第10章资料分析与护理诊断

资料分析与护理诊断资料的分析护理诊断内容第一节安康资料的类型与来源

安康资料不仅包括患者的身体安康情况，而且还包括心思、社会安康情况；也包括患者的客观资料和客观资料。安康资料的来源：病人、知情者、目击者、其他医务人员、既往安康记录、实验室及其他评价结果六个方面。直接来源：主要是患者。直接资料是作出护理诊断和制定护理方案的主要根据。知情人其他医务人员既往安康记录实验室报告间接来源安康资料的类型资料按来源和时间不同分别分为客观资料、客观资料和现时资料、既往资料。以前者分类运用最多。客观资料：经过与病人及其代诉者交谈所获得的有关病人身心安康情况、社会关系情况的资料。客观资料：经过身体评价、实验室或其他检查等所获得的有关病人安康情况的资料。客观资料和客观资料同样重要。资料分类第一节资料的分析现时资料：是被评价者目前安康情况，如疾病的演化过程、如今的体温、脉搏、血压、呼吸等。既往资料：是被评价者本次就诊之前的安康情况资料，包括既往安康史、治疗史、过敏史等。如“1周前我曾感冒，体温继续超越39℃2天，咳嗽、咳黄痰，经服用退烧片、静滴青霉素而痊愈〞。资料的核实资料的归类资料的分析资料的核实核实资料：1、核实客观资料2、廓清模糊不清的资料3、恳求他人检查4、请护理对象验证资料的核实核实确认资料：评价其真实性和准确性。分析判别资料：比较判别，找出异常；找出相关要素或危险要素。按马斯洛的需求层次实际按戈登的功能性安康型态按NANDA分类法Ⅱ的13个领域资料的归类资料的归类按马斯洛的需求层次实际归类生理需求平安需求爱与归属的需求尊重与被尊重的需求自我实现的需求按戈登的功能性安康型态归类安康感知与安康管理型态营养与代谢型态排泄型态活动与运动型态睡眠与休憩型态认知与感知型态自我感知与自我概念型态角色和关系型态性与生殖型态应对与应激耐受型态价值与信心型态资料的归类资料的归类按NANDA分类法Ⅱ的13个领域归类安康促进营养排泄活动与休憩感知与认知自我感知角色关系性应对与应激耐受性生活准那么平安与防御温馨生长与开展第二节护理诊断护理诊断的类型护理诊断的表述护理诊断的排序一、护理诊断的组成NANDA将护理诊断分为现存的、有危险的、安康的、能够的和综合的护理诊断5种类型。护理诊断的类型现存性护理诊断危险性护理诊断安康性护理诊断现存性护理诊断含义：是对个人、家庭、社区目前已出现的安康问题或生命过程的反响的描画。组成：称号定义诊断根据相关要素主要根据次要根据①病理和生理要素②情境性要素③与治疗有关的要素④成熟要素⑤心思要素1、称号：如吞咽困难、体温过高、气体交换受损、焦虑等。2、定义：如体温过高的定义是个体处于体温高于正常的形状；吞咽困难，是个体经口向胃自动运送液体、固体的才干降低的形状。

主观（要）资料客观（次要）资料

头痛体温39.5℃

口咽疼痛口腔内有食物潴留进食呛咳×线胸部有食管肿瘤客观根据与客观根据危险性护理诊断含义：是对一些易感的个人、家庭或社区的安康情况或生命过程能够出现的反响的描画。组成：称号定义危险要素描画为“有……的危险〞确认危险性护理诊断的根据有危险的护理诊断如“有辱疮的危险〞，与皮肤长期受压有关；“有皮肤完好性受损的危险〞，与皮肤水肿有关；咯血患者，“有窒息的危险〞。有危险的护理诊断由称号、定义和危险要素3部分组成。安康性护理诊断常用于护理安康人群时采用含义：是对个人、家庭或社区具有加强更高安康程度潜能的描画。组成：称号三部分表述两部分表述一部分表述护理诊断的表述护理诊断的表述三部分表述表述：PSE公式表述法。运用：表述“现存性护理诊断〞。P：代表安康问题即护理诊断的称号；S：代表病症和体征即诊断根据；E：代表病因，即相关要素体温过高：病人体温高达39℃以上与细菌感染引起体温调理妨碍有关PSE三部陈说法两部分表述表述：PE公式表述法。运用：表述“危险性护理诊断〞。一部分表述表述：P公式表述法运用：表述“安康性护理诊断〞。护理诊断的表述有受伤的危险〔P〕：与视力妨碍有关〔E〕；有皮肤完好性受损的危险〔P〕：与皮肤水肿有关〔E〕。两部陈说法一部陈说：只需问题〔P〕，多用于安康护理诊断。如强暴创伤综合征，防卫性应对等。护理诊断的表述本卷须知：护理诊断的表述要规范相关要素的表述要规范“知识缺乏〞诊断的表述按首优、中优和次优问题的顺序陈列首优问题：对生命有要挟，需求立刻采取行动处理的问题。中优问题：不直接要挟病人生命，但也能导致身体不安康或心情变化的问题。次优问题：人们在应对开展和生活中变化时所产生的问题。护理诊断的排序按马斯洛的需求层次实际陈列：生理问题优先处理，在低层次需求满足后再思索高层次的需求。在与医疗原那么无冲突的情况下，病人以为最重要的问题可以优先处理。现存性问题优先处理，同时不要忽略危险性问题和安康性问题。护理诊断的排序测试ED一、A型题1．属于安康性护理诊断的是A．皮肤完好性受损B．有感染的危险C．有窒息的危险D．母乳喂养有效E．言语沟通妨碍2．危险性护理诊断的表述常用A．PS公式B．PSE公式C．ES公式D．P公式E．PE公式测试B3．按马斯洛的需求层次实际应优先处理的是A．自我实现的需求B．生理需求C．尊重与被尊重的需求D．爱与归属的需求E．平安需求二、B型题A．恐惧B．与长期卧床有关C．恶心、呕吐D．有加强精神安康的趋势E．有体液缺乏的危险4．属于相关要素的是5．属于病症和体征的是BC测试AA．安康问题B．安康史C．病症和体征