深静脉血栓的预防和护理

深静脉血栓评估、预防、护理

目录深静脉血栓的概述深静脉血栓的评估深静脉血栓的预防深静脉血栓的护理深静脉血栓评估表和疾病护理常规的解读

一、深静脉血栓的概述

深静脉血栓形成肺栓塞

是指血液在静脉内不正常地凝结，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多

静脉血栓栓塞症（VET）深静脉血栓(DVT)肺动脉血栓栓塞症（PE）指血液在深静脉内不正常地凝结，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病。DVT、PE是同一种疾病VET在不同部位、不同阶段两种临床表现形式一个需要整体理解的概念

沉寂的“杀手”住院患者大约1%死于PE90%PE患者血栓来自下肢静脉80%PE患者起病时无临床症状2/3PE患者死亡在2小时之内

DVT形成机制

1、肢体制动2、长期卧床3、活动减少1、化学性损伤2、机械性损伤3、感染性损伤

1、妊娠2、产后3、外科大手术后静脉血流滞缓静脉壁的损伤血液高凝状态静脉血流滞缓和血液高凝状态是两个主要原因常常是2个或3个因素的综合作用而造成的

DVT的分型中心型周围型混合型

DVT的分期急性期：发病后7天以内亚急性期：发病第8-30天（1个月）慢性期：发病30天以后

早期—急性期+亚急性期

DVT的临床表现患肢肿胀（24-72小时）疼痛、压痛、发热（典型症状）浅静脉曲张（严重曲张为后遗症期）股青肿和股白肿（最严重）伴随症状（PE、PTS）DVT的辅助检查血浆D二聚体测定彩色多普勒超声探查（ICU患者DVT的常规检查方法）静脉造影（金标准）放射性核素血管扫描螺旋CT静脉造影

现代护理发展方向——防治结合加强评估及时处理预防在先深静脉血栓重在预防

二、深静脉血栓的评估

深静脉血栓的评估量表简介DVT量表特殊风险年龄

实验室检查

外科手术

高风险疾病创伤风险肥胖、妊娠、口服避孕药、炎症性肠炎

41-6061-74≥75岁

急心梗、心衰、脑卒中、恶性肿瘤

深静脉血栓的评分风险低危中危高危超高危0-1分

2分

3-4分

≥5分

深静脉血栓的评估频次

DVT评估入院转入术后病情变化发生DVT在护理记录上记录评分≧3分每周评估一次

三、深静脉血栓的预防

DVT预防措施

基本措施基本措施物理措施基本措施物理措施药物措施低危中危高危

基本措施抬高患肢，禁止腘窝及小腿下单独垫枕。尽量避免下肢静脉穿刺，尤其是左下肢。运动是最简单有效的预防方法，鼓励主动运动，尽早下床。避免脱水：术中和术后补液，多饮水。手术操作轻巧，避免静脉内膜损伤。改善生活方式：戒烟戒酒，控制血糖、血脂。

何为踝泵运动？踝泵——Anklepump踝关节主动屈伸锻炼：踝关节用力、缓慢全范围的跖屈、背伸活动②④①③Diagram小腿三头肌收缩变短胫骨前肌放松伸长踝泵运动胫骨前肌收缩变短小腿三头肌放松伸长跖屈（脚尖向下踩）背伸（向上勾脚尖）踝泵运动禁忌症踝关节不稳定踝部骨折未愈合又未做内固定骨关节肿瘤全身情况差病情不稳定等患者踝泵运动

物理措施梯度压力弹力袜间歇充气加压装置足底静脉泵物理预防禁忌症：1、充血性心衰、肺水肿、下肢严重水肿；2、下肢深静脉血栓症，血栓性静脉炎或肺栓塞；3、下肢局部情况异常、血管病变，下肢严重畸形；4、单独预防仅用于高危出血风险患者。

药物措施普通肝素低分子肝素维生素K拮抗剂（华法林）Na因子抑制剂（力伐沙班）。绝对禁忌症：近期活动性出血及凝血障碍；骨筋膜室综合征；严重头颅外伤或急性脊髓损伤；血小板低于20ⅹ109/L；肝素诱发血小板减少症—禁用肝素；孕妇禁用华法林；相对禁忌症：既往颅内出血及损害；既往胃肠道出血；类风湿视网膜病抗凝可能眼内出血。

四、深静脉血栓的护理

深静脉血栓的护理绝对卧床休息10～14天，抬高患肢20～30°，制动，禁止按摩、热敷、理疗及做剧烈运动，避免用力排便，以免造成栓子脱落，并发肺栓塞。每班观察下肢肿胀程度及皮肤温度、色泽及足背动脉搏动。溶栓护理（1）注射部位：静脉溶栓的药物首选患肢静脉。静脉穿刺时止血带不宜捆扎过紧，最好选择静脉留置针，尽量减少注射次数，拔针时局部压迫5～10分钟。（2）疗效观察：用药后每2H观察患肢色泽、温度、感觉、脉搏强度1次。注意有无消肿起皱，每日定时精确测量并与患侧肢体对照，对病情加剧者，应立即向医师汇报。（3）并发症观察：严密观察有无牙龈出血、鼻纽，注射部位及消化道出血倾向。要特别注意有无头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪麻木等颅内出血迹象，同时监测凝血酶原时间、出凝血时间。（4）为了保证疗效，溶栓药物现配现用，遵医嘱或按要求滴注。（5）观察有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、出汗、咯血、休克、晕厥等肺栓塞症状。

PE的临床表现呼吸困难及气短：最重要症状，可伴紫绀。胸痛：钝痛，较大的栓塞可有夹板感；胸骨后压迫性痛为肺动脉高压、或右心室缺血所致；冠状动脉供血不足，也可发生心肌梗塞样疼痛；栓塞部位附近的胸膜有纤维素性炎症，产生呼吸有关的胸膜性疼痛。晕厥：提示有大的肺栓塞存在，发作时均可伴脑供血不足。应与中枢神经系统疾病鉴别。咯血：肺梗塞或充血性肺不张时，可有咯血，均为小量咯血。休克：10%可发生休克，均为巨大栓塞，伴肺动脉反射性痉挛，心输出量急剧下降，血压下降，患者大汗淋漓，焦虑等，严重者可猝死。其它：室上性心动过速、充血性心力衰竭突然发作或加重。慢性阻塞性肺部疾病恶化，过度通气。巨大肺栓塞，手术后活动大便用力时发生

PE的急救处理立即平卧同时高流量吸氧建立静脉通道心电监护报告医师配合医师抢救急性呼吸窘迫者行气管插管或机械通气心跳骤停者行心肺复苏

避免做深呼吸咳嗽剧烈翻动

四、深静脉血栓评估表和疾护理常规的解读

深静脉血栓护理常规一、定义：深静脉血栓是指血液在深静脉内不正常地凝结、阻塞管腔，导致静脉回流障碍。全身主干静脉均可发生，以左下肢静脉多见。若未予以及时治疗将造成慢性深静脉功能不全，影响生活和工作，甚至致残。二、病因：静脉血流缓慢、静脉壁损伤、血液高凝状态是导致深静脉血栓形成的三大因素。三、风险评估：使用Cabrini量表评估深静脉血栓形成风险，根据得分将风险分为4个等级：低危（0-1分）；中危（2分）；高危（3-4分）；超高危（5分及以上）。

深静脉血栓护理常规四、预防护理措施：（一）超高危患者床头有警示标识。（二）环境保暖。（三）基本预防：

1、尽量避免深静脉穿剌和下肢静脉穿刺输液。

2、抬高下肢20～30°(略高于心脏水平)，保持膝关节伸直位。

3、q2h翻身，多做深呼吸及咳嗽动作，病情允许时早期下床活动或离床坐位。

深静脉血栓护理常规4、功能锻炼：1）被动运动:双下肢不能自主活动的患者给予按摩腓肠肌及踝关节被动运动；2）主动运动:卧床、清醒后或麻醉作用消失后，指导患者主动踝泵运动。5、保证充足的液体入量（饮水2000ml）、高纤维素低胆固醇饮食，保持大便通畅。6、改善生活方式，戒烟戒酒，控制血糖、血脂。7、避免过紧的衣物。

深静脉血栓护理常规（四）物理预防：1、遵医嘱正确使用弹力绷带或弹力袜。2、遵医嘱正确使用充气压力泵。（五）药物预防：1、遵医嘱给予抗凝药物。2、观察有无出血倾向，有记录。（六）健康教育：1、用药指导:指导患者正确服药及用药注意事项。2、心理指导:减轻患者心理压力。3、出院指导:若出现下肢肿胀、疼痛或出血现象，请尽快就医

深静脉血栓护理常规五、发生深静脉血栓的评估观察1、神志、生命体征、尿量，有无休克及其他损伤。2、营养状况：有无贫血、低蛋白血症及患者的进食情况。3、患者及家属对疾病、治疗、预后的认知程度，家庭经济承受能力及支持系统。4、专科疾病症状及体征1）疼痛情况：部位、程度、伴随症状，疼痛的诱发因素，疼痛的进展情况等。2）患肢肿胀情况：肿胀的程度，触诊患肢骨筋膜室的张力，患肢的周径变化。3）血供情况：足背或桡动脉搏动情况、肢端皮温、颜色、毛细血管充盈情况。4）活动情况：上肢深静脉血栓形成时观察手腕手指的活动情况；下肢深静脉血栓形成时观察踝关节及足趾的活动情况。5）感觉情况：有无麻木异样感。5、用药情况：药物的作用及副作用。6、实验室检查：血RH、PT/APTT、D-2聚体、生化全套、术前免疫、大小便等。7、辅助检查：静脉彩超、静脉造影、心电图、CT、MRI，必要时肺功能、心超等。

深静脉血栓护理常规六、发生深静脉血栓的护理措施（一）一般护理措施1、体位与活动患肢抬高位、功能位放置，高于心脏水平20-30cm，保持膝关节屈膝15°；每日定时测量并记录肢体周径（膝关节上下各10cm处测量）。2、饮食予以低脂、高蛋白、高纤维素饮食，忌辛辣刺激饮食。3、禁烟绝对禁烟，消除烟碱对血管的收缩作用。4、基础护理练习床上解大小便，按时翻身拍背保护皮肤完整（特别是患肢皮肤），避免压力性损伤，保持三短六洁。5、疼痛护理见疼痛护理常规共同点。6、用药护理低分子肝素钙皮下注射局部观察护理。用药期间关注血生化、凝血四项及D-2聚体报告，关注有皮下出血及二便况。深静脉血栓护理常规7、并发症的观察与处理1）出血：出血是下肢深静脉血栓最常见的并发症。用药前了解患者有无出血性疾病，指导病人对穿刺点的按压时间；使用软毛刷刷牙；观察大小便颜色，有无黑便、血尿等；定时检查凝血时间、血常规、大便潜血实验及凝血酶原时间。2）肺栓塞：肺栓塞是下肢深静脉血栓最严重的并发症。急性期病人绝对卧床10-14天，床上活动时避免动作幅度过大，禁止按摩、挤压或热敷患肢；保持大便通畅，避免屏气用力动作，以防血栓脱落。若病人出现胸痛、呼吸困难、血压下降等异常情况，提示可能发生肺栓塞，应立即嘱病人平卧，避免做深呼吸、咳嗽、剧烈翻身等，同时给予高浓度氧气吸入，报告医生，配合抢救。深静脉血栓护理常规（二）术前护理1、禁食禁水。2、全面了解患者的心、脑、肺、肝、肾等重要器官的功能；了解出凝血系统的功能状态。3、训练患者卧床大小便，为避免患者术后过早排便，术前2-3日起少渣饮食，术前晚灌肠，排空肠道。4、心理护理缓解患者紧张焦虑，保证充足睡眠。深静脉血栓护理常规（三）术后护理1、体位取平卧位，穿刺部位弹力绷带加压包扎24小时，穿刺点沙袋压