泌尿系统肾炎课件

泌尿系統疾病DiseasesoftheUrinarySystem內容炎症腎小球腎炎（病因/發病機制，類型及病理變化，臨床病理類型）腎盂腎炎腫瘤腎癌膀胱癌腎臟結構NephronGlomerular(Bowman's)capsuleGlomerulus(groupofcapillaries)therenalcorpuscle

RenaltubuletheproximalconvolutedtubuletheloopofHenlethedistalconvolutedtubulethecollectingduct腎小球的結構血管球：起自入球動脈，進入小球後形成20－40個毛細血管袢。濾過膜：有孔毛細血管內皮細胞腎小球基膜（GBM）髒層上皮細胞（足細胞）腎球囊（Bowman’scapsule）：髒層上皮細胞壁層上皮細胞GBM濾過膜功能分子大小依賴的屏障(size-dependentbarrierfunction)電荷依賴的屏障(charge-dependentbarrierfunction)體積越大，通透性越小陽離子越多，通透性越強血管間質（系膜）作用MesangialcellandMesangialmatrix構成毛細血管叢軸心——支架作用吞噬作用修復基膜調節腎小球血流腎小球腎炎Glomerulonephritis(GN)

是一組以腎小球損害為主的變態反應性疾病原發性GN：原發於腎臟繼發性GN：繼發於某些全身性疾病引起腎炎的抗原內源性抗原腎小球本身成分：基膜抗原、Heyman抗原、足突抗原、內皮細胞和系膜細胞抗原等非腎小球抗原：DNA……外源性抗原生物性病原體感染產物藥物、外源性凝集素、異種血清等病因和發病機制抗原抗體反應引起的變態反應迴圈免疫複合物形成原位免疫複合物形成其他免疫機制迴圈免疫複合物沉積非腎小球性的內源性或外源性可溶性抗原和抗體結合，在血液迴圈中形成免疫複合物，沉積於腎小球引起病變。屬III型超敏反應。電鏡：電子緻密物沉積於系膜區、內皮細胞與系膜細胞之間、基膜和足細胞之間、基膜內免疫螢光：沿基膜或系膜區不連續顆粒狀螢光原位免疫複合物形成

抗體直接與腎小球本身的抗原成分或經血迴圈植入腎小球的抗原結合，形成腎小球內原位免疫複合物抗腎小球基膜腎炎Masuqinephritis:兔抗鼠腎組織抗體人，抗GBM自身抗體交叉免疫反應anti-GBM：沿GBM連續的線性螢光Heymann腎炎用腎小管刷狀緣抗原（Heyman抗原）免疫大鼠可以引起類似於人的膜性腎小球腎炎；Heyman抗原是一種330KD的糖蛋白，腎小球內該抗原位於髒層上皮細胞基底側，相應的抗體可以與腎小管刷狀緣反應，引起上皮下沉積物；抗刷狀緣抗體：不連續的顆粒螢光植入抗原抗體與植入抗原在腎小球原位結合，形成免疫複合物不連續顆粒螢光非腎小球抗原+腎小球某一固有成分→→植入性抗原→→抗體→→免疫複合物在腎小球內形成→腎小球損傷其他與腎炎發生有關的免疫機制抗腎小球細胞的抗體致敏T淋巴細胞引起的腎小球損傷補體替代途徑的啟動腎小球損傷的介質腎小球損傷的介質細胞：中性粒細胞巨噬細胞，淋巴細胞，NK細胞血小板，系膜細胞可溶性介質：補體，花生酸衍生物，NO，內皮素，IL－1，TNF，生長因數，凝血系統免疫複合物啟動補體→→炎症介質致敏TC→→細胞因數包括：中性粒C、單核/巨噬C、TC、NK細胞和血小板，腎小球系膜C、內皮C和上皮C→→多種炎症介質→→腎小球損傷。炎症介質：補體成分，細胞因數、生長因數、趨化因數、凝血因數及代謝產物。趨化啟動細胞基本病理變化腎小球細胞增多基膜增厚和系膜基質增多炎性滲出和壞死玻璃樣變和硬化腎小管和間質的改變腎小管上皮細胞可發生變性，管腔內出現管型。腎間質可發生充血、水腫，並有炎細胞浸潤。腎小球發生玻璃樣變和硬化時，腎小管可發生萎縮，甚至消失，間質可發生纖維化腎穿刺組織的常規病理檢查方法光鏡免疫螢光

透射電鏡

腎穿刺組織的特殊染色除蘇木素伊紅(HE)染色外，還常規進行過碘酸-Schiff(PAS)染色、過碘酸六胺銀(PASM)和Masson三色染色等特殊染色。PAS和PASM染色可顯示基膜和系膜區的改變，Masson三色染色可顯示特殊蛋白性物質（包括免疫複合物），還可顯示基膜、系膜和膠原纖維等結構臨床表現蛋白尿、管型尿、血尿、水腫、高血壓、貧血、氮質血症和尿毒癥。

蛋白尿和管型尿是經常存在的，其餘表現則出現於不同的病情。管型cast蛋白質、細胞、細胞碎片在腎小管凝集急性腎炎綜合征

Acutenephriticsyndrome

起病急，常表現為明顯的血尿、輕至中度蛋白尿，常有水腫和高血壓。嚴重者可出現氮質血症急進性腎炎綜合征

RapidlyprogressiveGNsyndrome起病急，病情進展快。出現水腫、血尿和蛋白尿等改變後，迅速發生少尿或無尿，伴氮質血症，併發展為急性腎功能衰竭

腎病綜合征nephroticsyndrome大量蛋白尿全身水腫低蛋白血症hypoalbuminemia高脂血症和脂尿hyperlipidemiaandlipiduria無症狀性血尿或蛋白尿asymptomatichematuriaorproteinuria持續或復發性肉眼或鏡下血尿，或輕度蛋白尿，也可兩者兼有慢性腎炎綜合征

chronicnephriticsyndrome見於各型腎炎終末階段，主要表現為多尿、夜尿、低比重尿、高血壓、貧血、氮質血症和尿毒癥腎小球腎炎的病理類型彌漫性(diffuse)：病變累及全部或大多數（通常為50％以上）腎小球局灶性(focal)：病變僅累及部分（50％以下）腎小球球性(global)：累及整個腎小球的全部或大部分毛細血管絆節段性(segmental)：僅累及腎小球的部分毛細血管袢（不超過腎小球切面的50%）腎小球腎炎的病理類型急性彌漫性增生性GN急進性GN膜性腎小球病（膜性腎病）微小病變性腎小球病（脂性腎病）局灶性節段性腎小球硬化膜增生性GN系膜增生性GNIgA腎病慢性GN急性彌漫性增生性腎小球腎炎

AcuteDiffuseProliferativeGlomerulonephritis毛細血管內增生性GN(endocapillaryproliferativeglomerulonephritis)感染後GN(postinfectiousglomerulonephritis)鏈球菌感染後性腎炎(poststreptococcalGN)非鏈球菌感染性腎炎(nonstreptococcalGN)病因和發病機制病原菌的感染

A族乙型溶血性鏈球菌抗o抗體滴度高抗原抗體免疫複合物形成病理變化肉眼雙側腎臟輕到中度腫大，被膜緊張，腎表面充血，有的腎臟表面見散在粟粒大小的出血點，切面皮質可略增厚大紅腎蚤咬腎病理變化腎小球：細胞增多內皮細胞和系膜細胞增生中性粒細胞浸潤腎小管：上皮細胞變性管型形成間質：充血、水腫，炎細胞浸潤Normal免疫螢光：顆粒狀螢光

GBM和系膜區IgG和C3沉積EM：髒層上皮細胞和GBM之間有電子密度高的沉積物，呈駝峰狀。毛細血管內增生性腎小球腎炎IgG和C3沉積呈顆粒狀螢光臨床病理聯繫急性腎炎綜合征尿的變化：血尿、蛋白尿、管型尿水腫高血壓轉歸兒童預後好成人預後差，轉為慢性的比例較高急進性GN（RPGN）Rapidlyprogressiveglomerulonephritis新月體性（cresentic）GN快速進行性GN分類、病因和發病機制

ClassificationandPathogenesis

I型：抗腎小球基膜性腎炎原發性肺出血腎炎綜合征Goodpasturesyndrome

肺出血－腎炎綜合征

Goodpasturesyndrome抗GBM抗體和肺泡基膜發生交叉反應患者的肺組織出現紅褐色實變灶。顯微鏡下，病變部位肺泡壁發生壞死，肺泡腔內出血，並可出現含有含鐵血黃素的巨噬細胞，可伴有肺泡隔的纖維性增寬。免疫螢光檢查顯示免疫球蛋白沿肺泡壁基膜呈線狀沉積。病人有咯血，血尿、蛋白尿和輕度高血壓，可有腎功能改變→腎衰

II型：免疫複合物性腎炎原發性系統性紅斑狼瘡感染後性過敏性紫癜免疫複合物存在和有大量新月體形成III型：其他型或免疫反應不明顯性腎炎原發性Wegener肉芽腫病顯微型多動脈炎抗嗜中性粒細胞胞質抗體（ANCA，antinutrophilcytoplasmicantibody）以上三種類型有明確的原因（腎臟或全身性疾病）原發性腎炎：50％

I型25％

II型25％

III型50％病理變化肉眼雙腎腫大，色蒼白，皮質表面點狀出血，切面皮質增厚病理變化LM：新月體形成

新月體：增生的壁層上皮細胞滲出的單核細胞嗜中性粒細胞淋巴細胞在球囊壁層呈新月狀或環狀分佈新月體細胞成分間有較多纖維素病理變化早期：細胞性新月體晚期：纖維性新月體

GBM損傷導致纖維素滲出是刺激新月體形成的主要因素。新月體性腎小球腎炎模式圖腎小管：上皮細胞變性萎縮消失腎間質：水腫、炎細胞浸潤晚期纖維增生病理變化EM：GBM缺損和斷裂

II型RPGN顯示沉積物病理變化免疫螢光：

I型：線形螢光

II型：顆粒狀螢光

III型：無臨床病理聯繫快速進行性腎炎綜合征血尿、紅細胞管型和蛋白尿→少尿、無尿、氮質血症→腎衰預後較差，與新月體的數量和比例有關腎病綜合征及相關的腎炎類型

蛋白尿腎小球毛細血管壁的損傷，血漿蛋白濾過增加，出現大量蛋白尿選擇性蛋白尿，尿中主要出現清蛋白和轉鐵蛋白（低分子量）非選擇性蛋白尿，病變嚴重時出現大分子量的蛋白低蛋白血症、水腫低蛋白血症：長期大量蛋白尿使血漿蛋白含量減少水腫：低蛋白血症引起的血液膠體滲透壓降低由於組織間液增多，血容量下降，腎小球濾過減少，醛固酮和抗利尿激素分泌增加，致使鈉、水瀦留，水腫加重高脂血症機制未明確，低白蛋白血症可刺激肝臟脂蛋白合成，還可能與血液迴圈中脂質顆粒運送和外周脂蛋白的分解障礙有關脂尿表明GBM通透性增高，脂蛋白濾過增加

腎病綜合征可由多種原因引起。15歲以下兒童的腎病綜合征幾乎都由原發性腎小球腎炎引起，而成人的腎病綜合征則很可能與系統性疾病有關

引起腎病綜合征的兩類最重要的原發性腎小球腎炎是膜性腎小球病（成人）和微小病變性腎小球病（兒童）。最常引起腎病綜合征的系統性疾病為糖尿病、澱粉樣物沉積症和系統性紅斑狼瘡

膜性腎小球病Membranousglomerulopathy膜性腎病(membranousnephropathy)成人腎病綜合征最常見類型病變特徵為上皮下出現含免疫球蛋白的電子緻密沉積物，並引起彌漫性毛細血管壁增厚病因原發性MGN：約85%繼發性MGN：感染性疾病，惡性腫瘤，SLE，代謝性疾病等發病機制慢性免疫複合物性腎炎通過迴圈免疫複合物形成而致病自身抗原引起的自身免疫病病理變化肉眼：雙腎腫大，色蒼白，“大白腎”LM：早期不明顯，以後GBM彌漫性增厚病理變化EM：上皮細胞腫脹、足突消失，上皮下大量電子緻密沉積物基膜呈釘狀突起，後呈蟲蝕狀銀染色：呈梳齒狀免疫螢光：顆粒狀螢光，IgG和C3沿GBM沉積PASstain臨床病理聯繫腎病綜合征非選擇性蛋白尿（GBM損傷嚴重）預後慢性進行性，對腎上腺皮質激素不敏感輕微病變性腎小球病Minimalchangeglomerulopathy彌漫性上皮細胞足突消失，鏡下腎小球基本正常，腎小管上皮細胞內有脂質沉積，脂性腎病(lipoidnephrosis)兒童腎病綜合征最常見類型機制不明，與T細胞功能異常有關

T細胞產生的細胞因數或細胞因數樣物質作用於上皮細胞，導致足突消失和蛋白尿形成病理變化肉眼：腫脹，色蒼白切面皮質有黃白色條紋LM：腎小球基本正常近曲小管上皮細胞內有大量脂質和玻璃樣小滴病理變化EM：足細胞的足突消失，彌漫性髒層上皮細胞足突消失免疫螢光：無PASstainMCG臨床病理聯繫腎病綜合征水腫，選擇性蛋白尿兒童發生（2－8歲）皮質類固醇治療有效局灶性節段性腎小球硬化Focalsegmentalglomerulosclerosis（FSG）病變特點為部分腎小球和部分小葉或毛細血管袢發生硬化。臨床主要表現為腎病綜合征

病因和發病機制原發性繼發性髒層上皮細胞改變局部通透性增高→血漿蛋白在細胞外基質內沉積→節段性玻璃樣變、硬化病理變化LM：病變呈局灶性和節段性腎小球內部分小葉和Cap.袢內系膜基質增多，基膜塌陷，玻璃樣物質沉積，伴有脂滴和泡沫細胞腎小球硬化，腎小管萎縮，間質纖維化早期僅累及皮髓交界處腎小球→皮質全層Low-powerviewFSGPASstainFSG病理變化EM：足細胞的足突消失，上皮細胞從GBM剝脫，系膜基質增加，GBM增厚，塌陷免疫螢光：

IgM和補體C3沉積

臨床病理聯繫腎病綜合征與脂性腎病區別血尿和高血壓非選擇性蛋白尿皮質類固醇療效差血管球節段內有IgM和C3沉積膜增生性GNMembranoproliferativeglomerulonephritis(MPGN)

病變特點是腎小球基膜增厚、系膜細胞增生和系膜基質增多系膜毛細血管性腎小球腎炎(mesangiocapillaryglomerulonephritis)病因和發病機制繼發性原發性

I型：約占2／3，內皮細胞下出現電子緻密沉積物，慢性免疫複合物反應引起

II型：又稱緻密沉積物病，電鏡下特點是大量塊狀電子密度極高的沉積物在基膜緻密層呈帶狀沉積

C3腎炎因數（自身抗體）可啟動補體替代途徑病理變化LM：（I型和II型相似）腎小球增大，細胞增多系膜細胞增生，系膜基質增多

GBM明顯增厚

PAS染色：增厚的基膜呈雙軌狀：系膜細胞的突起插入鄰近Cap.袢並形成系膜基質，GBM分離肉眼：無明顯變化MPGN病理變化EM：

I型（多見）：內皮下出現緻密沉積物

II型：GBM緻密層內不規則帶狀的電子密度極高的沉積物TypeⅠTypeⅡ病理變化免疫螢光

I型：C3的顆粒狀螢光，及早期補體成分

II型：C3沉積於GBM的任一側或系膜區，無早期補體成分臨床病理聯繫腎病綜合征少數有腎炎綜合征或蛋白尿低補體血症（II型）預後差系膜增生性GNMesangialproliferativeglomerulonephritis(MPG)病因和發病機制繼發性（SLE，DM等）原發性免疫反應通過有關介質刺激系膜細胞，引起增生。病理改變LM：彌漫性系膜細胞增生伴基質增多EM：系膜區有電子緻密物沉積IF：IgG（IgM