老年RA的诊断治疗课件

老年类风湿关节炎诊断和治疗编辑版ppt提纲1.风湿病及类风湿关节炎概述

2.类风湿关节炎的病理及临床表现

3.类风湿关节炎的检验及检查

4.类风湿关节炎的分类标准

5.老年类风湿性关节炎临床特点

6.老年类风湿关节炎症状及鉴别

7.老年类风湿关节炎的治疗

8.老年类风湿关节炎的预后编辑版ppt梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜编辑版ppt编辑版ppt特殊关节表现颈椎受累颈痛、活动受限，脊髓受压肩、髋关节受累局部疼痛和活动受限，很难发现肿胀颞颌关节受累讲话或咀嚼时疼痛加重，甚至张口受限编辑版ppt关节外表现类风湿结节(rheumatoidnodules)

约20%-25%在活动期出现多位于关节隆起及经常受压部位如肘关节、前臂伸侧、头皮、坐骨结节等。结节可粘附在骨膜、肌腱和腱鞘上,直径自数毫米至3-4Cm，质多较韧，无压痛，可存在数月至数年，也可发生于任何内脏器官类风湿皮下结节编辑版ppt类风湿血管炎可出现在任何系统,多影响中小血管。

可发生指甲下和指（趾）垫的裂片形出血和指（趾）坏疽。血管炎的皮肤损害，可见皮肤慢性溃疡和紫癜，在小腿下部和踝部尤其多见。少数影响内脏血管系统可造成肺动脉高压、肠穿孔、心肌梗死、脑血管意外等。编辑版ppt编辑版ppt编辑版ppt其他系统受累心脏损害心包炎是最常见的心脏受累表现胃肠道表现上腹痛、恶心、黑便等，应注意抗风湿药物的损伤肾损害抗风湿药物可能引起肾损害；长期RA可并发淀粉样变性，继发干燥引起肾小管酸中毒编辑版ppt肺损害肺间质病变：最常见的肺部表现；常无症状，部分可气短和肺功能不全；高分辨CT有助于早期诊断。结节样改变：肺内单个或多个结节，为肺内类风湿结节表现。胸膜炎：10%患者；渗出性；单侧或双侧性，积液量一般较少。编辑版ppt其他系统受累神经病变

脊髓受压：由颈椎骨突关节的类风湿病变引起

腕管综合征：正中神经在腕关节处受压引起

多发性神经炎：小血管炎的缺血性病变引起血液系统病变

贫血、白细胞减少、血小板增多或减少眼部病变

可引起巩膜外层炎、巩膜炎或穿透性巩膜软化编辑版ppt特殊类型Fetly综合征（Fetlysyndrome）

RA伴有脾大、中性粒细胞减少等干燥综合征（Sjögren’ssyndrome,SS）约30%～40%RA患者有继发性SS，表现为干燥性角结膜炎和口干燥证编辑版ppt编辑版ppt编辑版ppt影像学检查

X线ECT→：滑膜增厚★：骨髓水肿编辑版pptRA1987年ACR诊断（分类）标准

类风湿关节炎的诊断标准（1）晨僵：关节或关节周围的晨僵，持续至少1h以上；（2）3个以上关节的关节炎：由医师证实的至少同时有3个关节的软组织肿胀或积液（而非骨性增生）；（3）手关节的关节炎：腕关节、掌指关节（MCPJ）或近端指间关节（PIP）至少有1个区域的软组织肿胀；（4）对称性的关节炎：同时有双侧关节软组织肿胀（双侧任何一个PIPJ、MCP或跖趾关节（MTP）即可，并非完全对称）；（5）类风湿结节：由医师观察到的在骨突起部位或伸肌表面或关节附近有皮下结节；（6）血清类风湿因子阳性：任何方法检测均可，但正常对照组的阳性率应<5%；（7）X线改变：手和（或）腕关节有糜烂和（或）关节周围骨质疏松。注：①第1~4项持续时间>6周以上；③具备4项或4项以上，即可确诊。编辑版ppt2010在ACR/EULAR关于RA的诊断（分类）

标准（1）关节受累（0~5）①1个大关节0②2~10个大关节1③1~3个小关节（伴或不伴大关节受累）2④4~10个小关节（伴或不伴大关节受累）3⑤>10个关节（至少一个小关节受累）5（2）血清学[（确诊至少需要一条），0~3]①RF和ACPA均为阴性0②RF和/或ACPA低滴度阳性2③RF和/或ACPA高滴度阳性3（3）急性时相反应物[（确诊至少需要一条），0~1]①CRP和ESR均正常0②CRP或ESR异常1（4）症状持续时间（0~1）①<6周0①≥6周1注：①适用人群：至少有一关节明确表现为滑膜炎（肿胀），滑膜炎无法用其他疾病解释；②≥6分可诊断为RA。编辑版ppt老年类风湿性关节炎(EORA)概念年龄大于60岁的类风湿性关节炎称为老年RA，约占RA的40%。(1)60岁以后发病的RA.称为老年发病的类风湿关节炎（elderly-onsetrheumatoid

Arthritis,EORA),20%的老年RA属于EORA。（2）60岁前发病，携病步入60岁，即非老年发病的RA（NEORA）编辑版ppt临床特点(1)年龄>60岁，急性发病；(2)部分以骨关节炎和多部位肌痛为最初表现，几年后才出现典型类风湿表现；(3)软组织水肿(尤其是手、足)多见，常引起碗管和跗管综合征；(4)关节外症状(如体重下降和疲乏无力)多见，而皮下结节少见；(5)晨僵非常明显；(6)RF阳性率为32%~58%，滴度多较低；（7）X线以骨质疏松为主，很少有侵蚀性改变；(8)对非甾体抗炎药反应较差，而对小剂量激素和二线药物反应较好；(9)病情发展快，预后不良，可因心血管疾病、感染及肾功能受损等并发症而死亡。编辑版ppt老年RA与普通RA临床表现的区别

YORAEORA发病年龄30~50〉60诊断时间(月)10.3±6.220.7±14.3性别比女:男2.85:11.48:1关节炎发作隐匿起病78%急性发病46.4%

符合RA标准〉3月更长几天~三月累及关节小关节,多关节大关节,小或多关节关节肿胀局部梭形多多手足凹陷38.5%功能晨僵更长,握力差,疼痛数及畸形与病程相关功能差编辑版pptYORAEORA

关节外症状SS,血管炎多见疲劳消瘦肌痛,NRF阳性率70%~80%32%~58%ESR,CRP↑常见更常见激素治疗敏感更敏感合并症少多见骨质疏松-低钙,性激素,VitD,运动↓肺病及心血管疾病,肿瘤(淋巴瘤,MDS,骨髓瘤)编辑版pptEORA血检特点血象:PLT↑常见,慢性贫血更多见.ESR,CRP↑

20%~25%65岁以上老年人并发肺及心血管内科病多,影响RA活动判断RF:敏感性61.5%特异性83.6%

阳性率低(32%~58%),肺间质病变多慎重:正常老年人可达10%~15%,低滴度AKA:敏感性31.4%特异性98%.(对RF-,早期老年RA诊断.反映病情活动及严重程度)CCP:敏感性46.2%特异性98.2%抗RA33抗体:敏感性34.6%特异性96.3%CCP+抗RA33+RF:敏感性88.9%编辑版pptEORA影像学特点1关节X线:骨质疏松更多见1期.病程短有关2关节MRI:早期RA骨侵蚀较X线更敏感.

对RF阴性患者早期诊断有帮助.有助于观察药物治疗对骨质破坏的影响研究3骨密度检查:对使用激素治疗的患者每半年用双能X线吸收法检查骨密度,对及时发现,防治骨质疏松症十分重要编辑版pptEORA鉴别（1）风湿性多肌痛（2）痛风（3）骨性关节炎（4）银屑病关节炎（5）RS3PE

(6)异常新生物性关节炎编辑版ppt（1）风湿性多肌痛多见于50岁以上老年人，临床表现为颈部，肩胛带，骨盆带肌肉酸痛和晨僵，肌压痛和肌力减弱不显著，肌活检，肌酶谱，肌电图均正常，低热,乏力,消瘦全身表现.血沉，CRP明显增快.对少量激素治疗有效.须排除多发性肌炎，结核，肿瘤，甲状腺功能异常等方可诊断。部分发展成EORA,CCP+抗RA33+RF抗体检测鉴别,明确诊断.编辑版ppt（2）痛风痛风（gout）是嘌呤代谢紊乱及／或尿酸排泄减少所引起的一种晶体性关节炎，临床表现为高尿酸血症和尿酸盐结晶沉积所致的特征性急性关节炎95%为男性，初次发作一般40岁以后，近年来有年轻化趋势,女性出现在绝经期后。⑴急性单关节炎表现，受累关节局部皮肤紧、红肿、灼热，触痛明显；⑵部分患者体温升高；⑶间歇期无体征或仅有局部皮肤色素沉着、脱屑等；⑷耳廓、关节周围痛风结节，破溃时有白色粉末状或糊状物溢出，经久不愈；⑸慢性期受累关节持续肿胀、压痛、畸形甚至骨折；⑹可伴水肿、高血压、肾区叩痛等。编辑版ppt（3）骨性关节炎多见于50岁以上的老年人，全身症状少.无发热,疲劳,贫血表现关节痛不如RA明显，关节痛限于受累关节,以累及负重关节如膝、髋为主。关节痛以运动后痛，休息后缓解为特点。晨僵不明显手指则以远端指关节出现骨性增殖和结节为特点。ESR增快不明显.X线以中心性侵蚀,增生,硬化表现.RF呈阴性。编辑版ppt（4）银屑病关节炎本病多发生于皮肤银屑病变后若干年，其中30%-50%的患者表现为对称性多关节炎，与RA极为相似。其不同点为本病累及远端指关节处更明显，且表现为该关节的附着端炎和手指炎。除外周关节外可同时有骶髂关节炎和脊柱炎，血清RF（-）与HLA-B27相关。编辑版ppt（5）RS3PE指缓解性血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合症,为主要发生于老年男性的急性指、掌指及腕关节肿痛,对称性手背部凹性水肿为特征,对肾上腺皮质激素治疗反应较好的一种疾病。夏秋季发病多,平均年龄>70岁(45~92岁)。男女比为3：1。发作快,可明确指出数小时内发病,就诊时病程常<1个月。无明显系统症状,血沉快,RF、ANA阴性应考虑RS3PE综合征,若无其他风湿病和肿瘤则为原发性。编辑版ppt(6)癌性关节炎多见于乳腺癌,前列腺癌,肺癌.全身表现明显不对称多关节炎或少关节炎,不典型风湿性多肌痛样症候群,肥大型骨关节病.累及四肢远端指间关节,下肢更多见.一般对激素治疗反应较差副肿瘤综合征与肿瘤相关的副肿瘤综合征表现多样。体检,肿瘤标志物,影像学检查.编辑版pptEORA治疗

老年人认知能力下降、依从性差、多疾病共存、多系统功能衰退等使多种药物相互作用导致的不良反应常见。由于药代动力学、药效学、组织反应和内稳定机制的改变,老年人对药物的反应可能改变，副作用发生率约为年轻人的7倍。治疗强调早期、联合、足量、足疗程及个体化方案的治疗原则。由于老年人的特殊体质，必须为患者选择治疗效果好，又无明显不良反应的个体化治疗方案。定期监测血象、肝肾功能等,发现不良反应及时调整。编辑版ppt治疗治疗目的：

1.减轻或消除因关节炎引起的关节肿胀、压痛、晨僵或关节外症状；

2.控制疾病的发展，防止和减少关节、骨的破坏，达到较长时间的；临床缓解，并尽可能的保持受累关节的功能；

3.促进已破坏的关节、骨的修复。编辑版ppt治疗（二）

一、一般性治疗包括休息、关节制动（急性期）、关节功能锻炼（恢复期）、物理疗法等。急性期、发热、内脏受累时宜卧床休息。二、药物治疗主要指改善症状的药物。

1.非甾族抗炎药：⑴本类药物通过抑制环氧化酶以减少花生四烯酸代谢为前列腺素、前列环素、血栓素等炎症介质，从而改善关节滑膜的充血、渗出等炎症现象，达到控制关节肿痛的目的。编辑版ppt治疗（三）

⑵是治疗本病不可缺少、非特异性的对症治疗的药物。⑶常用药物包括双氯酚酸类、布洛芬、吲哚美辛、美洛昔康及属于特异性COX-2抑制剂的昔布类药物如塞来昔布、罗非昔布等。⑷本类药的共同特点：①均为口服药；②除个别外都属酸类化合物；③由于胃黏膜的前列腺素的合成亦受到抑制，因此在服用后出现胃肠道不良反应如胃部不适、胃痛、恶心、反酸，甚至胃黏膜出血；④久用这类药物后可出现肾间质性损害。⑸至少需服2周方能判断疗效，不须两种同服。编辑版ppt治疗（四）2.慢作用抗风湿药：临床多与非甾体药联用。

⑴甲氨蝶呤（MTX）：抑制二氢叶酸还原酶，抗炎。目前最常用。7.5-20mg/周，静注、肌注或分1-2次口服，4-6周起效，疗程至少半年。⑵柳氮磺胺嘧啶：2g/d，分次服用，由小剂量开始。磺胺过敏禁用。⑶金制剂：适用于早期或轻型患者。硫代苹果酸金钠：每周肌注1次，渐增至50mg；金诺芬：6mg/d，分2次。3月后起效。编辑版ppt治疗（五）

⑷青霉胺：125mg，2-3次/d，无不良反应则每2-4周加倍，至500-750mg/d。症状改善后减量维持⑸硫唑嘌呤：抑制细胞合成和功能,100mg/d，稳定后50mg/d维持。⑹环磷酰胺：抑制细胞生长。100mg/d或0.75-1.0-g/m2每月1次冲击或200mg，iv隔日1次。⑺环孢素：3-5mg/kg/d，1次口服。⑻来氟米特：嘧啶代谢抑制剂。远期疗效待观察。

编辑版ppt治疗（六）

3.肾上腺皮质激素：抗炎作用强大，适用于有关节外症状者或关节炎明显又不能为非甾体抗炎药所控制或慢作用药尚未起效时的患者。对多数患者而言，能不用就不用。一般应用强的松10mg/d起桥梁或过渡期作用。

4.生物制剂：由于TNF在RA发病机制中起关键作用，以它为靶位进行干预应当对RA有良好的治疗作用。目前经临床证明对RA非常有效的抗TNF药物有英夫利昔单抗（infliximab）和依那西普（etanercept）、阿达木单抗（adalimumab）。

5.其他：如血浆置换、干细胞治疗也用于一些难治的重症患者。编辑版ppt临床常用

非甾体与甾体抗炎药

（NSAIDs与激素）编辑版ppt早晨小量激素，晚上一剂长效的非甾体抗炎药小剂量激素（泼尼松≤10mg/d）具有非常良好的抗炎作用和胃肠道的耐受性。因此对于较严重的关节炎，盲目加大非甾体抗炎药的剂量不如与小剂量激素配合使用。顺应着人体肾上腺皮质激素的生理曲线，在早上8AM口服小剂量激素，只要疗程不太长（1～3个月之内），很少出现明显副作用。但激素不宜在晚上服用，因为晚上口服激素，哪怕是很小剂量，也会严重干扰自身激素的生理分泌。正确的激素和非甾体抗炎药配合使用，可以最大限度地提高抗炎镇痛疗效和降低副作用。编辑版ppt药物起效时间剂量主要不良反应羟基氯喹2-6mon200mgBid视觉障碍SASP1-3mon1.02-3次/d骨髓抑制，过敏反应MTX1-2mon7.5-20mg/w骨髓抑制，肝损，肺纤维化来氟米特1-3mon20mg/d腹泻，脱发，肝损，皮损硫唑嘌呤2-3mon50-150mg/d骨髓抑制，肝损D-PA3-6mon250-750mg/d皮损，骨髓抑制，蛋白尿口服金制剂4-6mon3mgBid骨髓抑制，蛋白尿环孢霉素1-3mon2.5-4mg/k/d肝、肾功能，高血压RA治疗中常用DMARDs

SASP：柳氮磺胺吡啶MTX：甲氨喋呤D-PA：青霉胺编辑版ppt甲氨蝶呤过去推荐治疗剂量每周7.5-15mg/wk，现在不少文献推荐15-25mg/wk；早已被认同为治疗RA的一线药；采用联合化疗者，常以MTX为基础，生物制剂出来了，也要以MTX为基础；MTX口服与注射疗效和副作用方面均可能有区别。编辑版ppt来氟米特新型的抗风湿药；第一个以类风湿关节炎为适应症上市的慢作用药；主要抑制嘧啶合成；可以单独使用，也与MTX等免疫抑制剂联合使用；主要副作用是腹泻、及食欲下降、恶心呕吐、头晕，剂量较大时出现可逆性的轻度的肝酶增高；用法：10mg~20mg，qd编辑版ppt2000年SIGN—早期RA治疗指南

2002年ACR—RA治疗指南

2002年ACR指南中并未给出标准的治疗方案建议；来氟米特上市仅4年，以较为可靠的循证医学证据被收录在指南中，因为当时证据较少，被推荐用于MTX治疗无效的RA患者。2005年—LeflunomideinRA:consensusrecommendations已证明来氟米特治疗RA的疗效和安全性，与MTX和SSZ相当，提供另一种DMARD治疗选择。

2008年ACR—RA治疗指南药物推荐的变化

2008年ACR指南中MTX与LEF的治疗地位相提并论2008年BHPR—DMARD药物治疗指南

2011年ACR—JIA治疗指南

来氟米特可作为甲氨蝶呤的替代治疗药物2011-EULAR传统DMARDs更新：LEF

疗效等同MTX

单独、联合用药均可联合MTX增加疗效…...来氟米特适应症（批准）：RA和PsA最近的研究提示，柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤和来氟米特疗效相当来氟米特地位不断提高！

LEF=MTX编辑版ppt雷公藤制剂具有抗炎和免疫抑制作用，对关节炎具有显著的疗效但具有较明显的性腺抑制的副作用所以主要用于老年风湿免疫病的患者其它副作用包括胃肠道反应、肝功能损害、白细胞下降等编辑版ppt艾拉莫德适用于活动性类风湿关节炎的症状治疗，适用于男性及治疗期间无生育要求的妇女。艾拉莫德的作用机制尚不完全清楚。文献报道，在体外艾拉莫德可以抑制核因子-κB（NF-κB）的活性，进而抑制炎性细胞因子（白介素-1、白介素-6、白介素-8、肿瘤坏死因子α）的生成。未进行系统的老年患者用药安全性研究，如使用需在医生指导下慎用。编辑版ppt白芍总苷胶囊帕夫林(白芍总苷胶囊)是一种抗炎免疫调节药。帕夫林能将过高或过低的免疫功能恢复到正常状态，从而从根本上改善类风关病程，是新型的治疗类风关药物。对心、肝、肾、脑等重要脏器均无明显毒性作用，亦无致畸，致突变和致癌作用。适用于早期高度怀疑或早期类风湿关节炎患者、年轻女性患者、老年患者，尤其是免疫力低下的患者、有肝功能异常的患者等人群。

编辑版ppt环孢素A是一种非细胞毒免疫抑制剂，主要用于器官移植的排异反应，对自身免疫性风湿病也有疗效。就单个药而言，CsA治疗CsA治疗RA疗效不及甲氨碟呤、来氟米特；CsA治疗SLE疗效不及环磷酰胺；但MTX＋CsA也是一个比较强的抗风湿治疗方案。编辑版ppt传统DMARDs治疗RA的显著局限性耐受性最好的传统DMARD即MTX治疗5年后，也仅有60%病人能坚持服用传统DMARDs起效慢传统DMARDs不良反应较多约30%RA患者对传统DMARDs效果欠佳.编辑版ppt药物治疗非甾类抗炎药激素改善病情抗风湿药（DMARDs

）生物制剂中医药（汤剂、丸剂、膏剂、颗粒剂等）功能锻炼、理疗（中医针灸推拿等特色明显）编辑版ppt中西医结合用药措施大量的基础与临床研究证实中西医结合治RA治效果良好，有很好的前景。（1）中药及其联合用药形式：①辨证与辨病结合用药：病与证合参来选用中西药；注重宏观的整体情况与微观的实验室指标变化；②辨证用药：多为单、验方、复方加西药；注重“邪”与“正”，强调调节机体阴阳气血、扶正祛邪；③辨病用药：多为中成药（或称植物药制剂），已经大量的实验研究及大样本、多中心的临床试验应用，直接用于什么风湿病的什么证型，临床效果良好。编辑版ppt常用药物：辨证用药：若干证、若干方（经验方为主）；辨病用药：若干中成药制剂。单味药制剂：雷公藤片（多甙片）、马钱子片、青风藤制剂（喜络明片、正清风