冷冻球囊消融房颤标准化流程课件

冷冻球囊消融房颤标准化流程冷冻球囊消融房颤标准化流程

内容提示术前准备术中准备术后准备冷冻球囊消融房颤标准化流程冷冻球囊消融房颤标准化流程

房颤的发病率普通人群的发生率0.77%(30-85岁)男性多于女性房颤的发生与年龄相关

40-50岁：0.5%

＞80岁：7.5%致死致残主要原因：血栓栓塞性并发症-脑卒中冷冻球囊消融房颤标准化流程建议2011ACCF/AHA/HRS2012ESC2013ACCF/AHA2014AHA/ACC/HRS2016ESC推荐级别证据水平推荐级别证据水平推荐级别证据水平推荐级别证据水平推荐级别证据水平在有经验的中心，药物治疗无效，有症状的阵发性房颤IAIAIAIAIA药物治疗无效，有症状的持续性房颤IIaAIIaBIIaAIIaAIIaA药物治疗无效，有症状的长期持续性房颤无建议IIbC无建议IIbBIIaC药物治疗无效，合并心衰的房颤IIbAIIbBIIbAIIaC阵发性房颤心率控制无效，在使用抗心律失常药物前消融无建议IIbC无建议IIaBIIaB导管消融治疗房颤的推荐级别逐渐提高冷冻球囊消融房颤标准化流程房颤卒中预防抗凝药物使用-1推荐推荐级别证据水平所有男性，CHA2DS2-VASc评分大于等于2分的房颤患者，均建议使用口服抗凝药物。IA所有女性，CHA2DS2-VASc评分大于等于3分的房颤患者，均建议使用口服抗凝药物。IA男性，CHA2DS2-VASc评分1分的房颤患者，可根据患者的个体化因素及患者本人的意愿，给予口服抗凝药物。IiaB女性，CHA2DS2-VASc评分2分的房颤患者，可根据患者的个体化因素及患者本人的意愿，给予口服抗凝药物。IiaB房颤使用口服抗凝药物的患者，如无NOAC（达比加群、阿派沙班、依度沙班、利伐沙班）的禁忌证，应该首选NOAC，次选华法林。IA华法林（维持INR2.0-3.0或更高）推荐用于有中-重度二尖瓣狭窄或者机械瓣换瓣术后的病人。IB1、细化性别差异，剔除性别产生的干扰，进一步筛查中高危患者。2、进一步提升NOAC的地位，首次超越华法林的使用推荐。3、生物瓣和血流动力学不改变下的轻度二尖瓣狭窄，未否定NOAC。冷冻球囊消融房颤标准化流程房颤卒中预防抗凝药物使用-2推荐推荐级别证据水平如果患者使用华法林，应密切地检查INR，并保证治疗窗内时间（TTR）尽可能的高。IA如果患者使用华法林，即使有良好的依从性，但TTR仍不满意，NOAC无禁忌证，建议换用NOAC；或者根据患者的自身意愿换用NOAC。IIbA不推荐单纯使用抗血小板药物用于房颤卒中预防，无论卒中风险高低。IIIA合并口服抗凝药物和抗血小板将明显地增高房颤患者的出血风险，如无另外明确需要使用抗血小板药物的指症，应避免合用抗血小板药物。IIIB无论男性还是女性房颤患者，如无卒中风险因素，不应使用口服抗凝药物或抗血小板药物。IIIB不建议在机械瓣或者中-重度二尖瓣狭窄的房颤患者中使用NOAC。IIIB、C1、进一步弱化和限制华法林的抗凝地位。2、明确抗血小板药物在房颤卒中预防的不推荐地位。冷冻球囊消融房颤标准化流程消融患者的抗凝治疗策略需贯穿整个治疗周期2012HRS/EHRA/ECAS房颤导管和外科消融专家共识如房颤持续时间≥48h或不详，需抗凝达标至少3周窦律或房颤持续时间＜48h，考虑行经食道超声排除心房内血栓，可不抗凝房间隔穿刺前后即刻给予普通肝素，术中调整剂量并维持ACT在300-400s推荐低分子肝素和华法林桥接治疗；直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂可作为替代治疗抗凝至少2个月，随后是否继续应尊重患者意愿并根据卒中危险决定停止抗凝前需行持续心电图监测排除无症状性房颤/房扑/房速术前术中拟行导管消融术时，应予以VKA持续治疗(INR维持在2.0左右)CHA2DS2-VASc≥2分者不论导管消融是否成功，术后均应长期OAC治疗对于导管消融术前停用OAC者，术后短时间内开始以NOACs进行抗凝治疗似乎是合理的2012ESC房颤管理指南EurHeartJ.2012Nov;33(21):2719-47.Europace.2012Apr;14(4):528-606术后冷冻球囊消融房颤标准化流程房颤消融术前准备：术前沟通、术前管理冷冻球囊消融房颤标准化流程术前沟通房颤危害房颤治疗策略消融治疗优势冷冻球囊消融房颤标准化流程

房颤危害房颤快心室率导致的症状对生活质量的影响房颤促发房颤及维持房颤的恶性循环房颤促发及恶化心衰最严重的并发症：血栓栓塞事件，具有反复栓塞、大面积栓塞、多系统多脏器栓塞的特点，从而致死致残冷冻球囊消融房颤标准化流程

房颤治疗策略药物治疗：成功率22%，副作用大外科手术治疗：成功率90%,创伤大，围手术期死亡率高，较少应用起搏治疗：消融房室结，极少应用导管消融：根治，成功率高冷冻球囊消融房颤标准化流程

房颤评估血栓栓塞评分：CHADS2或CHA2DS2-VASC评分抗栓治疗出血风险评分：HAS-BLED冷冻球囊消融房颤标准化流程

导管消融优势恢复正常心律，减少或消除心律失常症状成功率远高于药物治疗，1-2次消融后成功率达90%能根治房颤创伤小冷冻球囊消融房颤标准化流程房颤消融患者的选择入选标准：1、反复发作性阵发性房颤或短程持续性房颤2、排除严重器质性心脏病3、LA内径小于50mm4、房颤波形为粗颤型5、年龄因素冷冻球囊消融房颤标准化流程术前管理全面检查术前抗凝术前一天冷冻球囊消融房颤标准化流程术前抗凝

阵发房颤：

CHADS2<=2，消融前3天低分子肝素6000u皮下注射BID，术前12小时停用。

CHADS2>2,华法林（INR2.0~3.0）或NOAC至少3周（脑卒中患者至少抗凝6个月），术中不停用华法令。

持续性房颤/慢性房颤：院外口服华法令（INR控制在2.0~3.0）或NOAC3~4周，术中不停用华法令。冷冻球囊消融房颤标准化流程

术前一天术前左心耳CTA或TEE，确保左房无血栓向家属详细交待手术成功率、风险、预后及费用，签署知情同意书（谈两次手术可能性）术前30分钟留置导尿（可选）术前去除患者随身携带的一切金属物品冷冻球囊消融房颤标准化流程

冷冻与射频RF:传导热温度最高的地方在组织内部冷冻：通过降低组织温度温度最低的地方在导管头端与组织接触面冷冻球囊消融房颤标准化流程FIRE

AND

ICE℠

AFABLATIONCLINICAL

TRIAL

主要入选标准症状性阵发性房颤AAD治疗失败≥18&≤75岁主要排除标准有左房消融或外科手术史入组前3个月内有PCI,MI入组前6个月内有卒中/TIALVEF<35%LA直径

>55mm研究方法FIREANDICE℠AFAblationClinicalTrial随访要求冷冻球囊消融房颤标准化流程CryoballoonAblation(“ICE”)建议最长冷冻时间为240s建议隔离后巩固冷冻一次（bonusFreeze）需要膈神经起搏监测RFCAblation(“FIRE”)射频功率不允许超过前壁和下壁<40Watts后壁和顶壁<30Watts每个点的消融时间≥30s配合三维标测，允许大环隔离（WACA）研究方法FIREANDICE℠AFAblationClinicalTrial冷冻球囊消融房颤标准化流程主要治疗相关的严重不良事件Event(N,%)RFC(n=376)Cryoballoon(n=374)GroinSiteComplication*16(4.3%)7(1.9%)AtrialFlutter/AtrialTachycardia**10(2.7%)3(0.8%)PhrenicNerveInjuryunresolvedatdischarge0(0%)10(2.7%)***Unresolvedat3months0(0%)2(0.5%)Unresolvedat>12months0(0%)1(0.3%)CardiacTamponade/PericardialEffusion5(1.3%)1(0.3%)Stroke/TIA2(0.5%)2(0.5%)AtrialSeptalDefect1(0.3%)0(0%)EsophagealUlcer0(0%)1(0.3%)Pericarditis0(0%)1(0.3%)AtrioesophagealFistula0(0%)0(0%)PulmonaryVeinStenosis0(0%)0(0%)*Includesvascularpseudoaneurysm,AVfistula,device-relatedinfection,hematoma,puncturesitehemorrhage,groinpain**Serious(e.g.hospitalization)andcausallyrelatedtothetherapeuticintervention(e.g.ablation-inducedordrug-induced)***8resolvedby3monthvisit,1resolvedby6monthsvisit,1unresolvedafter12monthvisitFIREANDICE℠AFAblationClinicalTrial冷冻球囊消融房颤标准化流程手术数据Shorter,MoreConsistent*ProcedureTimeswiththeCryoballoon冷冻球囊仅在曝光时间增加的情况下，手术时间和左房内操作时间明显缩短*Standarddeviationsweresmallerinthecryoballoongroupforallthreeproceduretimemeasures,indicatingmoreconsistenttimeswithlessvariationfromthemean.**t-test***Protocolrequired30min.waitingperiodafterlastapplicationtoassessPVisolation.FIREANDICE℠AFAblationClinicalTrial冷冻球囊消融房颤标准化流程FIREANDICE二级研究终点二级终点分析:心血管病住院率*(包括房颤住院率†)再消融*生活质量*全因住院直流电复律

(DCCV)*Predefinedsecondaryanalyses†NotpredefinedbutincludedinanalysesFIREANDICE

AFAblationClinicalTrial冷冻球囊消融房颤标准化流程FIREANDICE

AFAblationClinicalTrial结论冷冻球囊与射频消融相比，有更低的:心血管病因住院率*

包括房颤住院率†(218/342,63.7%)再消融率*全因住院率直流电复律发生率两组患者房颤消融术后生活质量评分都得到提高*二级终点分析提示：与射频消融相比，冷冻球囊在日常临床表现方面更有优势。*Predefinedsecondaryanalyses†Notpredefinedbutincludedinanalyses冷冻球囊消融房颤标准化流程冷冻球囊治疗已成为房颤消融的

标准疗法—HRS专家共识2012HRSConsensusStatement1“…point-by-pointRFenergyandCryoballoonablationarethetwostandardablationsystemsusedforcatheterablationofAFtoday...”1.CalkinsH,KuckKH,CappatoR,etal.2012HRS/EHRA/ECASExpertConsensusStatementonCatheterandSurgicalAblationofAtrialFibrillation:RecommendationsforPatientSelection,ProceduralTechniques,PatientManagementandFollow-up,Definitions,Endpoints,andResearchTrialDesign.HeartRhythm.April2012;9(4):632-696.2.January,etal.2014AHA/ACC/HRSGuidelinesfortheManagementofPatientwithAtrialFibrillation.ReportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelinesandtheHeartRhythmSociety.JACC.10.1016/j.jacc.2014.03.0212014AHA/ACC/HRSGuidelines2CatheterablationupdatedtoClassIwithLevelofEvidenceAfordrugrefractorysymptomaticparoxysmalAF冷冻球囊消融房颤标准化流程影响冷冻损伤的因素温度：越冷越好制冷剂目前系统使用的是液态一氧化二氮(-89.5C)降温速度温度降低越快，越有利于细胞死亡(200°C/分降低)温度降低越慢，越有利于保留细胞功能(1°C/分

降低)复温速度复温速度越慢，越有利于细胞死亡，因为冰晶会变大，剪力破坏细胞快速复温增加细胞存活的机会冷冻球囊消融房颤标准化流程冷冻治疗造成组织损伤的机制低温冰晶形成（细胞内/外）复温坏死凋亡冷冻球囊消融房颤标准化流程低温如果降温持续时间不超过几分钟，低温造成的损伤完全可以是可逆的：暴露在低温环境时间越短，恢复可能越快。

Baust,InstituteofBiomedicalTechnology,SUNY2002冷冻球囊消融房颤标准化流程

冰晶形成和复温细胞外冰晶形成引起细胞脱水和皱缩细胞内冰晶形成破坏细胞膜，导致细胞死亡复温过程中，冰晶会形成更大的冰晶，因为剪刀切力而导致细胞膜破裂冷冻球囊消融房颤标准化流程冷冻最佳实践接触依赖的能量源(接触面温度）很快的“达效时间”（TIMETOISO）重复冷冻周期（时间）冷冻球囊消融房颤标准化流程“导管头端/组织贴靠好”的重要性导管头端与组织贴靠面积越大，移除的热量越多冷冻球囊消融房颤标准化流程TimetoEffect达效时间

导管头端接近靶点的最好标志ExcellentVery

GoodGoodOKMarginalRepositionTryagain37°C-25°C-30°C0sec10sec20sec30sec-75°C冷冻球囊消融房颤标准化流程重复冷冻周期第二次冷冻可以使组织降温更快、更广泛，因此可以使得冰晶区域（-20°以下）扩大更接近冷冻损伤范围的外圈复温过程中，已形成冰晶的再结晶作用造成更多的细胞损伤微循环失败，带到组织的热量减少，使得第二次冷冻造成的损伤更深。Baust,CurrOpinUrol19:127–132,2009WoltersKluwerHealth|LippincottWilliams&Wilkins冷冻球囊消融房颤标准化流程ArcticFront系统组成ArcticFront导管连接电缆同轴连接线缆自动连接盒冷冻消融仪

气罐排气管ECG连接线冷冻球囊消融房颤标准化流程冷冻消融仪控制着N2O的安全输送及回抽。众多安全系统设计减少潜在的风险。球囊内部，液态N2O气化，吸收周围组织的热量，靶组织迅速冷冻气态N2O通过负压真空被回抽至冷冻消融仪，最终以尾气形式经医院排气系统排出。冷冻消融系统工作原理冷冻消融仪通过同轴连接线缆和冷冻消融导管体的超细管腔（注射管）将液态N2O输送至球囊导管的内层球囊3.4.2.1.冷冻球囊消融房颤标准化流程手术过程概览房间隔穿刺FlexCath鞘管及球囊导管准备及连接Achieve记录消融前肺静脉电位使用ArcticFront导管消融肺静脉Achieve确认肺静脉电隔离撤出导管及鞘管38FlexCath鞘管的准备使用肝素化的生理盐水冲洗FlexCath鞘管及扩张管（20cc注射器）湿润扩张管，然后将其插入鞘管内锁紧。当扩张管最薄的部位对准FlexCath鞘管商标时即为锁定状态3939冷冻球囊消融房颤标准化流程FlexCath鞘管使用注意事项FlexCath12不可以用来房间隔穿刺当房间隔穿刺成功后，通过导丝置换FlexCath鞘管。导丝最理想置于LSPV撤出导丝和内扩张管，冲洗FlexCath鞘管通过鞘管上侧孔连接加压肝素生理盐水，持续不断冲洗鞘管插入或撤出球囊导管动作缓慢，避免产生空气。40冷冻球囊消融房颤标准化流程ArcticFront导管拆包装和连接FlexCath鞘管定位至左房后，打开ArcticFront导管包装，取出导管。一定要在干燥的环境下连接电缆和同轴线缆ScrubConsoleoperator41冷冻球囊消融房颤标准化流程ArcticFront导管准备组装附件（冲洗）将Y型接头连接至球囊导管的导丝腔接口将延伸管连接至Y型接头将三联三通或多功能管连接至延伸管冲洗球囊导管内腔，堵牢球囊头端冲洗Y接口处，保证球囊导管系统无气泡。永远不要回抽ArcticFront球囊导管插入0.032或0.035硬或加硬导丝或Achieve标测导管（重复冲洗）0.032″或0.035″硬/加硬导丝Achieve标测电极42冷冻球囊消融房颤标准化流程造影剂/冲洗系统

三通或多功能管（Manifold）开放式系统在更换注射器时，确保系统无气泡需要准备造影剂/生理盐水混合液

封闭式系统无需更换注射器造影剂/生理盐水在注射器内混合Scrub冷冻球囊消融房颤标准化流程将球囊导管头端浸泡在肝素盐水中，将球囊保护套拉回至导管体上，晃动排除气泡，再将保护套推回至球囊上（推拉保护套一定要在肝素盐水中进行）。冷冻球囊导管准备44冷冻球囊消融房颤标准化流程Achieve–从包装中取出并连接从包装中小心取出Achieve，以确保导管轴没有在接头处打结。注意不要从Achieve轴上移除导引器/加扭器

连接Achieve尾线，并将尾线连接至多导仪。将Achieve从包装中取出前，下折拐角处和标签45冷冻球囊消融房颤标准化流程Achieve–准备和插入松开Achive导引器并使其沿着Achieve环向前滑动直至环伸直。不要紧固导引器。12346冷冻球囊消融房颤标准化流程Achieve–准备和插入冲洗ArcticFront导丝腔，连接Y-接头，将Achieve导引器充分插入touhy阀（最小为9Fr以容纳导引器）。123Medtronic机密-仅用于培训47冷冻球囊消融房颤标准化流程Achieve–准备和插入沿ArcticFront前推Achieve，直至Achieve头端与ArcticFront头端对齐，但仍保留在导管内。142348冷冻球囊消融房颤标准化流程Achieve–准备和插入一旦Achieve在ArcticFront中定位完成，将导引器向后滑出Y-接头并重复冲洗导丝腔冲洗液流出时旋紧Touhy阀冲洗直至液体从ArcticFront头端流出122a2b49冷冻球囊消融房颤标准化流程定位导引器/加扭器在Achieve插入ArcticFront后，沿灰色电缆接头方向回滑导引器并固紧，以便操作Achieve50冷冻球囊消融房颤标准化流程ArcticFront导管插入FlexCath鞘将ArcticFront导管插入FlexCath鞘必须使用球囊保护套管一旦球囊进到鞘内，推送J型导丝或Achieve出球囊顶部在鞘内需缓慢推送ArcticFront导管，避免气泡产生Scrub51冷冻球囊消融房颤标准化流程系统完整性测试当达到如下条件时，将会启动耗时30s的系统完整性测试：1.电缆和线缆都已连接2.冷冻仪已抽真空3.温度达到+32°C(仅当导管在人体内时)通过测试两层球囊间的真空状态确认球囊完整性。一旦测试完成，球囊状态栏将显示

READY。Consoleoperator52冷冻球囊消融房颤标准化流程使用ArcticFront系统进行消融简化为3个步骤第1步:Achieve进入靶静脉第2步:球囊充气和定位第3步:封堵和消融MedtronicConfidential–ForTrainingPurposesOnly53冷冻球囊消融房颤标准化流程消融前Achieve记录的PV记录54冷冻球囊消融房颤标准化流程临床要点保证有一个起搏导管可用于：迷走反射膈神经起搏使用左心手术标准抗凝策略每次移除导管后都要冲洗FlexCath长鞘球囊在长鞘内停留时间不能长于ACT时间与麻醉师沟通，肌松药可能导致不能起搏或夺获膈神经Monitor55冷冻球囊消融房颤标准化流程监测膈神经建议自高位右房或上腔静脉持续起搏膈神经最大输出能量，1000–2000ms起搏位点应位于消融部位以上注意：一旦有任何膈神经受损或膈神经反应的改变，要立即停止消融右侧膈神经左侧膈神经Monitor56冷冻球囊消融房颤标准化流程手术演示冷冻球囊消融房颤标准化流程术中流程：穿刺左右股静脉及锁骨下静脉（腋静脉），摆放冠状窦电极及起搏电极，房间隔穿刺冷冻球囊消融房颤标准化流程房间隔穿刺冷冻球囊消融房颤标准化流程房间隔穿刺冷冻球囊消融房颤标准化流程房间隔穿刺冷冻球囊消融房颤标准化流程肺静脉造影冷冻球囊消融房颤标准化