素往往足以控制病情活动对有重要器官受累的活动性AAV,需要联合应用免疫抑制剂(环磷酰胺最常用)ANCA相关性血管炎治疗一般每日口服泼尼松(龙)1mg·kg-1,4～6周,逐渐减量,3个月减至15mg·d-1,6个月减至10mg·d-1,维持治疗(剂量≤7.5mg·d-1)18个月静脉甲泼尼龙冲击治疗(500～1000mg·d-1,3d)通常应用于重症血管炎,尤其是存在快速进展性肾小球肾炎或弥漫性肺泡出血时ANCA相关性血管炎治疗2环磷酰胺环磷酰CTX联用糖皮质激素是有重要器官受累的全身型AAV诱导缓解的标准治疗CTX也是治疗存在危及生命的重症AAV的主要药物,通常联合应用血浆置换或静脉甲基泼尼松龙冲击治疗伴有破坏性肉芽肿性病变的局限型WG,甲氨蝶呤治疗无效的局限型或早期系统性AAV,也需要应用环磷酰胺ANCA相关性血管炎治疗CTX的应用有每日低剂量口服方案(2mg·kg-1·d-1)(NIH方案)和间歇静脉冲击治疗方案(每次15mg·kg-1,间隔2～3周)(EUVAS方案)两种方法因CTX长期毒性与累积剂量有关,建议对活动性AAV应用CTX治疗3～6个月,一旦诱导缓解,可以换用毒性较小的免疫抑制剂(如硫唑嘌呤或甲氨蝶呤)维持治疗。超敏性血管炎综合征Henoch-Schonlein紫癜

IgA介导皮肤表现突出GI症状（可为首发表现）血尿（常见）预后一般良好冷球蛋白血症性血管炎免疫复合物病

HCV相关皮肤，肌肉，关节,神经肾脏病变较过敏性紫癜为重皮肤白细胞破碎性血管炎

过敏性紫癜（亨诺-许兰氏紫癜）（Henoch-Scholein紫癜）（HSP）过敏性紫癜皮疹皮疹高出皮面，有触痛血小板正常伴有腹痛ANCA-associatedVasculitis内脏/系统(%)MPAWGCSS过敏性紫癜冷球蛋白血症血管炎皮肤4040609090肾脏9080455055肺脏509070<5<5肌肉6060507570神经系统3050701040胃肠道5050706030ANCA(%)709050

白塞病

（Behcet’sdisease,BD）有反复口腔溃疡并有其他4项中2项以上者，可诊断为本病，但需除外其他疾病。与本病密切相关并有利于诊断的症状还有：关节痛或关节炎、皮下栓塞性静脉炎、深部静脉栓塞、动脉栓塞和（或）动脉瘤、中枢神经病变、消化道溃疡、附睾炎和家族史。1．反复口腔溃疡：1年内反复发作3次，医生观察到或患者阿弗他溃疡。2．反复外阴溃疡：医生观察到或患者有过外阴部阿弗他溃疡或疤痕。3．眼病变：前和（或）后色素膜炎、裂隙灯检查时玻璃体内有细胞出现或由眼科医生观察到视网膜血管炎。4．皮肤病变：由医生观察到或患者诉说的结节性红斑、假性毛囊炎或丘疹性脓疱；或未服用糖皮质激素的青春期后患者出现痤疮样结节。5．针刺试验阳性：试验后24－48小时由医生看结果。国际白塞病研究组制定的白塞病国际分类标准（1989）Logo实验及其它检查无特异性实验室异常部分患者活动期可有炎性指标血沉增快、C反应蛋白升高HLA-B51阳性率57%-88%多见于眼、消化道病变患者，提示预后差针刺反应试验与病情活动性有关针对系统病变的特殊检查治疗目前尚无公认的有效根治办法应尽早治疗，治疗的目标为避免症状复发和重要器官的不可逆的损伤根据病人受累部位及病变严重程度选择用药及应用途径。当重要器官受累时常联合使用糖皮质激素药物和免疫抑制剂如对常规药物疗效不佳，可联合应用生物治疗如INF-α、TNF-α受体拮抗剂胃肠道、血管、心脏瓣膜受累，药物治疗无效或病情进展时，需手术治疗。治疗一般治疗局部治疗：口腔溃疡、眼结、角膜炎