院感不良事件分析

院感科院感不良事件分析及改进2017-12-25010304外二科，刘文科，右胫腓骨粉碎性骨折切开复位术外二科，黄桥华，腰部金属物残留，椎间盘术后外二科，刘应涛，关节镜术后05外二科，陈美华，右股骨粗隆间骨折切口取内固定06外二科，钟苏凤，腰椎间盘术后切口感染，

院感不良事件目录

02外二科，麦建围，髓核摘除术后07外一科，陈保明，左腹股沟斜疝术后伤口感染PDCA管理循环图2017-12-256例在外二科，1例在外一科发生科室：均为轻度伤害，1例自行转院，6例切口愈合出院事件结果I类手术切口感染事件种类：1、植入物手术4例，术后3-10内发生其他情况简要分析：P《定南中山医院YL--061围术期手术管理制度》，1234《定南中山医院YG--029手术室医院感染管理制度》《定南中山医院YG--009医院消毒与灭菌制度》《定南中山医院YG--068围术期预防性抗菌药物应用制度》《定南中山医院YG--047-06手术部位感染预防制度》分析依据制度及涉及范围《定南中山医院YG--006医务人员手卫生管理制度》1234《定南中山医院YG--012医疗废物管理制度》《定南中山医院YG--021医院空气净化管理制度》《定南中山医院YG--022空气洁净系统清洁消毒保养制度》《定南中山医院YG--028病房医院感染管理制度》《定南中山医院YG--027治疗室，换药室医院感染管理制度》《定南中山医院YG--029手术室医院感染管理制度》《定南中山医院YG--030手术室医院感染管理制度》《定南中山医院YG--031手术室医院感染管理制度》分析依据制度及涉及范围对该7份病例进行了系统追踪检查，通过查看病历，现场查看患者，后期查看相似患者手术现场等，现就院感病例刘文科，刘应涛，2例患者作为典型病例分别分析如下：就具有代表性病例进行不良事件分析术前术中术后1涉及科室外二科病房手术室供应室检验科放射科2涉及科室及医务人员手术医师麻醉师器械护士巡回护士3涉及科室及医务人员外二科病房经管医师护士患者家属刘文科、患者因右胫腓骨粉碎性骨折入院因小腿肿胀十分明显10天后择期手术，手术名称：右胫骨骨折切口复位内固定患者准备物品准备医务人员环境准备术前手术风险评估NNIS分级为0级，血常规等检查指标无异常（小三阳），术前患者下肢肿胀明显消退后进行手术，手术室消毒准备检查：术前已进行空气层流消毒供应室消毒检查：各项检查项目合格外来器械消毒检查：各项检查合格医师外科洗手后微生物监测：当时未进行，后期采集方中明洗手合格，流程方法正确术前皮肤准备及用药准备医嘱术前1出血量小于30ML，）23引流管留置术中植入物已灭菌，无污染无污染（查看病历出现切口感染症状，加用头孢哌酮2G每日2次静滴，术后12天停用，预防用药24小时（医嘱）术后换药1次/日术后14天取切口分泌物细菌培养+药敏实验：金黄色葡萄球菌，左盐氟沙星敏感，加用左氧氟沙星一日一次，每次0.4G静滴，7天内无发热，术后第7天患者诉切口疼痛，红肿渗出疼痛明显，出现切口感染症状，术后10天查空腹血糖8.57，考虑应激术后17天切口皮缘开裂，渗出减少，，其余生命体征平稳，患者要求出院开具出院。患者术后第一天引流管引出40ML血液，第二天无术后第三天院感科人员查看患者伤口，建议医师标本送检术后患者皮肤菲薄，患者不注意个人卫生换药前未进行手卫生，换药时未推换药车，换药流程不合理，医师随意简化换药流程01020304术后访谈并查看医师：患者换药一直在病房进行，换药中未佩戴帽子1、不排除患者自身因素引起对植入钢板的敏感原因2、患者皮肤条件较差，表皮菲薄，3、换药未执行无菌操作，未进行手卫生详细分析改进措施手卫生无菌操作患者护理尽量缩短术前住院时间。要求医师必须用换药车进行换药，发生切口感染时应及时进行术口分泌物药敏实验并根据药敏实验合理使用抗生素，科室与院感科专职加强手卫生督导力度，提高手卫生依从性做好患者安抚工作，要求患者自身注意清洁卫生。加强病房消毒工作，做好患者基础护理工作，注意医疗护理过程中的无菌观念D执行提出改进申请（PDCA）考核换药术手术现场核查D执行换药室管理围术期用药检查术后监测D执行D执行C检查一、空气物表手卫生微生物监测

C、检查二、I类手术切口感染率比对

C、检查三、各科室换药室检查结果C、检查三、手术室供应室检查结果外一科1、手卫生依从性提高2、无菌观念得到提高3、无菌物品合理使用五官科1、换药室已经整理2、各区域分区明显并标识外二科1、无菌观念已经加强2、手卫生依从性提高3、全程推换药车换药妇产科1、各区域分区明显并有标识2、手卫生依从性提高C、检查四、各手术科室院感质控检查结果1协作2监管3手卫生4消毒隔离加强与药剂科，手术室，检验科，医务科，护理部等科室协作，2018年拟成立关于降低I类手术切口感染率品管圈及制定各项重点环节重点项目的监测方案一、协