癫痫教学大纲

癫痫CompanyLogoCompanyLogo教学大纲掌握癫痫的诊断及处理原则1掌握癫痫持续状态的处理23了解癫痫的病因、发病机理及分类/kpzx/jkwb/癫痫的定义

•癫痫（epilepsy）是一种由于大脑细胞异常过度放电而引起的一过性、反复发作的临床综合征。

•2005年ILAE最新定义：癫痫是一种脑部疾患，特点是持续存在能产生癫痫发作的易感性，并出现相应的神经生物学、认知、心理学以及社会等方面的后果。诊断癫痫至少需要一次以上的癫痫发作。CompanyLogo概述——定义/kpzx/jkwb/•癫痫——与中医学的“痫病”相类似，可归属于“癫痫”、“羊痫风”等范畴。中医学认为“痫病”是一种发作性的神志异常的疾病，是因气机逆乱，元神失控而致精神恍惚，甚则突然扑倒，昏不知人，口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，，或口中如作猪羊叫声，移时苏醒后如常人的一类病症。

CompanyLogo概述——定义/kpzx/jkwb/癫痫发作（epilepticseizure）

——是指大脑神经元异常和过度的超同步化放电所造成的临床现象CompanyLogo概述——定义/kpzx/jkwb/门诊和急诊12%-28%人群患病率0.35%-0.8%人群发病率25-35/10万工作问题(18—50岁)70%对雇主隐瞒癫痫75%拒绝雇用癫痫患者工作>90%经济负担90%没有工作（包括提前退休）70%婚姻问题30-40%隐瞒癫痫病情50%-60%对未来存在担心(对工作与学业的忧虑）75%-85%CompanyLogo概述——发病情况/kpzx/jkwb/西医病因

•遗传因素－－原发性癫痫（特发性）

•后天因素－－继发性癫痫各种脑部疾病（10余类）影响脑代谢的全身性疾病CompanyLogo病因病机病理/kpzx/jkwb/西医发病机理•尚未完全明了•神经递质的失平衡：某些脑神经元兴奋性持续增高（谷氨酸），GABA抑制作用减少CompanyLogo病因病机病理/kpzx/jkwb/痫性活动的发生：轴突发芽(axonalsprouting),海马CA3锥体神经元最易发生痫样活动，藓苔抽芽（mossy-fibersprouting,MFS）痫性活动的传播：发作性去极化漂移（paroxysmaldepolarizationshift，PDS），兴奋性突触后电位（excitatorypost-synapticpotentials,EPSPs）的突然增高CompanyLogo病因病机病理/kpzx/jkwb/遗传：父母亲直接遗传极少见

近亲中增加2-6%患病率特殊类型

定位

影响功能全身性癫痫伴发热

19q13.1

钠通道良性新生儿惊厥

20q13.3

钾通道夜间额叶癫痫

20q13.2

钙通道CompanyLogo

病因病机病理

/kpzx/jkwb/病因分类•继发性癫痫（secondaryepilepsies）•症状性癫痫（symptomaticepilepsies）•隐源性癫痫（cryptogenicepilepsies）•特发性癫痫(idiopathicepilepsy)•原发性癫痫（primaryepilepsy)）CompanyLogo病因病机病理/kpzx/jkwb/中医病因病机先天因素后天所伤CompanyLogo病因病机病理脏腑功能失调

风痰、瘀血蒙蔽清窍扰乱神明元神失控发为痫病病位在脑，与心、肝、脾、肾关系密切。若痫病久治不愈，必致脏腑愈虚，痰瘀结愈深。痰浊、瘀血不除，则反复发作，乃成痼疾。/kpzx/jkwb/癫痫的分类•国际抗癫痫联盟（ILAE）在1981年提出的癫痫发作分类•ILAE1989年癫痫综合症的分类•2001年ILAE提出了最新的“癫痫发作和癫痫诊断方案的建议”CompanyLogo临床表现和分类/kpzx/jkwb/国际癫痫发作分类部分性发作简单部分性发作全身性发作复杂部分性发作部分性发作继发全身性发作失张力发作肌阵挛发作阵挛发作失神发作全身性强直阵挛发作CompanyLogo临床表现和分类/kpzx/jkwb/部分性发作•源于数量有限的神经元，通常限于同侧大脑半球，整个发作过程中始终可保持局限化，亦可进一步扩散到全脑范围CompanyLogo临床表现和分类EEG/kpzx/jkwb/部分性发作（PartialSeizures）•简单部分性发作（无意识障碍）

①运动症状

②感觉症状

③植物神经症状

④精神症状•复杂部分性发作（有意识障碍）

①从简单部分性发作开始继之有意识障碍

②开始即有意识障碍•部分发作发展至继发全身发作CompanyLogo临床表现和分类/kpzx/jkwb/•简单部分性发作（无意识障碍）

①运动性发作–Jackson发作

–Todd瘫痪即是在癫痫发生出现的短暂瘫痪。该瘫痪可以是局部的也可以是全身的，但通常只发生在身体的一侧。它最常见于全身强直阵挛发作(大发作)以后，并在癫痫的发作过后，可能会持续几个小时或偶尔持续几天。

②感觉性发作–针刺样，麻木感，视幻觉，听幻觉，嗅幻觉，眩晕，异常味觉

③自主神经发作–上腹部不适感，呕吐，面色苍白，潮红，竖毛，瞳孔散大，尿失禁

④精神发作–记忆障碍，识别障碍，情感障碍，错觉，结构性幻觉CompanyLogo临床表现和分类/kpzx/jkwb/复杂部分发作(complexpartialseizure)

–意识改变——自动症（口手无目的动作）CompanyLogo临床表现和分类/kpzx/jkwb/全身性发作•源于双侧大脑半球同时发放，且自始就有广泛扩散CompanyLogo临床表现和分类EEG/kpzx/jkwb/全身性发作（GeneralizedSeizures）失神发作(absenceseizure)肌阵挛发作(myoclonicseizure)阵挛发作(clonicseizure)强直发作(tonicseizure)强直阵挛发作(generalizedtonicclonicseizure)失张力发作(atonicseizure)婴儿痉挛症(Westsyndrome)CompanyLogo临床表现和分类/kpzx/jkwb/•失神发作

–突然发生和突然终止的意识丧失

–EEG－3Hz棘慢波•肌阵挛发作–快速，短暂，触点样肌肉收缩，可遍及全身，也可限于某个肌群，常成簇发生

–EEG－多棘慢波，棘慢波CompanyLogo临床表现和分类/kpzx/jkwb/全面性发作（典型大发作）•特征：意识丧失和全身抽搐•临床分期：–先兆期：提示可能的发作起源部位

–痉挛发作期

•强直期：20秒许

•阵挛期：1分钟许–痉挛后期：10余分钟至数小时

–强直阵挛发作CompanyLogo临床表现和分类/kpzx/jkwb/全面性发作（典型大发作）CompanyLogo临床表现和分类2001年国际抗癫痫联盟新提出的癫痫发作类型•肌阵挛失神(myoclonicabsenceseizures)：失神发作，同时伴有肢体的肌阵挛动作。•负性肌阵挛(negativemyoclonus)：没有预先的肌阵挛而出现的强直性肌肉活动的中断，时间小于500毫秒。•眼睑肌阵挛(eyelidmyoclonus)：突发性，节律性的快速眼睑肌阵挛抽动，每次发作中往往有三次以上的眼睑抽动，可伴轻微意识障碍。

•痴笑发作（gelasticseizures）：发作性的发笑，内容空洞CompanyLogo临床表现和分类表/kpzx/jkwb/自限性发作类型全面性发作（generalizedseizures）•强直阵挛发作（包括开始于阵•肌阵挛发作挛期或肌阵挛期的变异型）•眼睑肌阵挛（eyelidmyoclonus）•阵挛发作不伴有失神没有强直成分伴有失神有强直成分•肌阵挛失张力发作•典型失神发作•负性肌阵挛（negativemyoclonus）•不典型失神发作•失张力发作•肌阵挛性失神发作•全面性癫痫综合征中的反射性发作•强直发作•痉挛（spasms）CompanyLogo临床表现和分类/kpzx/jkwb/反射性发作的刺激因素•视觉刺激

•躯体感觉

闪光：

如可能说明

•本体感觉

颜色图形

•阅读其他视觉刺激

•热水•思考

•惊吓•音乐

•操作•进食CompanyLogo临床表现和分类/kpzx/jkwb/诊断步骤•是不是癫•是哪种发作类或癫痫综合征•病因•生活质量评估CompanyLogo诊断/kpzx/jkwb/癫痫诊断“HE”H：HistoryE：EEG（VEEG）CompanyLogo诊断/kpzx/jkwb/发作起始“ABC”1.先兆

Aura2.起始部位

Beginningposition3.意识有无丧失

ConsciousnessCompanyLogo诊断/kpzx/jkwb/发作过程“T、T”

•类型

Types•持续时间

ContinuousTimeCompanyLogo诊断/kpzx/jkwb/发作结束“P、P”•有无一过性肢体瘫痪

Paralysis•发作后状态

PostictalstateCompanyLogo诊断/kpzx/jkwb/辅助检查•脑电图•影像学检查•其他辅助检查CompanyLogo诊断/kpzx/jkwb/鉴别诊断1.假性癫痫发作（pseudoepilepticseizures）与癔病有区别吗？2.癔病？3.偏头痛（migraine）4.短暂性脑缺血发作（TIA）5.中医中风6.中医气厥CompanyLogo诊断/kpzx/jkwb/癫痫治疗目标CompanyLogo治疗1没有癫痫发作2提高生活质量/kpzx/jkwb/•病因治疗•对症治疗–间歇期的药物治疗–癫痫持续状态的治疗–一般治疗中的问题CompanyLogo治疗/kpzx/jkwb/间歇期的药物治疗原则•药物使用(何时开始)•药物选择(指南,共识,经验)•单药治疗(“金标准”)•更换药物(指征,方法)•药物剂量(小剂量起,逐渐增加)•联合用药(合理组合)•用药监测（疗效不良反应）•撤除药物(何时,指征,方法)CompanyLogo治疗/kpzx/jkwb/个体化的治疗方案考虑:患者年龄、病史目前发作形式和病因备选药物的药代动力学特点适用范围和可能的不良反应CompanyLogo治疗/kpzx/jkwb/药物治疗的一般原则•何时开始治疗

单一的发作,EEG(-)----随访

单一的发作,EEG(+)----治疗

两次或更多次发作-----治疗CompanyLogo治疗/kpzx/jkwb/传统的抗癫痫药物

苯巴比妥

扑痫酮

苯妥英

卡马西平

丙戊酸盐

苯并二氮卓类

氯硝西泮

氯巴占CompanyLogo治疗/kpzx/jkwb/主要新型抗癫痫药物AAN2004化学名

英文

简写

商品名

商品名英

加巴喷丁 Gabapenlin

GBP

Neutotin 拉莫三嗪 Lamotrigine

LTG

利必通

Lamictal 托吡酯 Topiramate

TPM

妥泰

Topamax 奥卡西平 Oxcarbazepine

OXC

曲莱

Trileptal 替佳宾 Tiagabine

TGB

Gabitril 左乙拉西坦Levetiracetam

LEV

Keppra 唑尼沙胺 Zonisamide

ZNS

Zenegan 非氨酯 Felbamate

FBM

Felbatol CompanyLogo治疗/kpzx/jkwb/药物治疗的一般原则•药物的选择部分性发作（单纯部分性，复杂部分性及继发全身强直一阵挛性）•卡马西平或苯妥英为首选。新药托吡酯、奥卡西平、左乙拉西坦也可选用。CompanyLogo治疗药物治疗的一般原则•药物的选择部分性发作（单纯部分性，复杂部分性及继发全身强直一阵挛性）——卡马西平或苯妥英为首选。新药托吡酯、奥卡西平、左乙拉西坦也可选用。全身强直一阵挛性发作——首选为丙戊酸、卡马西平和苯妥英，新药托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦也可选用。失神发作——首选乙琥胺或丙戊酸，二线药为氯硝西泮。卡马西平，苯妥因，苯巴比妥可加重失神发作。同时存在失神及强直一阵挛性发作则丙戊酸是首选药物。如单用丙戊酸或乙琥胺无效则可合用此两药。新药拉莫三嗪、左乙拉西坦也可选用。CompanyLogo治疗/kpzx/jkwb/•药物的选择强直性发作——首选药物为卡马西平，丙戊酸及苯妥英，新药奥卡西平失张力性发作或非典型失神发作——以氯硝西泮及丙戊酸为首选药，新药拉莫三嗪肌阵挛发作——首选药物为氯硝西泮，丙戊酸，新药拉莫三嗪Lennox-Gastant综合征——可选用治疗失神的药物CompanyLogo治疗/kpzx/jkwb/药物治疗的一般原则•

换药原则

当首选药物治疗失败，可另选他药作为单药治疗或添加治疗。•

换药方法需要换另一种药时，宜逐步替换，过渡时间可考虑稳定浓度时间，至少有3～7日作为过渡时间（递减旧药及递增新药），但对发生过敏反应或血障碍者应立即停药CompanyLogo治疗/kpzx/jkwb/药物治疗的一般原则•

药物剂量的调整

一般开始剂量宜小，然后调整到既能控制发作，又以不产生中毒反应为宜，除临床观察外，药物血浓度测定可作为重要依据CompanyLogo治疗/kpzx/jkwb/药物治疗的一般原则•

药物之间的相互作用*苯妥英钠，卡马西平和苯巴比妥均诱导同一肝酶代谢系统，合用时会使各血浓度降低*苯妥英钠，卡马西平和苯巴比妥均诱导同一肝酶代谢系统，合用时会使各血浓度降低*苯妥英钠和丙戊酸钠竞争蛋白结合点，使游离成份增加，血药浓度监测不再有效*苯妥英钠和苯巴比妥合用时，可导致意识不清*扑米酮与苯巴比妥作用相同，无合用之原则*拉莫三嗪与戊酸合用时，均使各自血浓度增加CompanyLogo治疗/kpzx/jkwb/药物治疗的一般原则•

好搭配丙戊酸+乙琥胺全部+喜保宁（苯妥英*）全部+拉莫三嗪（丙戊酸*、卡马西平*）全部+妥泰（苯巴比妥*）全部+加巴喷丁全部：包括丙戊酸、卡马西平、苯妥英、苯巴比妥*可能发生认知或精神不良反应CompanyLogo治疗/kpzx/jkwb/药物治疗的一般原则•较好搭配卡马西平+苯巴比妥卡马西平+丙戊酸苯妥英+丙戊酸苯妥英+苯巴比妥不好搭配苯妥英+卡马西平丙戊酸+苯巴比妥•不好搭配苯妥英+卡马西平丙戊酸+苯巴比妥CompanyLogo治疗合理联合用药(Elger,Epilepsia1999,40)/kpzx/jkwb/药物治疗的一般原则•减量和停服在最后一次癫癎发作后，根据发作类型原来发作频率，毒性反应大小和病人工作情况，再继服2～5年（失神发作、特发性强直阵挛发作、小儿良性癫癎服2～3年），然后逐步停药。停药的时间，全身强直阵挛发作不小于1年，失神发作不小于6月。有明确器质性病因的癫癎病人应终生服用CompanyLogo治疗/kpzx/jkwb/手术治疗难治性癫痫

目前普遍认可的定义是“采用正规的药物治疗未能有效控制的癫痫”CompanyLogo治疗/kpzx/jkwb/中医治疗治疗原则：急则治标，缓则治本

发作期以邪实为主

——豁痰熄风、开窍定痫

间歇期多见本虚或虚实夹杂

——调和脏腑阴阳、平顺气机CompanyLogo治疗/kpzx/jkwb/辨证论治CompanyLogo治疗风痰上扰证——涤痰熄风、开窍定痫——定痫丸痰热内扰证——清热化痰、熄风定痫——黄连温胆汤肝郁痰火证——清肝泻火、化痰熄风——龙胆泻肝汤瘀阻清窍证——活血化瘀、通络熄风——通窍活血汤脾虚痰湿证——健脾和胃、化痰熄风——醒脾汤肝肾阴虚证——补益肝肾、育阴熄风——左归丸/kpzx/jkwb/常用中药制剂礞石滚痰丸——痰浊壅滞，上扰心神牛黄清心丸——心火亢盛，痰热内蕴CompanyLogo治疗/kpzx/jkwb/其他治法针刺：人中、风池、内关等，强刺激抽鼻取嚏法：猪牙皂、细辛、薄荷、麝香等份为末，吹入鼻窍，取嚏开窍适用于急性发作时急救CompanyLogo治疗/kpzx/jkwb/癫痫持续状态—定义•一次癫痫发作持续30分钟以上•连续多次发作、发作间期意识未恢复正常CompanyLogo癫痫持续状态

癫痫持续状态—病理生理•原因：停药不当，不规范的AEDS治疗•诱因：感染、精神创伤、过劳、饮酒、孕产等•病理生理：持续或反复的惊厥发作，会造成脑功能的损害，如病程超过1小时，可能留有神经功能损害。CompanyLogo癫痫持续状态

/kpzx/jkwb/癫痫持续状态分类•惊厥性全身性癫痫持续状态•非惊厥性全身性癫痫持续状态•单纯部分性发作持续状态•复杂部分性发作持续状态CompanyLogo癫痫持续状态

/kpzx/jkwb/癫痫持续状态-治疗抢救治疗措施1）对症处理：畅通呼吸道，吸氧，全面电生理监护，做好必要化验。防坠床与误吸窒息。快速建立静脉给液通路。降颅内压、预防感染、处理高热等。CompanyLogo癫痫持续状态

/kpzx/jkwb/2）止惊厥，选药如下:A、安定：10-20mg/次，速度<2mg/分。15分钟后可重复给药一次。如症状得到控制，可选用安定100-200mg+500ml糖水中维持治疗，如出现呼吸抑制，停止给药（首选方案）。B、PHT：无此制剂（可作为首选方案）。C、异戊巴比妥钠：0.5g+10ml盐水，缓注（次选）D.副醛：15-30ml+等量植物油灌肠（次选或维持方案）E.苯巴比妥钠(鲁米钠)0.1-0.2，im,Q8hF.利多卡因