睡眠呼吸暂停低通气综合征

上海交通大学医学院附属第九人民医院北部呼吸科

睡眠呼吸暂停-低通气综合征

SleepApnea-HypopneaSydrome

（SAHS）.

睡眠与呼吸.睡眠的生理作用（重要性）

促进脑功能的发育；巩固记忆；促进体力，精力的恢复；促进生长，延缓衰老；增强免疫功能；.睡眠分期：

※快速眼动睡眠（rapideyemovement，REM）

※非快速眼动睡眠（non-rapideyemovement，N-REM）：I、II、III、IV四期。.清醒NREMINREMIINREMIII，IVREM.REM睡眠占20-25%,N-REM睡眠Ⅰ期占5%-10%,Ⅱ期约占50%,Ⅲ、Ⅳ期深睡约占20%。正常人睡眠结构.

关于呼吸机体从大气中摄取新陈代谢所需之氧，并排出产生的二氧化碳的过程。

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打鼾者的呼吸.打鼾者的呼吸气道比正常要狭窄，睡眠期间上气道塌陷和气流受阻，气流通过狭窄部位时，产生涡流并引起振荡，产生鼾声。严重时气流完全阻塞，产生呼吸暂停。.如果气道完全阻塞，气体不能进入肺部，就出现呼吸暂停，造成体内缺氧和二氧化碳滞留。呼吸暂停时的呼吸.1836年英国小说家狄更斯的《匹克威克外传》，塑造了一个叫乔的小胖男孩，一天中大部分时间都在吃与睡中度过，面色紫红，全身浮肿，性格怪僻，白天嗜睡，平时很难将他从病态的睡眠中唤醒，睡眠时鼾声大作。狄更斯被认为是最早描述睡眠呼吸暂停综合征特征的第一人。CharlesDickens1836THEPICKWICKPAPERS

Andontheboxsatafatandredfacedboy,inastateofsomnolency…

“Joe!-damnthatboy,he’sgonetosleepagain.”…Thefatboyrolledslowlyoffthebox…

“Joe,Joe!”saidthestoutgentleman.“Damnthatboy,he’sgonetosleepagain.Begoodenoughtopinchhim,sir-intheleg,nothingelsewakeshim…Joe!Joe!”

…[He]tapsontheheadwithastick,andthefatboy,withsomedifficulty,rousedfromhislethargy.“Comehandintheeatables.”Therewassomethinginthesoundofthelastwordwhichrousedtheunctuousboy.Hejumpedupandtheleadeneyes,whichtwinkledbehindhismountainouscheeks,leeredhorriblyuponthefood…….匹克威克综合征Obesity肥胖hypercapnia高碳酸血症corpulmonale肺心病erythrocytosis红细胞增多daytimehyper-somnolence日间嗜睡BurwellC,etc.,Extremeobesityassociatedwithalveolarhypoventilation-apickwickiansyndrome.AmJMed1956;21:811-8.鼾症(Stertorous)定义：国际疾患将原发性打鼾定义为“睡眠时无呼吸暂停或低通气呼吸发出的声音”。*危险因素：年龄、性别、体重、吸烟饮酒、鼻阻塞等。*发病率：随年龄的增长而升高*误区：“熟睡”的表现，越“响”越“香”.分类：*轻度的一过性打鼾：发生在身体过度疲劳或过量饮酒后，特别在仰卧位睡眠时，对身体无损害——无需治疗*习惯性单纯性打鼾：虽常年发生，尚未对身体损害，可能发展成为睡眠呼吸暂停综合症——检查*伴有睡眠呼吸暂停的打鼾：对身体有害——治疗.打鼾的临床意义：★作为睡眠呼吸暂停的征兆★是心脑血管病的独立危险因素★影响白天功能障碍上气道阻力综合征(UpperAirwayResistanceSyndrome,UARS)

定义：由睡眠诱发的上气道阻力不正常增加所致的临床综合征。不伴有呼吸暂停和SaO2明显下降。特点：中青年、男女比例基本相同，BMI多正常。1999，美国睡眠医学学会（AASM）*阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症（OSAHS）*中枢性睡眠呼吸暂停低通气综合症（CSAHS）*陈-施氏呼吸综合症（CSBS）*睡眠低通气综合症（SHVS）

睡眠呼吸障碍分类(SleepRelatedBreathingDisordered，SRBD).中枢性睡眠性呼吸暂停（Central

SleepApnoea/HypopnoeaSyndrome，CSAHS)定义：睡眠期间不存在上气道阻塞时，反复出现呼吸暂停事件，导致氧饱和度下降、微觉醒和日间嗜睡。特点：呼吸努力缺失或减低，伴有气流和食道压减低，事件持续10秒钟或更长。与低通气综合征重叠。.睡眠低通气综合征(SleepHypoventilationSyndrome，SHVS)定义：睡眠期间有异常的PaCO2增加，导致严重低氧，低氧导致红细胞增多、肺动脉高压、肺心病或呼吸衰竭。特点：低氧出现在呼吸暂停和低通气之外陈-施氏呼吸综合症（CSBS）定义：呼吸的周期性波动，有中枢性呼吸暂停或低通气，并伴随呼吸幅度的逐渐增大和减少。特点：出现在心功能不全的患者，通常和严重的充血性心力衰竭有关或出现在神经疾病/功能不全的患者（通常是脑血管疾病）。在睡眠期间出现，严重者可出现在清醒期。阻塞型睡眠呼吸暂停-低通气综合征

（ObstructiveSAHS，OSAHS）.相关术语定义1．睡眠呼吸暂停(SA)：睡眠过程中口鼻呼吸气流消或明显减弱(较基线幅度下降≥90%，持续时间≥10s。2．阻塞性睡眠呼吸暂停：是指口鼻气流消失腹式呼吸仍然存在。系因上气道阻塞而出现呼吸暂停是中枢神经系统呼吸驱动功能正常，继续发出呼吸运动令兴奋呼吸肌，因此胸腹式呼吸运动仍存在。3．中枢性睡眠呼吸暂停：指口鼻气流与胸腹呼吸同时消失。是由中枢神经系统功能失常引起．中枢经不能发出有效的指令，呼吸运动消失，口鼻气流停止。4．混合性睡眠呼吸暂停：是指1次呼吸暂停过程中，开始口鼻气流与胸腹式呼吸同时消失。数秒或数十秒后出现胸腹式呼吸运动，仍无口鼻气流。即在1次呼吸暂停过程中，先出现中枢性呼吸暂停，后出现阻塞性呼吸暂停。5．低通气：睡眠过程中口鼻气流较基线水平降低≥30％并伴SaO2下降≥4％，持续时间≥10s；或者是口鼻气流较基线水平降低≥50％并伴SaO2下降≥3％，持续时间≥10s。阻塞性睡眠呼吸暂停中枢性睡眠呼吸暂停混合性睡眠呼吸暂停睡眠低通气.6．呼吸相关觉醒反应：睡眠过程中由于呼吸障碍导致的觉醒，可以是较长的觉醒而使睡眠总时间缩短．也可以是频繁而短暂的微觉醒：虽然目前尚未将其计入总的醒觉时间．但频繁微觉醒可导致白天嗜睡加重。7．微觉醒：NREM睡眠过程中持续3s以上的脑电图(EEG)频率改变，包括θ波、α波和(或)频率>16Hz的脑电波但不包括纺锤波)。8．睡眠片断：反复醒觉导致的睡眠不连续。9．呼吸努力相关微觉醒(RERA)：未达到呼吸暂停或低通气标准，但有时间≥10s的异常呼吸努力并伴有相关微觉醒。当出现睡眠片段时，RERA仍然具有临床意义。10．呼吸暂停低通气指数(apneahypopneaindex，AHI)：平均每小时呼吸暂停与低通气的次数之和。11．呼吸紊乱指数piratorydisturbanceindex，RDI)：平均每小时呼吸暂停、低通气和RERA事件的次数之和。12．OSAHS：每夜7h睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作30次以上，或AHI≥5次／h，如有条件以RDI为准。呼吸暂停事件以阻塞性为主，伴打鼾、睡眠呼吸暂停、白天嗜睡等症状。13．复杂性睡眠呼吸暂停综合征:OSAHS患者经过CPAP滴定后．阻塞型呼吸事件清除同时残余的中枢性呼吸暂停指数

(CAI)≥5次／h，或以潮式呼吸为主。主要危险因素1．肥胖2．年龄：成年后、女性绝经期后、70岁以后稳定。3．性别：生育期内男性患病率明显高于女性。4．上气道解剖异常：包括鼻腔阻塞(鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉及鼻部肿瘤等)、Ⅱ度以上扁桃体肥大、软腭松弛、悬雍垂过长、过粗、咽腔狭窄、咽部肿瘤、咽腔黏膜肥厚、舌体肥大、舌根后坠、下颌后缩及小颌畸形等。5．家族史。6．长期大量饮酒和(或)服用镇静催眠类或肌肉松弛类药物。7．长期吸烟。8．其他相关疾病：包括甲状腺功能低下、肢端肥大症、心功能不全、脑卒中、胃食管反流及神经肌肉疾病等。.咽部的异常如会厌的水肿及声带麻痹、喉功能不全等；颅底发育异常、下颌僵硬、先天性或获得性小颌、咽肌张力减退等；家族史；长期大量饮酒和(或)服用镇静催眠药物；长期重度吸烟；其他如神经肌肉疾患(如帕金森病)、长期胃食管反流等；

临床特点

夜间睡眠过程中打鼾且鼾声不规律．呼吸及睡眠节律紊乱，反复出现呼吸暂停及觉醒，或患者自觉憋气，夜尿增多，晨起头痛，口干，白天嗜睡明显，记忆力下降，严重者可出现心理、智力、行为异常；并可能合并高血压、冠心病、心律失常特别是以慢一快心律失常为主、肺源性心脏病、脑卒中、2型糖尿病及胰岛素抵抗等．并可有进行性体重增加。..患者神经科心内科呼吸科内分泌科泌尿科五官科口腔科儿科其他.体检及常规检查项目1．身高、体重，体重指数2．体格检查：包括血压(睡前和醒后血压)、颈围、评定颌面形态，重点观察有无下颌后缩、下颌畸形、鼻腔、咽喉部的检查，特别注意有无悬雍垂肥大、扁桃体肿大及程度。舌体肥大及腺样体肥大；心、肺、脑、神经系统检查等。3．血细胞计数，特别是红细胞计数、红细胞压积、红细胞平均体积、红细胞平均血红蛋白浓度4．动脉血气分析(必要时)。5．肺功能检查(必要时)。6．X线头影测量(包括咽喉部测量)及x线胸片(必要时)。7．心电图。8．病因或高危因素的常规检查。9．可能发生的合并症的相应检查。10．部分患者应检查甲状腺功能。

主要实验窒检测方法(一)多导睡眠(polysomnography，PSG)监测1．整夜PSG监测：

其适应证为：

(1)临床上怀疑；(2)临床上其他症状体征支持患有OSAHS，如难以解释的白天嗜睡或疲劳；(3)难以解释的白天低氧血症或红细胞增多症；

(4)疑有肥胖低通气综合征；

(5)高血压尤其是难治性高血压；

(6)原因不明的心律失常、夜间心绞痛；(7)慢性心功能不全；(8)顽固性难治性糖尿病及胰岛素抵抗；(9)脑卒中、癫痫、老年痴呆及认知功能障碍；

(10)性功能障碍；

(11)晨起口干或顽固性慢性干咳；(12)监测患者夜间睡眠时低氧程度，为氧疗提供客观依据；(13)评价各种治疗手段对OSAHS的治疗效果；

(14)诊断其他睡眠障碍性疾患2．夜间分段PSG监测3．午间小睡的PSG监测

呼吸运动氧饱和度呼吸气流鼾声脑电图EEG眼动图EOG肌电图EMG心电图EKG.(二)初筛诊断仪检查:

便携式睡眠监测.(三)嗜睡程度的评价1．嗜睡的主观评价：现多采用ESS嗜睡量表。2．嗜睡的客观评价：多次睡眠潜伏期试验(multiplesleeplatencytest．MSLT)。睡眠潜伏时间<5min者为嗜睡，

5~10min为可疑嗜睡，

>10min者为正常

2．病情分度：应当充分考虑临床症状、合并症情况、AHI及夜间SaO2等实验室指标，根据AHI和夜间SaO2：将OSAHS分为轻、中、重度，其中以AHI作为主要判断标准，夜间最低SaO2作为参考。

诊断1．诊断标准：病史、体征和PSG监测结果。临床有典型的夜间睡眠打鼾伴呼吸暂停、日间嗜睡但ESS评分≥9分)等症状，查体可见上气道任何部位的狭窄及阻塞，AHI≥5次／h者可诊断OSAHS；对于日间嗜睡不明显(ESS评分<9分)者，AHI≥10次／h或AHI≥5次／h，存在认知功能障碍、高血压、冠心病、脑血管疾病、糖尿病和失眠等1项或1项以上OSAHS合并症也可确立诊断。2、病情分度

3．临床诊断时应明确合并症和并发症的发生情况

2型糖尿病及胰岛素抵抗，肺动脉高压，重叠综合征，妊娠高血压或先兆子痫，肾功能损害和肝功能损害等

4.简易诊断方法和标准(1)至少具有2项主要危险因素；尤其是表现为肥胖、颈粗短或有小颌或下颌后缩。咽腔狭窄或有扁桃体Ⅱ度肥大，悬雍垂肥大，或甲状腺功能低下、肢端肥大症或神经系统明显异常；(2)中重度打鼾、夜间呼吸不规律，或有屏气和憋醒；(3)夜间睡眠节律紊乱，特别是频繁觉醒；(4)白天嗜睡（ESS评分>9分)；(5)SaO2：监测趋势图可见典型变化、呼吸紊乱指数>10次／h；(6)引发1个或1个以上重要器官损害。

鉴别诊断1．单纯鼾症2．上气道阻力综合征3.肥胖低通气综合征4．发作性睡病5.不宁腿综合征和睡眠中周期性腿动主要治疗方法1．病因治疗2．一般性治疗

(1)减肥、控制饮食和体重、适当运动；(2)戒酒、戒烟、慎用镇静催眠药物及其他可引起或加重OSAHS的药物；(3)侧卧位睡眠；(4)适当抬高床头；(5)白天避免过度劳累。3．无创气道正压通气治疗：成人首选。适应证：(1)中、重度(2)轻度但症状明显，合并或并发心脑血管疾病和糖尿病等；(3)经过其他治疗后仍存在；(4)合并COPD者，即“重叠综合征”；(5)围手术期治疗。慎用：

(1)肺大疱；

(2)气胸或纵隔气肿；

(3)血压明显降低或休克时；

(4)急性心肌梗死患者血流动力学指标不稳定者；(5)脑脊液漏、颅脑外伤或颅内积气；

(6)急性中耳炎、鼻炎、鼻窦炎感染未控制时；（7)青光眼。CPAP压力的调定：

理想的压力水平是指能够消除在各睡眠期及各种体位睡眠时出现的呼吸暂停及打鼾所