胃肠外科抗生素经验性应用

我院胃肠外科合理使用抗生素之经验性应用抗菌药物临床药学室燕妮.1

1.原发性（自发性）细菌性腹膜炎：肠杆菌科细菌为主，包括产ESBL大肠埃希菌和克雷伯菌；其他有肺炎链球菌、肠球菌，厌氧菌少见首选：头孢曲松、头孢噻肟钠、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、厄他培南备选：头孢他啶、头孢吡肟、碳青霉烯类、头霉素类+阿米卡星

2有胃肠道出血、炎症引起休克症状、肝/肾功能恶化或肝性脑病的情况，伴或不伴肝硬化和腹水，若临床判断无法排除SBP，则应对其进行诊断性穿刺。诊断明确后，必须立即启动经验性抗生素治疗。

所有患者在开始抗生素治疗前，均应进行腹水培养。

3我国氟喹诺酮耐药率较高，应使用第三代头孢菌素。若为医院获得性SBP以及之前住院曾用抗生素治疗或长期使用抗生素预防，建议使用碳青霉烯类。应避免间歇性应用抗生素的方案（例如每周一次）。血培养阳性者需治疗2周，肝病患者尽量不用氨基糖苷类42.继发性腹膜炎：多菌种混合感染常见：肠杆菌科细菌（大肠埃希菌，克雷伯菌属，肠杆菌属）；拟杆菌（尤其在下消化道穿孔）；铜绿假单胞菌；其他有肠球菌（无须覆盖），不动杆菌轻、中症：头孢他啶+甲硝唑、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦钠、厄他培南重症：碳青霉烯类、替加环素青霉素头孢菌素过敏者：莫西沙星5病例分析一14686男性，71岁

6月前于新疆医科大学附属肿瘤医院确诊胃癌，6.21日予放疗，于2016年10月—12月再行4周期化疗，化疗方案“紫杉醇脂质体+替吉奥”，化疗后未见明显骨髓抑制，有I度胃肠道反应，给予对症治疗好转出院，2天前突发中上腹部疼痛，持续性疼痛，伴有恶心、呕吐症状，入新疆医科大学附属肿瘤医院12.21日入我院。6辅助检查：（新疆医科大学附属肿瘤医院）腹腔CT示：①贲门、胃底、胃体癌突破浆膜层，局部胃壁增厚；②病变胃壁贲门部包裹性积液，提示穿孔可能；③心包腔中-大量积液；④两肺斑片影，考虑炎症；⑤两侧胸腔少量积液；合并中度贫血。7

查体：T36.7℃，P95次/分，R23次/分，BP110/70mmHg，腹肌紧张，全腹可触及多发小结节，最大直径约2cm，质硬，不伴触痛，触腹肌紧，呈板状腹，全腹部压痛阳性，反跳痛阳性，中上腹部为甚。既往史：2008年乌鲁木齐军区总院行胆囊切除术病史，2010年外院行眼部手术病史，发现乙型肝炎病史多年。患者消瘦体型，平素健康状况良好，有药物过敏史。8

确定诊断：胃癌穿孔；急性弥漫性腹膜炎；贲门-胃底-胃体中-低分化腺癌cT4aNxM1Iv期；腹膜后淋巴结继发性恶性肿瘤；肝继发性恶性肿瘤；左侧肾上腺继发性恶性肿瘤；心包中-大量积液；心包继发性恶性肿瘤；双侧甲状腺囊肿；慢性病毒性乙型肝炎；中度贫血；双肺肺炎；双侧胸腔积液；心律失常-窦性心动过速；中量恶性腹水；急性不全性肠梗阻；胰腺转移性恶性肿瘤910不建议使用氨苄西林/舒巴坦，因为社区获得性大肠埃希杆菌对其耐药率高由于大肠埃希杆菌对氟喹诺酮类耐药率不断增加，应系统评价当地耐药及药敏情况不建议使用头孢替坦和克林霉素，因为脆弱类杆菌群对它们的耐药检出率正不断升高不建议经验性应用氨基糖苷，毒性较大不覆盖肠球菌及真菌社区获得性腹膜炎经验性抗菌药物应用11抗肠球菌治疗

有病原学结果者术后感染的患者；以前接受过头孢菌素或其他选择性作用于肠球菌属的抗菌药物治疗患者；免疫功能受损的患者以及有血管性心脏病或有血管内人工假体材料的患者。最初的经验性抗肠球菌治疗应针对粪肠球菌。根据药敏试验选择可能敏感的抗生素，包括氨苄西林、哌拉西林-三唑巴坦和万古霉素。耐万古霉素粪肠球菌选用利奈唑胺等12131415用药：头孢哌酮钠舒巴坦钠3gq812.22-12.26头孢唑肟钠2gq1201.07-01.13初始抗菌药物应用选择分析：患者情况：（1）有药物过敏史，具体药物不详（2）存在胃恶性肿瘤及穿孔，应覆盖混合菌（2）有紫杉醇应用史但未出现粒缺状态（3）无反复感染及使用抗生素史（4）患者有乙肝病史，大肝(20161222):谷丙转氨酶127↑U/L，谷草转氨酶158↑U/L16两药比较：

头孢哌酮钠舒巴坦钠与头孢唑肟钠抗菌谱相似，前者对铜绿假单胞菌活性稍强，后者对肺炎链球菌活性稍强，后者的抗菌谱可覆盖厌氧菌；肝功能损害时前者需酌情减量。相同点：同时两药都可能导致维生素K缺乏，慎用于恶病质患者，同时该患者肝功较差，监测凝血功能。凝血全套(20161221):凝血酶原时间14.6↑sec17患者入院至出院感染指标变化趋势18

存在问题：疗程过短，腹膜炎确切感染的抗微生物治疗应限于4~7天（除非难以达到充分的感染源控制）；肺炎热退后2~3天且主要呼吸症状明显改善12.28日：心慌、胸闷症状加重01.12日：痰培养阴性19病例分析二229602男49岁

患者自诉12.23日12时开始无明显诱因出现下腹部疼痛，呈阵发性，伴有恶心，今早开始疼痛较前明显，并有明显腹胀感故来我院就诊。查体：体温:36.8℃，呼吸:23次/分，脉搏:115次/分，血压:120/70mmHg，中腹部有深压痛，右下腹部压痛明显，有反跳痛。检验结果：血常规：白细胞计数：11.81x109/L，中性细胞比率：97.0%，腹部彩超提示：考虑肿大阑尾，腹部立位片提示：符合肠梗阻表现。20入院诊断：1.急性化脓性阑尾炎？2.急性不全性肠梗阻？3.急性局限性腹膜炎？入院后02.15日行“阑尾切除术+肠粘连松解术+剖腹探查术”，确定上述诊断02.16日肛门排气，进食后有间断性腹胀感，有恶心02.17日脓液培养提示肺炎克雷伯菌，氨苄西林R，氨苄西林舒巴坦钠S，头孢唑林I，其余药物均敏感21用药：头孢美唑钠2gq1202.15-02.18+氨曲南2gq1202.18-02.21初始用药分析：结肠、直肠、阑尾手术：革兰阴性杆菌，厌氧菌（如脆弱拟杆菌）第一、二代头孢菌素±甲硝唑，或头霉素类，或头孢曲松±甲硝唑

头孢美唑钠选择合理药敏结果：提示ESBL肺炎克雷伯菌，可选择β内酰胺类+酶抑制剂，次选头霉素类，氨曲南起点过高223.胰腺感染：急性胰腺炎病人不推荐静脉使用抗生素预防感染。针对部分易感人群（如胆道梗阻、高龄、免疫低下等）可发生肠源性细菌易位，可选择氟喹诺酮类、头孢菌素类、碳青霉烯类及甲硝唑等预防感染。根据本地流行病学考虑是否覆盖MRSA23疑似脓毒血症经验性应用广谱抗菌药物。感染多发生在发病4周以后（后期），穿刺液证实感染，有抗菌药物应用指征。抗菌谱为革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障，建议采用“降阶梯”策略，疗程建议1～2周。抗生素胰腺内浓度：中等浓度：哌拉西林、头孢他啶；高浓度：亚胺培南、环丙沙星、氧氟沙星。24引流及手术：坏死组织清除术加局部灌洗引流，症状明显、加强治疗无效者/包裹性坏死感染需手术。防治肠屏障功能障碍及肠道衰弱：促进胃肠蠕动、补充益生菌、前列腺素E/丹参改善肠道微循环、膳食纤维促进肠粘膜生长；服用肠道不吸收抗生素预防细菌易位，肠内营养。长期广谱抗生素应用者需谨防真菌感染。感染防控25病例分析三223324以“确诊胃癌3月，腹胀1月。”入院，有间断胸闷、气短并双下肢浮肿。确定诊断：胃窦腺癌cT4NxM1IV期、肝继发性恶性肿瘤、腹膜后淋巴结继发性恶性肿瘤、腹腔大量恶性积液、急性肾功能不全、肝功能B级、重度低蛋白血症、电解质紊乱-低钙血症头孢硫脒2gq1201.18-01.2001.19日肾电：肌酐280umol/L，尿素氮36.27mmol/L，肌酐清除率：25ml/min，血钙1.96mmol/L26中性粒缺伴发热定义：患者外周血中性粒细胞绝对计数（ANC）＜0.5*10^9/L或预计48h后（ANC）＜0.5*10^9/L，严重中性粒细胞缺乏（ANC）＜0.1*10^9/L+口腔单次温度测定≥38.3~38℃/腋温单次测定≥38~37.7℃，持续1h。27病原菌：血流感染以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌、铜绿假单胞菌和白色念珠菌为主；肺炎则以铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、黄曲霉和鲍曼不动杆菌28低危患者：联合口服环丙沙星、阿莫西林-克拉维酸钾、左氧氟沙星或莫西沙星高危患者：静脉应用能覆盖铜绿假单胞菌及其他严重革兰阴性杆菌的抗菌药；病情轻者选用升降梯疗法，首选头孢菌素类广谱抗菌药物，病情重症采用降阶梯疗法，