病案管理中预防病案错位发生的方法探讨

病案管理中预防病案错位发生的方法探讨

Summary：目的：基于院内住院病案，分析其病案各年度错位发生情况。方法：利用本院病例管理系统，随机选取某院2019年-2021年共30000份病案数据进行回顾性检查，各年度均10000例，分析各年度病案错位发生情况、分布原因及其解决措施。结果：将2019-2021年30000例病案错位发生率进行汇总，错位数据比较集中。其中2019年错位病案数887例，构成比8.87%，2020年错位病案数723例，构成比7.23%，2021年错位病案数669例，构成比6.69%。可见：随着年度数增加，错位病案数逐渐减少，但不显著，差异为0.54%-1.64%。将2019-2021年30000例病案错案分布原因进行汇总，其中2019年、2020年、2021年病案错案分布原因中均装订及袋叠出错占比最高，分别为5.93%、4.33%、4.18%。错认号码放错位置与归档入错案袋差异不显著，且随着年度增加，错认号码放错位置构成比呈上升趋势，归档入错案袋呈下降趋势。结论：为降低病案管理错位发生率，应集中解决装订及袋叠出错等重点因素，采取科学的管理措施，满足病案管理质量，利于临床诊治，值得推广。Keys：病案管理；错位发生率；错位分布原因；解决措施MethodstopreventmalpositionofmedicalrecordinmedicalrecordmanagementChenYujuan,NanjingGaochunPeople'sHospital,Nanjing210000,ChinaAbstract:Objective:Basedontheinpatientmedicalrecords,toanalyzetheannualdislocationofmedicalrecords.Methods:Usingthecasemanagementsystemofourhospital,atotalof30,000medicalrecordsfromahospitalfrom2019to2021wererandomlyselectedforretrospectiveexamination,with10000casesineachyear,andtheoccurrence,distributioncausesandsolutionsofmedicalrecordsmisalignmentineachyearwereanalyzed.Results:Thedislocationrateof30,000casesofmedicalrecordsfrom2019to2021wassummarized,andthedislocationdatawererelativelyconcentrated.In2019,therewere887caseswithaconstituentratioof8.87%;in2020,therewere723caseswithaconstituentratioof7.23%;in2021,therewere669caseswithaconstituentratioof6.69%.Itcanbeseenthatwiththeincreaseofyears,thenumberofmisplacementcasesgraduallydecreased,butnotsignificantly,withadifferenceof0.54%-1.64%.Thedistributioncausesof30000casesofmedicalrecorderrorsfrom2019to2021weresummarized.Amongthedistributioncausesofmedicalrecorderrorsin2019,2020and2021,errorsinbindingandbagfoldingaccountedforthehighestproportion(5.93%,4.33%and4.18%,respectively).Therewasnosignificantdifferencebetweenmisidentifyingthenumberandputtingitintothewrongcasebag.Withtheannualincrease,theproportionofmisidentifyingthenumberandputtingitintothewrongcasebagshowedanupwardtrend,whiletheputtingintothewrongcasebagshowedadownwardtrend.Conclusion:Inordertoreducetheincidenceofmalpositionofmedicalrecordmanagement,weshouldfocusonsolvingthekeyfactorssuchasbindingandbagfoldingerror,andtakescientificmanagementmeasurestomeetthequalityofmedicalrecordmanagement,whichisconducivetoclinicaldiagnosisandtreatment,andworthyofpromotion.Keywords:medicalrecordmanagement;Dislocationrate;Causeofdislocationdistribution;Themeasures随着近年来我国的医疗体系不断的完善以及改革，病案信息数量逐年上升趋势，作为医院管理中的一部分，在促进医院内部正常运转起到至关重要的作用。病案详首页细记录患者从住院到出院这一过程中的所有治疗方式、护理方式、检查项目等，可为预后提高科学有效的参考依据，同时也是保障患护双方的合法权益的法律证据[1]。病案管理中，包括收集、整理、编码等工作，极易出现病案错位的情况发生，给医护人员带来一定程度的麻烦。对此，需要采取一种合理右下的管理方案是尤为重要的[2]。本研究随机选取某院2019年-2021年份共30000份病案数据进行回顾性检查，基于院内住院病案，分析其病案各年度错位发生情况。1.资料来源与方法1.1资料来源利用本院病例管理系统，随机选取某院2019年-2021年份共30000份病案数据。病案疾病类型：重症监护室6759例，普外科4330例，感染科5537例，呼吸内科2209例，妇产科4899例，消化内科6266例。1.2研究方法（1）对在管理期间出现的病案错位进行会议讨论，分析其出现的原因，结合现有的规章制度，予以改进与完善，促使新的管理制度更加完善，规范及严谨。（2）书写病案时，采取不同颜色的笔记录，便于区分，也便于后续工作快速且精准的查找。考虑到后续需要记录的病案较多，医护人员在工作中需要多次使用到病案记录，在某些因素的影响下，在复印与调阅时，可导致医护人员出现错觉，进而出现病案错位的情况出现。医护人员对色彩编码进行调整，促使色彩编码形成强烈的对比，对视觉产生刺激，从而减少病案错位的情况发生。（3）医院借助互联网技术建立病案管理信息系统，提高病案管理的水准以及质量，使其更加完善与规范。同时，在系统上各种病案的信息予以详细记录，后续根据患者病情进行适当的修改，并且将查看，调取等权限合理分配至护理人员手中。此外，病案管理信息系统应由专业人员进行操作。2结果2.12019-2021年30000例病案错位发生率情况将2019-2021年30000例病案错位发生率进行汇总，错位数据比较集中。其中2019年错位病案数887例，构成比8.87%，2020年错位病案数723例，构成比7.23%，2021年错位病案数669例，构成比6.69%。可见：随着年度数增加，错位病案数逐渐减少，但不显著，差异为0.54%-1.64%，见表1。表12019-2021年30000例病案错位发生率情况[（例）%]年度病案数错位数构成比（%）2019年100008878.872020年100007237.232021年100006696.692.22019-2021年30000例病案错案分布原因将2019-2021年30000例病案错案分布原因进行汇总，其中2019年、2020年、2021年病案错案分布原因中均装订及袋叠出错占比最高，分别为5.93%、4.33%、4.18%。错认号码放错位置与归档入错案袋差异不显著，且随着年度增加，错认号码放错位置构成比呈上升趋势，归档入错案袋呈下降趋势，见表2。表22019-2021年30000例病案错案分布原因[（例）%]年度例数错认号码放错位置归档入错案袋装订及袋叠出错2019年10000100（1.00）194（1.94）593（5.93）2020年10000188（1.88）102（1.02）433（4.33）2021年10000138（1.38）113（1.13）418（4.18）3.讨论随着社会的快速的发展与完善，病案在各个医中起到至关重要的作用，不仅详细记录患者诊疗过程，护理流程，检查项目等，同时还是保障患护双方合法利益的证据。随着每年收治的患者数量增多，疾病种类涉及范围广，促使病案记录同样增多，在后续借阅、查找病案、复印病案等工作中，促使各种病案被多次查找、上架、下架，进而增强病案错位的情况出现[3-4]。本研究显示，将2019-2021年30000例病案错位发生率进行汇总，错位数据比较集中。其中2019年错位病案数887例，构成比8.87%，2020年错位病案数723例，构成比7.23%，2021年错位病案数669例，构成比6.69%。可见：随着年度数增加，错位病案数逐渐减少，但不显著，差异为0.54%-1.64%。由此可知采取合理有效的管理手段，利于提升管理质量。通过完善医院相关的规章制度，在进行色彩编码的调整下，来降低医护人员工作压力，增加工作态度与责任心，进而促进医院可持续发展[5]。将2019-2021年30000例病案错案分布原因进行汇总，其中2019年、2020年、2021年病案错案分布原因中均装订及袋叠出错占比最高，分别为5.93%、4.33%、4.18%。错认号码放错位置与归档入错案袋差异不显著，且随着年度增加，错认号码放错位置构成比呈上升趋势，归档入错案袋呈下降趋势。对于本次研究中出现病案错位原因予以相对应的措施，根据医院实际情况，在原有的管理制度上进行适当的调整与修改、补充以及完善，促使新的病案管理制度更加的规范化以及严谨化。在病案管理期间要求相关人员严格遵守规章制度，每份病案进行精细的看管[6]。此外，增加医护人员培训，高薪聘请病案管理专家予以授课，提高医护人员责任心，严谨的工作态度，降低病案错位发生率，提高对病案的重视程度，做到及时黏贴各种报告单，保障病案信息的完整与及时归档。综上所述，为降低病案管理错位发生率，应集中解决装订及袋叠出错等重点因素，采取科学的管理措施，满足病案管理质量，利于临床诊治，值得推广。Reference：张涛,李娟,刘红,等.PDCA循环法在病案管理中的应用效果分析[J].武警后勤学院学报：医学版,2020(5):65-68.吴文健,季国忠,孙晖,等.浅析"三件"建设在现代病案管理中的作用[J].中国病案,2020(2):1-3.孙家琛,陈柏权,