丁宁教授昏迷的诊断流程

急诊昏迷的诊断思绪与救治首都医科大学附属北京同仁医院急诊科丁寧概述昏迷是最严重的认识妨碍，即继续性认识丧失，是常见的危急重症之一。在接诊认识妨碍患者时,要遵照“先救命、后辨病〞的急救原那么。概述认识〔consciousness〕的定义：认识是指人们对本身和周围环境的感知形状，可经过言语及行动来表达。认识“觉悟形状〞及“认识内容与行为〞。觉悟形状“开关〞系统即脑干网状上行激活系统的完好性。认识内容与行为大脑皮质的高级神经活动的完好性。

概述

认识妨碍系指人们对本身和环境的感知发生妨碍，或人们赖以感知环境的精神活动发生妨碍的一种形状。认识妨碍网状上行激活系统抑制或大脑皮质广泛性损害时，使觉悟形状减弱，认识内容减少或改动。

概述一过性认识妨碍：晕厥继续性认识妨碍：昏迷、植物形状、微认识形状。概述晕厥：1.认识丧失(关键)2.丧失自主肌张力(固有特点跌倒)3.发作相对迅速(10-20秒)4.恢复是自发和完全，通常非常迅速(不经干涉)5.潜在的机制是大脑皮层低灌注(与癫痫、脑外伤不同)病历回想陈xx、55岁、女性、因“突发认识妨碍2小时伴左侧肢体无力1小时〞来诊现病史：晨起后觉头昏、出虚汗、全身乏力，于2h前渐出现认识妨碍，但可唤醒，约1h后渐出现左侧肢体无力。急送我院。既往：有高血压、冠心病、糖尿病史诊疗流程：入抢救室，吸氧、心电监护，EKG、建立静脉通道。行头CT、血、尿、便常规，血生化及凝血系统检查。查体：昏睡，强刺激可醒，Glasgow评分11分、配合欠佳，双瞳孔等大、光反射好，左上下肢刺激不动，右上下肢可动，腱反射低，左足蹠反性中性。心率90次/分、律齐、呼吸20次/分。颈动脉超声示：右颈内动脉狭窄60%。病历回想第一印象：急性脑血管病？缺血？出血？非常钟后头CT示“正常〞

第二印象：急性脑血管病？脑梗死？处置：予20%甘露醇125ml静点，予抗血小板及活血等药物治疗。拟行溶栓治疗。30分钟后各项实验室检验结果报答，示三大常规、电解质、肝肾功能、血凝系统均正常，但血糖1.5mmol/L第三印象：低血糖昏迷脑梗死？处置：予以50%葡萄糖30ml静推，10分钟后神志恢复，约30分钟肌力恢复正常。最终诊断：低血糖昏迷合并脑损坏概述昏迷的定义：由于各种病因导致的高级中枢神经构造与功能活动(认识、运动和觉得)受损所引起的严重继续性认识妨碍，而生命体征、呼吸、血压、脉搏等存在。昏迷的程度断定临床上判别患者能否昏迷或昏迷的程度主要是根据患者对声、触、压、疼痛等刺激，经过言语行为，运动的反响以及各种反射妨碍的表现来决议，临床上常将昏迷分为：嗜睡昏睡浅昏迷中昏迷深昏迷昏迷的程度断定嗜睡昏迷早期表现，睡眠形状，属病理性困倦，呼之能应，问之能达，配合检查勉强，停顿刺激后马上入睡。昏睡对较重刺激有反响，能简短、模糊、不全的回答。停顿刺激后马上入睡。昏睡时随意运动消逝，但反射无明显改动浅昏迷期对剧烈刺激有反响,苦楚表情、呻吟或肢体的防御反射和呼吸加快。各种生理反射均存在.呼吸、血压、脉搏无明显变化。中度昏迷期病人睁眼、言语及自主运动均丧失，对外界各种刺激均无反响，但对强刺激或可出现防御反射。各种反射减低.呼吸变慢或增快，血压、脉搏也有改动。深昏迷期对外界的任何刺激，包括强刺激均无反响。各种生理反射消逝，瞳孔散大，四肢肌肉松驰，血压、脉搏、呼吸等生命体征存在，但有不同程度的妨碍。昏迷的程度断定认识妨碍常呈动摇性,为确定其昏迷程度、评价进展、察看疗效及判别愈后。除根据临床判别外,还根据昏迷量表进展分级。昏迷的程度断定格拉斯哥(Glasgow)昏迷计分法：主要根据眼球活动、言语和肢体运动三大项进展评估，最高分15分、最低3分。Glasgow-Pittsburgh昏迷计分法：在原有的根底上进展了改良和补充了4个察看工程，计7项35级，最高35分、最低7分。太田式三、三、九度评分法：主要是把觉醒程度妨碍的程度分三类，每类又分三个级。但目前临床最简便、最易行的是格拉斯哥(Glasgow)昏迷计分法。昏迷的程度断定格拉斯哥(Glasgow)昏迷量表反应功能状态得分睁眼反应有目的、自发性地4口头命令3疼痛刺激2无反应1口语反应定向正确、可对答5定向不佳4不恰当的词汇3含混的发音2无反应1运动反应服从医嘱6对疼痛刺激，局部感到痛5逃避疼痛刺激4刺激时呈屈曲反应（去皮质强直）3刺激时呈伸展反应（去大脑强直）2无反应1昏迷的程度断定中度昏迷：<8分浅昏迷：9-11分嗜睡、昏睡：12-14分正常：15分深昏迷：4-7分3分生存者稀有昏迷的病因昏迷的病因较为复杂，可涉及多个学科的一系列疾病，据目前病因分类方法繁多，我们仅以颅内外病变分类法进展简单引见。颅内疾病颅外疾病昏迷的病因颅内疾病(原发性脑损害)：1.脑血管病2.颅内占位3.颅内感染4.颅脑外伤5.癫痫：全身性强直-阵挛性发作。

昏迷的病因颅外疾病：系统性疾病(继发性脑损害)：肝性脑病肺性脑病胰性脑病肾性脑病：尿毒症、透析性脑病。心性脑病：心脏停搏、心肌梗死、严重心律紊乱。昏迷的病因内分泌疾病：甲状腺危象、垂体性昏迷、黏液性水肿昏迷、肾上腺危象、低血糖昏迷。物理性缺氧性损害：中暑、CO中毒、触电、淹溺、休克、阿-斯综合征。电解质紊乱、水酸碱平衡失调昏迷的病因中毒性脑损害:1.感染中毒：中毒性菌痢、中毒性肺炎、伤寒、败血症、Reye综合征等。2.药物中毒：酒精、镇静安息药、毒品等。3.农药中毒。4.有害气体中毒：一氧化碳等。5.有害溶剂中毒：苯、汽油、氰化物等。6.金属中毒：铅、汞等。7.动物及植物毒素中毒：鱼胆、毒蛇、河豚鱼、霉变、甘庶等。昏迷的诊断病人来诊后病因往往不明，诊断需有序的步骤。诊断主题：能否昏迷、昏迷的程度及昏迷的病因。病史体检辅助检查昏迷的诊断病史：是诊断的重要步骤、是病症及病因诊断的根据。经过病史采集要到达了解：1.认识妨碍发生的缘由、诱因2.确定有认识妨碍前患者的形状3.划定有认识妨碍的原发疾病范围4.排除功能性疾病。昏迷的诊断现病史：病前形状、发病方式、病症变化过程。既往史：外伤、头痛、有无抽搐、有无高血压、肝肾及糖尿病病史，有无冠心病史等。个人史：生活习惯、疫区居住和有毒物质及放射性物质接触史家族史：先天性疾病、遗传性疾病、类似疾病者。昏迷的诊断体检：1、体温：高热见于重症感染、脑干出血等。而高温下见于中暑。体温过低可见于各种代谢性疾病或中毒性昏迷，也见于休克，粘液性水肿与冻伤。2、脉搏：脉率减慢至每分钟40次以下，须思索房室传导阻滞。心率减慢合并潮式呼吸、血压增高提示颅内压增高。脉搏增快见于急性全身感染及药物中毒。3、呼吸：明显减慢见于吗啡类中毒。呼吸深而粗伴鼾声见于脑出血。尿毒症呼气中带氨臭。糖尿病酸中毒呼气中带烂苹果味。肝脑出现肝臭味。有机磷中毒有大蒜味。4、血压：严重高血压常见于高血压脑病、脑出血等。麻醉剂与安息药中毒、心肌梗死，革兰阴性杆菌败血症、慢性肾上腺皮质功能减退症等疾病时血压降低。昏迷的诊断体检：5、皮肤与粘膜：面色惨白见于休克、尿毒症昏迷；面色潮红见于酒精、颠茄类中毒、中暑、肺性脑病，脑出血等；皮肤粘膜黄疸可见于重症肝病、脑型疟疾、败血症等。6、脑膜刺激征：首先表现为颈项强直，深昏迷时脑膜刺激征可不出现。7、瞳孔：肉毒中毒、癫痫、颠茄类、巴比妥类、可待因、可卡因等中毒或缺氧时可见双侧瞳孔扩展；吗啡、毛果芸香碱、新斯的明、有机磷、苯胺、水合氯醛等中毒时瞳孔减少。桥脑出血时双侧瞳孔减少如针尖但对光反射保管。昏迷的诊断体检：8.体位：去大脑强直表现角弓反张、四肢伸直和肌张力增高，可见于中脑及间脑损害、后颅凹病变、缺氧或低血糖等；去皮质强直表现为上肢屈曲、下肢伸直，常见于大脑白质、内囊和丘脑病变昏迷的诊断实验室检查：1.行血常规，尿、便常规检查，血糖测定等。2.血液化学检查：包括电解质、尿素氮、肌酐、3.血氨、转氨酶、血气分析等。4.呕吐物检查：疑似为药物或毒物中毒时进展。昏迷的诊断神经影像学检查：认识妨碍缘由较难确定，在病情稳定的前题下行颅脑CT检查：但CT检查对早期脑梗死和脑干病变诊断价值不高。颅脑MRI检查：对早期脑梗死、脑干病变诊断价值很高。昏迷的诊断病史检查体格检查影像检查实验室检查起病方式伴随病症环境、季节、根底病神经系统检查全身情况检查CTMRI生化血气毒物特殊化验诊断流程昏迷确实定昏迷缘由确实定昏迷程度确实定神经系统检查神经电生理检查言语反响运动反响疼痛反响EEGSEPBAEP临床判别格拉斯哥评分病史检查体格检查影像检查实验室检查起病方式伴随病症环境、季节、根底病神经系统检查全身情况检查CTMRI生化血气毒物特殊化验诊断流程昏迷确实定昏迷缘由确实定昏迷程度确实定神经系统检查神经电生理检查言语反响运动反响疼痛反响EEGSEPBAEP与其它疾病鉴别植物形状：1.认知功能丧失,无认识活动,不能执行执行指令2.坚持自主呼吸和血压3.有睡眠-觉悟周期4.不能了解和表达言语5.能自动睁眼或在刺激下睁眼6.可有无目的性眼球跟踪运动7.丘脑下部及脑干功能存在(心跳、呼吸、血压及脑干反射)与其它疾病鉴别木僵形状：重症精神病、老年痴呆、脑炎、脑肿瘤、梅毒等均可导致。表现长时间不言不动、表情呆板、肌肉紧张、对外界刺激普通无反响。有睡眠觉悟周期，且认识尚存。恢复后可坚持回想。与其它疾病鉴别心因性昏迷:假昏迷，是剧烈的精神创伤导致反应性精神病。这些患者即使在昏迷的形状下，呼吸正常或过度换气，两眼故意紧闭，两侧瞳孔可减少但是对光反射正常，用手捏病人的鼻子会出现张口呼吸，肌肉张力正常或时紧时松。与其它疾病鉴别闭锁综合征：称桥脑腹侧综合征。常由于基底动脉血栓使皮质脑干束和皮质脊髓束双侧受损，导致几乎全部运动功能丧失，仅能睁闭眼或上下活动眼球，但认知功能和觉得完全正常。患者可用睁闭眼对指令作出正确的应对。昏迷的治疗原那么治疗原那么：维持生命体征；进展缜密的检查，确定认识妨碍的病因；须防止各内脏尤其脑部进一步损害；尽快明确病因，给予早期干涉。既对症治疗和病因治疗。紧急处置对症治疗病因治疗昏迷的治疗急救原那么：先救命、后辨病对症及紧急处置〔1〕：1.清理呼吸道，坚持呼吸道通畅，防止病人因呕吐导致窒息。2.吸氧，呼吸兴奋剂运用，必要时气管切开或插管行人工辅助通气。3.维持有效血循环，给予强心、升压药物，纠正休克。对症及紧急处置2癫痫消化道出血严重高颅压高热血压过高或过低的调控血糖异常紧急处置昏迷的治疗病因治疗：病因一旦得以明确，尽快予以治疗。如低血糖患者：水、电解质紊乱：各种中毒患者：脑卒中患者：脑外伤患者：2021版<中国脑死亡断定规范〔成人〕>断定的先决条件：1.昏迷缘由明确(知缘由旦不可逆的)。2.排除了各种缘由的可逆性昏迷。临床断定：1.认识完全丧失。2.脑干反射消逝。3.无自主呼吸(靠呼吸机维持，自主呼吸激发实验证明无自主呼吸〕。2021版<脑死亡断定规范〔成人〕>确认实验：1.正中神经短埋伏期体感诱发电位〔SLSEP〕显示N9和〔或〕N13存在，P14、N18和N20消逝。2.脑电图〔EEG〕显示电静息。3.经颅多普勒超声〔TCD〕显示颅内前循环和后循环呈震荡波、尖小收缩波或血流信号消逝。以上3项中至少2项阳性。断定时间：临床断定和确认实验结果均符合脑死亡断定规范者可初次断定为脑死亡。初次断