以管理预防医疗纠纷发生

全员培训材料NO0101以危机管理预防护宾纠纷发生2国外医院也要靠警察“压场〞案例分析1搭电扶梯受伤

电扶梯突然停电，病人的鞋子被夹在阶梯层中，病人当时面向阶梯倒下，手受伤。如果这事发生在养护中心，您会怎么做？3护理人员马上送医治疗，照X光、换药。检查结果并无大碍后，医院立即派车到商场为病人购置一双3000元皮鞋送给他怨言转为感谢，危机化解了！4案例分析1搭电扶梯受伤案例分析2--双胞胎抱错1.一家托儿所的老师，发现班上有一对双胞胎学童，不管外貌或举止都不一样。班上另有一个却与双胞胎的其中一个很相像。2.老师就带这三个学童到他们家里做家庭访问。双方家长就去生产医院查证，才知道是护士抱错婴儿所造成的结果。3.如果这事发生在本院，您会怎么做？5力求和解与法律危机管理案例分析2--双胞胎抱错医院马上抱歉并送黄金饰品。送礼抱歉而免诉讼6预防不发生是双赢，事情发生后是双输，再多的赔偿总是比不上如何确保不发生此类事件。7案例分析3打错针被狗咬，应打抗生素，打成磷酸钾致死。如果这事发生在本院，您会怎么做？8力求和解与法律危机管理案例分析3打错针医院快速与家属和解〈赔偿谈判〉检察官提起公诉时，有期徒刑10个月，缓刑3年。9力求和解与法律危机管理医事业务上假设有过失应想尽方法和解：一那么免民事诉讼；在刑事上，过失伤害罪及过失重伤害罪都是告诉乃论。纵使业务过失致死，法官也从轻量刑或宣告缓刑。10不恰当的处理1.先硬后软案例：1.被杀伤的年轻人被送到急诊，病人一直喊痛，家属认为有内出血，要求进一步检查。医生有做超声涉及穿刺检查，后来作伤口缝合及输血〈2700CC〉，未作开胸诊断内出血，医疗上确有疏失。2.因未和解一再上诉，最后最高法院判有其徒刑3个月，无缓刑。11不恰当的处理2.先提告诉案例：1.病人不付治疗费8000元，又向卫生局及大报社陈情说未经她同意就为她磨牙，并要求牙医赔偿200万，使牙医名誉受损，故牙医告病人诈欺得利、诽谤、恐吓取财。2.法官判决：没有证据可以证明犯罪判无罪。12专家建议发生医事纠纷如果先提告诉就很难达成和解，除非受到严重危害，如抬棺抗议等违法事情不得已外，不要先提告诉。纵使对方有诬告，最好等案件诉讼确定，再告诉还不慢。13专家建议先礼后兵：医事人员在医事纠纷生后，虽想尽方法和解，但病人或家属却以违法行为抗争，医事人员不得已才提出告诉。案例：抬棺抗议可做：1.报警2.自行搜证或待警方搜证做笔录3.把棺材移走属正当防卫14医疗纠纷文件〈一〉15医疗纠纷文件〈一〉16医疗纠纷文件〈一〉-〔续〕医疗纠纷发生科别外科：32.8%内科：29.1%妇科：15.4%儿科：11.7%平均两天就有一件医疗纠纷发生每五件医疗纠纷鉴定的案件中，有一件认定为医疗人员的过失--民生报〔2001〕17医疗纠纷文件〈二〉针对全台西医师21591位中抽出1500位进行问卷调查，结果有效问卷307份结果发现有66.7％的西医师发生过医疗纠纷最近一次发生医疗纠纷的时间是在开办健保之后的有37.4％发生医疗纠纷最多的为妇产科〔54.8％〕和外科〔41.0％〕--彭琼芳〈1998〉18医疗纠纷文件〈三〉

针对台北县市内、外、妇产、小儿四科目前仍在执业的医师发予问卷调查，总计发出1939份问卷，回收208份民国八十七年间曾经遭遇医疗纠纷约为8.37％从执业至民国八十八间曾遭遇过司法诉讼的医疗纠纷约占15.2％经法院判决结果显示有57.1％的医师胜诉，3.6％为病人胜诉，多数医师认为判决结果合理或非常合理，共占82.6％--卢昭文〈2000〉19医疗纠纷可能造成之影响-两败俱伤医事人员病人及其家属医生承受很大压力，如恐

吓、记者会、抬棺医师的医疗行为可能变为

消极谨慎医师常陷入是否随时会被

告的恐惧，考虑到医疗赔

偿的威胁家人亲属的伤亡，造成个

人身心受损更造成家破人亡，妻离子

散的惨象大多数受害者无法得到赔

偿20--王河清〈2001〉21医疗纠纷发生之因素Beckman〔1994〕等人利用质性研究的方式，访谈45位曾在1985～1987年提出医疗纠纷诉讼的病人及家属，发现45个案会提出医疗诉讼的原因如下：71％：医师与病人之间的关系不良32％：医师无视病人找不到医师请其他医师代为治疗22医疗纠纷发生之因素〔续〕29％：无视病人及其家属的看法例如：没有倾听病人的心声、不重视病人的病情与不重视病人及其家属的意见26％：缺乏相关的信息包括：未得到医师的解释、未及时给予病人及其家属有关的相关信息与将医疗后不良的结果归咎于病人或其家属13％：不了解病人及其家属的期望例如：未能感受到病人的不安与未能感受到病人所受的心理层面--Beckman〔1994〕23医疗争议温床

容易导致犯错的医疗环境一、扭曲的医疗常规二、扭曲的工作环境三、扭曲的资源配备四、突显英雄的医疗照顾五、缺少沟通训练的医学教育--台湾医疗改革基金会24医疗纠纷的发生可否预测？医师在1975年到1980年的医疗纠纷经验，对其1981到1983年之间的医疗纠纷有着显着的预测能力。此显示医疗纠纷的发生并不是随机的现象，而是可以加以预测的。--Sloan等，198925医疗纠纷发生之前是否有徵兆？凡事发生之前都会有徵兆显示例如：生病之前，必定会有类似头晕、身体不适等徵兆，预知身体可能已经出了状况。了解医疗纠纷发生之前的徵兆，有可能防止或降低医疗纠纷的发生。26可能引起医疗纠纷的徵兆指可以感受到、看到所发生的情形：病人等候看诊时间过长病家在看诊过程中脸色不悦医事人员之语气不佳27医疗争议中，病人/病家的心情〔一〕怎么会这样我的衣服拉了一半在那里，结果突然跑出那么多的男人，我也不知道他们是医师还是谁...；我事后跟护士小姐说怎么可以这样，护士小姐竟然说：「你以为你那个，人家爱看啊...」28医疗争议中，病人/病家的心情〔二〕无能为力的痛苦「我的妈妈...到最后全身烂...我看了就像是自己要被枪毙一样的痛苦。」29医疗争议中，病人/病家的心情〔三〕不平「在就医的过程我们觉得心理面有满多的不平，然后会让我们觉得为什么医院要这样子对我们...」30医疗争议中，病人/病家的心情〔四〕更多的悲哀「我们做家属的一直没方法帮他的忙，我一直认为医生不是在救命，每个人终究都会死，他是在减少人间的悲哀。可是我们进医院以后，我觉得我们的悲哀增多了，这是我们的感觉！」31可能引起医疗纠纷徵兆的原因指引发徵兆的因素，例如：病人等候看诊时间过长可能的原因：看诊人数过多医师迟到引起病家在看诊过程中脸色不悦的原因可能为：医事人员的态度不佳32发生医疗纠纷的徵兆事件在发生前，大多会有徵兆出现。徵兆的背后也会有引起它的原因存在。33发生医疗纠纷的徵兆假设提早审视徵兆背后的原因，对症下药，就可能防止问题扩大。医疗纠纷的发生也有徵兆可循。通过徵兆的反响，可让医院管理者更可以了解到发生医疗纠纷的前因后果。34做好危机管理的第一步骤，就是研判危机发生前的徵兆。

--邱毅35了解发生医疗纠纷的徵兆，是预防医疗纠纷发生的第一要务。36医疗争议中

-病家面对医院时感受到的待遇〔1〕置之不理「通过渠道跟医院接触，医院的态度非常的不好，根本没有沟通的余地。我那个医生在南部非常的有名，他说：『你不用跟我谈，要告就告，没什么好说的。』」37医疗争议中

-病家面对医院时感受到的待遇〔2〕威胁「…这个医院的社工就说，你要告就去告，反正你妈妈要被解剖，倒楣的是你自己。」38危机的定义『导致组织陷入争议，并危及其未来获利、成长、甚至生存的事件。』--Lerbinger(1997)39医疗纠纷医院危机医疗纠纷会导致医院陷入危机，甚至影响到医院的经营！40危机管理的意义针对组织可能遭遇的危机，通过管理的措施与平时对于危机处理的准备，以降低组织遭遇危机时造成的损害；通过不断的学习改进，让危机再次发生的概率降至最低的整个反响过程。

--本研究41危机的阶段〔Phases〕〔1〕讯号侦测期：可以觉察早期的警告信息，前先知道危机发生的可能性。〔2〕准备与预防期：建立发生危机之后该有的应对措施，并建构一套良好的管理方法，持续监督与追踪系统，预防危机继续扩大。〔3〕损害抑制期：防止危机扩大。42危机的阶段〔Phases〕-〔续〕〔4〕恢复：建构一套恢复方案，协助组织在危机处理完毕时，可以让医院运转步上轨道。〔5〕学习：从发生危机到处理的过程中吸取经验，并对先前所建构的危机处理方式重新评估与建立，防止重蹈覆辙。43建构医疗纠纷早期警告讯号侦测系统：以『医院门诊效劳流程』为例44人民就医过程1.人民等候就医阶段2.医疗提供阶段3.医疗效劳提供结束阶段4.病人领药阶段5.病人离开医院阶段2-1.医事人员个人心态因素2-2.医事人员与病人及其家属之互动2-3.医疗疏失医疗纠纷的定义病家对于医事人员的医疗过程，产生抱怨或对结果不满意，进而衍生的一切诉怨与争议。--本研究45病人等候就医阶段

-医疗纠纷徵兆可能的原因1：医事人员无视病人感受〔27.55%〕2：医事人员缺乏效劳观念〔25.28%〕3：就诊流程不当〔18.55%〕4：医院设备不良〔8.67%〕5：停车位缺乏〔8.14%〕6：医院设备维修不当〔5.60%〕46医疗效劳提供阶段

-医事人员个人心态因素

的医疗纠纷徵兆可能的原因47医事人员与病人及其家属之互动的医疗纠纷徵兆可能的原因1：医事人员不尊重病人〔19.25%〕2：医事人员缺乏定期的教育训练〔14.33%〕3：医事人员没有认清本身是医疗提供者的角色

〔13.85%〕4：提供医疗效劳时，病人或与家属主观认知为

医疗疏失〔8.82%〕5：医师问诊时间太短〔8.77%〕48医事人员与病人及其家属之互动的医疗纠纷徵兆可能的原因1：医事人员替病人做决定〔7.70%〕2：病人不愿相信自己罹患疾病〔7.38%〕3：医疗空间缺乏〔4.65%〕4：护理人员对病人或家属卫生教育宣导，解释说明不清〔4.60%〕49医疗效劳提供过程医疗疏失

的医疗纠纷徵兆可能的原因1：医事人员个人做事行为及态度、不谨慎〔26.85%〕2：医事专业能力缺乏〔23.39%〕3：医事人员精神不集中而出错〔20.64%〕4：工作流程没有标准化〔9.19%〕5：与其他搭配医疗人员提供不正确的信息〔7.68%〕6：医院设备未定期维护〔5.68%〕7：医师对病人说明时，未能详加指出其应注意之事〔4.79%〕50医疗效劳提供结束

的医疗纠纷徵兆可能的原因1：医事人员对疾病轻视、对于病情过于乐观〔28.91%〕2：医疗流程的人为疏失〔21.77%〕3：医师未对病人陈述治疗过程的风险〔19.69%〕4：病人对于结果有不切实际的期待〔13.37%〕5：医师未吸取医学新知〔11.47%〕51病人领药

的医疗纠纷徵兆可能的原因1：药房人员过于忙碌，疏于核对及说明〔31.27%〕2：药房人员未事前告知及说明〔19.59%〕3：领药流程不当〔17.39%〕4：药房人员个人对于其工作流程不熟悉〔16.01%〕5：病人听错而拿错别人的药〔9.90%〕52病人离开医院

的医疗纠纷徵兆可能的原因1：病人希望完全痊愈〔26.85%〕2：医疗团队对患者的卫教不够〔22.37%〕3：其他亲友的建议(怂恿)〔17.10%〕4：病人不按时服药〔15.68%〕5：因医疗广告误导造成〔15.55%〕53医疗纠纷徵兆与原因之间的关系

分析结果总结54医疗纠纷徵兆之权重55病患等候就醫階段醫療糾紛徵兆標準化權重1醫事人員對於病患抱怨未即時處理17.90%2醫事人員對於病患家屬抱怨未即時處理17.66%3病患家屬臉色不悅15.02%4病患向醫事人員抱怨14.39%5病患等候看診時間過久14.19%6病患家屬向醫事人員抱怨10.42%7病患臉色不悅10.42%医疗纠纷徵兆之权重56醫療提供階段-醫事人員個人心態因素之醫療糾紛徵兆標準化權重1醫師不尋求會診16.56%2醫事人員忽視病患的抱怨15.11%3醫事人員忽視病患家屬的抱怨14.90%4醫事人員專業本位主義重，無充分作病情解釋互動14.34%5醫師看診草率14.11%6醫事人員精神不集中12.54%7醫師做了不必要的的診斷及醫療，造成醫療費用的增加12.44%医疗纠纷徵兆之权重57醫療提供階段-醫事人員與病患或其家屬互動之醫療糾紛徵兆標準化權重1醫事人員逞一時口舌之快，而有意無意對與病情無關的人身批評14.53%2醫師在醫療時，未能詳問病患之身體症狀12.85%3醫事人員直接以命令口氣與病患說話12.67%4醫事人員在做醫療檢查未重視病患隱私11.78%5醫事人員不遵守相關醫學法規11.22%6醫事人員直接以命令口氣與病患家屬說話10.19%7醫師不能接受病患家屬的照護建議，例如是否轉院9.37%8病患對於該注意事項未加注意，將疏失轉嫁給醫院8.71%9病患刻意隱瞞病情，導致醫療人員無法提供完整治療8.68%医疗纠纷徵兆之权重58醫療提供階段-醫療疏失之醫療糾紛徵兆標準化權重1注射部位不對導致病患再受傷害10.07%2麻醉過量9.87%3醫師看診時未能詳細記載病患病歷9.56%4護理人員協助醫師手術時，因疏失而殘留紗布9.51%5護理人員在照護病人時因疏於注意而使病人受傷9.43%6醫師在為病人手術時，開刀部位錯誤8.98%7使用醫療儀器時，未能注意而產生儀器操作不適當8.68%8病況突然變化時，未能及時施予適當的處置8.62%9醫師對病情判定錯誤8.62%10醫師評估病人時做出不正確的決定8.57%11注射器具消毒不良導致病患感染8.09%医疗纠纷徵兆之权重59醫療提供結束階段之醫療糾紛徵兆1病患及其家屬不滿醫事人員的言行態度18.18%2醫事人員對於病患家屬抱怨未能即時處理16.63%醫事人員對於病患抱怨未能即時處理4病患及其家屬不滿意醫療結果醫師在提供醫療服務完成後發現為醫療錯誤6醫師使用錯誤的醫療方法後，對病患未能予以適當補救以致於其他後遺症16.17%16.25%16.40%16.38%標準化權重35医疗纠纷徵兆之权重60病患領藥階段之醫療糾紛徵兆標準化權重1藥局人員未告知藥物服用方法12.26%2藥局人員未告知藥物的副作用11.95%3藥局人員態度不好11.30%4藥袋說明不詳11.25%5藥局人員拿錯藥給病患10.97%6藥局人員對於病患抱怨未做即時處理10.95%7藥局人員將藥給錯對象10.82%8收費說明不詳實而引起糾紛10.43%9病患等候領藥時間過久10.07%医疗纠纷徵兆之权重61病患離開醫院階段之醫療糾紛徵兆權重順序1病患就醫時得不到期望的醫療品質，而產生抱怨25.88%2病患抱怨未得到滿意的結果25.53%3病患家屬抱怨未得到滿意的結果25.38%4病患離開醫院後病情加重23.22%危机管理的简单概念前段花的时间愈少，后段花的时间愈多！前段花的钱愈少，后段花的钱愈多！前段是指…？后段是指…？6263医纠预防经济学---最适品质本钱方式---64预防成本(PreventionCost)可定义防止病人抱怨或医疗纠纷发生所投入之成本控制例子医疗照护流程控制、品质规划、教育训练、品质专案、新服务流程设计、评估等成本。成鉴定成本(AppraisalCosts)本定义评估医疗照护结果状况之成本，即区分病人经照护后结果之成本。例子任何确认医疗照护品质之成本、任何确认医疗结果之检验仪器的购置与维修等成本。例如，手术中确认器械全数收回，未留置于病人体内。四类医疗品质本钱之定义可控制本钱65不可控成本内部失败成本(InternalFailureCosts)定义病人出院前，院方主动发现医疗照护流程所引起瑕疵的成本。例子重新手术、重新调药。外部失败成本(ExternalFailureCosts)定义病人出院后，病人抱怨或发现医疗照护流程所引起瑕疵的成本。例子处理病人抱怨、同一病徵于特定时间内重新回诊、因医疗疏失引起的诉讼及医院名誉受损等成本。四类医疗品质本钱之定义难以控制之本钱66品质本钱方式真实本钱与被低估本钱67项目医疗伤害人次健保支出次数金额门诊91,652363*399,809,028住院91,6521,289**3354,418,284检验费91,652640***1.587,985,920总计542,213,232急性一般病床住院医疗伤害造成健保额外支出本钱粗估杨秀仪,2003；卫生署资料库,1999；健保局给付标准,2003；本研究汇整*门诊费＋平均药服费＝213＋150＝363.**住院＋护理费＋诊察费＋药服＝426＋542＋248＋73＝1,289.***x光＋根本抽血＋白血球＋尿一般检查＝200＋200＋90＋150＝640.上述推估仅限于急性一般病床住院人次，尚不包含数量最多之门诊人次。因过失伤害潜在之赔偿金额为23,329人次×300,000元＝70亿。--杨秀仪〔2001年〕6869看不见的冰山医疗品质隐性本钱70怎样减少医疗纠纷发生率近几年来，随着法制的健全和广阔公民法律意识的增强，人们对医疗效劳质量的要求和医疗行为的审视越来越高，使得医疗纠纷发生率逐年上升，处理难度加大。但是寻根溯源，医疗纠纷产生的原因是什么?记者对此进行了相关调查。

7172医疗纠纷发生的原因之二医疗管理脱节，措施落实不力。其主要表现在科室各自为政，不顾患者利益和整体利益;对来访者接待处理不力，使本可以平息的纠纷升级;医疗纠纷“私了〞留下隐患，病案管理、医疗质量管理等措施落实不到位，存在诸多薄弱环节，留下易引起医疗纠纷的“易发科室〞、“易发因素〞、“易发时间〞或“易发人员〞等。73医疗纠纷发生的原因之三个别医务人员职业道德缺失。其表现为个别医务人员效劳态度不端正，效劳意识淡薄，缺乏对病人的同情心，甚至暗示或索要红包;最后是病人和其他原因。这方面包含患方期望值过高，群众媒体的误导，贯彻落实?执业医师法?不力等。747576三是要认真加强医患沟通，强化医德教育。加强医患沟通是减少医疗纠纷、缓解医患关系的重要手段，同时也是提高医疗质量、提高医院声誉的需要。建立良好的医患关系，提倡爱岗敬业精神，必须强化新医学模式的推行和人文精神的树立。教育医务人员牢固树立“以病人为中心，以提高医疗效劳质量为主题〞的思想和尊重病人权利的观念。77四是要主动加强医院和媒体的沟通，对医患矛盾和纠纷的处理与新闻媒体建立共识。在发生医疗纠纷或者得悉病家投诉于某新闻媒介之后，及时派出有权威性的代表主动上门介绍纠纷产生的原因、过程、结果以及院方的初步处理意见，通过媒体客观的报道，树立正确的舆论监督风气。78五是要适当降低患者的期望值，使其客观看待医疗结果。医务人员应主动与患者建立起互相信任的关系，在诊疗过程中有责任向患者或家属说明医疗行业的高风险性，尊重病人的知情权，使其对即将产生的诊疗结果做到心中有数。79最后要提高医务人员的法律意识，依靠法律处理医疗纠纷。加强对?执业医师法?、?医疗事故处理条例?等的学习，提倡在纠纷发生时用法律来解决问题，以保护医院和医务人员的合法权益。患者的权利〔一〕生命健康权1、生命权。生命权是一项独立的人格权，是指自然人的生命平安不受侵犯的权利。2、健康权。健康权自然人以其器官乃至整体功能利益为内容的人格权，它的客体是人体器官及各系统乃至身心整体的平安运行，以及功能的正常发挥。〔二〕身体权身体权是自然人对其肢体、器官和其他组织的支配权。身体权与健康权既相互联系，又有严格的区别。北京西马远东医疗投资管理公司医院内训教程NO010180

〔三〕隐私权我国法律规定，公民的名誉受法律保护，但凡书面、口头等形式宣传他人隐私者，被认定是侵害公民名誉权的行为，要受到法律制裁。〔四〕平等医疗保健权宪法第45条规定：中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。宪法的规定说明我国公民患有疾病或损伤时，享有从医疗保健机构获取医疗保健效劳的权利。北京西马远东医疗投资管理公司医院内训教程NO010181北京西马远东医疗投资管理公司医院内训教程NO010182〔五〕知情同意权病人有权知晓自己的病情，并可以对医务人员所采取的防治医疗措施决定取舍。知情同意的实质是患者方在实施病人自主权的根底上，向医疗方进行医疗效劳授权委托的行为。知情同意权是由三个要素所构成。〔六〕病人自主决定权具有行为能力并处于医疗法律关系中的患者，在与寻求医疗效劳的过程中，经过自主思考，就关于自己疾病和健康问题所作出的符合理性和价值观的决定，并根据决定采取负责的行动。北京西马远东医疗投资管理公司医院内训教程NO010183北京西马远东医疗投资管理公司医院内训教程NO010184特殊检查、治疗，按照?医疗机构管理条例?第88条规定，指以下情形之一的诊断、治疗活动：〔1〕一定危险性，可能产生不良后果的诊断、治疗活动；〔2〕由于患者体质特殊或者病情危重，可能对患者产生不良后果和危险的检查与治疗；〔3〕临床试验性检查和治疗；〔4〕收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。北京西马远东医疗投资管理公司医院内训教程NO010