院感质量检查通日通报内容

2023年12月1-15日院感质量检查通报内容（2023-23）院感管理质量督查通报呼吸道传染病感染防控专项督查手卫生依从性专项调查通报院感病历质量督查通报感控信息医院感染管理科2023-12-15院感管理质量督查通报（一）重点部门质量督查通报督查时间：2023-12-0509:00-11:00督查人员：新生儿科：组织管理：监控小组工作手册6-11月无实习生培训。清洁工管理：提问清洁工500mg/L“84”消毒液配制方法不知晓。布局管理：多人房间暖箱间距＜1m。亮点：随机抽查5份病历，医院感染调查表填写完整。输液厅：组织管理：监控小组工作手册手卫生质量考评汇总表，月手消使用量未填写。穿刺室管理：医疗废物垃圾桶上有血渍。手卫生管理：走廊速干手消毒剂未及时添加。医疗废物暂存间（北区）：分类储存管理：收集的手术室锐器盒上的标识未填写。设置管理：医疗废物暂存间无六防的标识。消毒管理：紫外线日常监测登记本：灯管强度监测未记录监测日期及监测人员。督查时间：2023-12-0709:00-10:30督查人员：重症医学科病区：重点环节管理：多个呼吸机外管路标识错误（标识为11月）。手卫生管理：2床手卫生设施不完善，无干手纸。医疗废物管理：医疗垃圾袋套在生活垃圾桶上使用。医院感染监测：2304720112月5日入院，院感调查表未建立。多重耐药菌管理：科内多耐资料未及时归档。督查时间：2023-12-0815:00-17:00督查人员：南区织物周转库房：亮点：紫外线灯强度监测、累计记录、擦拭记录准确（整改较好）。含氯消毒剂配置：浓度测试卡、量杯齐全（整改较好）。标识齐全，物品分类摆放。督查时间：2023-12-1409:00-10:00督查人员：南区手术室：麻醉准备间置物架上层有积灰。预清洗间刷洗器械浸泡盒内84消毒液浓度配置过高。病区院感质量督查通报督查时间：2023-12-0709:00-10:30督查人员：肾内·风湿免疫科病区：消毒隔离管理：腹透室紫外线灯管未定期做紫外线强度监测（末次监测3月9日）。2袋腹透液裸露放置于外包装箱上，建议增设置物架。多重耐药菌管理：要求多耐患者相关隔离措施及时落实（12月7日检出）。医院感染监测：院感调查表仅建立未填写（11月27日入院）。督查时间：2023-12-0815:00-17:00督查人员：神经内二科：多重耐药菌管理：多重耐药菌患者消毒记录表填写不全。医疗废物管理：护士站医疗废物垃圾桶未盖。神经内三科：治疗准备间管理：治疗盘内棉签未写开启日期洁具无标识。利器盒超过3/4。督查时间：2023-12-1408:30-10:00督查人员：肿瘤放疗科：教育培训：提问医生护士各1名，均不知晓标准预防措施有几条。职业防护：保洁人员进入治疗准备间，口罩拉至下巴下。实习生抱着血压计，穿梭于各病室进行测血压，未佩戴手消毒剂，未推治疗车，全程无手卫生环节。环境/物表清洁消毒：生物安全柜内有锈迹。监测管理:空气消毒机启用时间为12月8日，记录从12月1日开始。37床肺部感染应用抗菌药物，入院病历上级医师第2日未补充肺部感染诊断。15床痰培养铜绿假单胞菌应用抗菌药物病程未记录、无分析。肿瘤内科一病区教育培训：医疗组科级标准预防培训内容与新规不符。提问两名医生标准预防措施不知晓有几条。护理组学习笔记较完整。复用物品管理：要求多重耐药菌专用诊疗器械器具与普通患者分区域放置。监测管理：24床肺部感染，12月5日应用抗菌药物当日病程未记录，12月7日有支气管镜检查只送检病理，建议考虑感染时加送病原体培养和药敏检查。门诊部质量督查通报督查时间：2023-12-0709:00-11:00督查人员：透析室（5楼）：洗手池缺干手纸。接诊台血压计袖带未定期清洁消毒。内镜室：多个拖把叠放，距离过近。门诊手术室：多个拖把叠放，距离过近。紫外线灯累计使用1054小时，超期使用。CT室：消毒隔离：治疗室内三氧机累计使用时间6513小时，超期使用。医疗废物管理：医疗废物垃圾袋时间记录错误，记录为2023.11.6日。医疗废物桶内生活垃圾与感染性废物混放。疼痛科物品存放柜，内有使用过的利器盒未及时处置。督查时间：2023-12-0709:00-11:00督查人员：耳鼻喉科：干手纸盒内无干手纸。建议：科室医疗废物二维码建议统一制作。彩超室：急救车输液器失效期是2023年12月3日。三氧机累计时间6383h，未及时更换灯管。干手纸盒内无干手纸。多重耐药菌督查通报督查时间：2023-12-0711:00-11:30督查人员：内分泌二病区：住院号23179122分泌物MRSA患者床旁配置的速干手消毒剂无开启日期。督查时间：2023-12-1410:00-10:30督查人员：骨手外：住院号分泌物MRSA医疗垃圾袋日期12月12日，超期使用。患者床旁未配备速干手消毒剂。患者生活垃圾入黑色垃圾桶内，陪护人员不知晓手卫生及物品处理流程。病历内无多重耐药菌反馈单。住院号分泌物MRSA患者床头无接触隔离标识。医疗垃圾袋日期12月8日，超期使用。神经内一科：住院号痰液肺炎克雷伯菌（CRKP）患者床头、病历夹无接触隔离标识。床边未配备专人专用医疗用品。医疗垃圾袋无标识。隔离措施实施记录表缺12月11日下午记录。病历内无多重耐药菌反馈单、个案登记表。消化内科：住院号全血MRSA患者床旁未配备医疗垃圾桶。隔离措施实施记录表内12月13日未记录。二、呼吸道传染病感染防控专项督查督查时间：2023-12-0709:00-11:00督查人员：透析室：患者及候诊区多名家属未戴口罩。呼吸科门诊：坐诊医生未戴口罩接诊。候诊区多名家属及患者未戴口罩。口腔科：候诊区多名家属及患者未戴口罩。要求：鉴于当前冬春季呼吸道传染性疾病流行，要求各诊室医生做好基本职业防护，并加强对患者口罩正确佩戴、呼吸道卫生/咳嗽礼仪宣传，门诊部加强督导。北区：督查时间：2023-12-0709:00-11:00督查人员：输液厅：患者及输液区多名家属未戴口罩。手卫生依从性专项调查通报手卫生依从性专项调查：督查时间：2023-12-05输液厅：（依从率40%；正确率100%）护士5人：手卫生指征5次，执行2次，操作正确2次。调查时间：2023-12-07肾内、风湿免疫科病区：（依从率69.2%；正确率66.7%）医生3人：手卫生指征4次，执行3次，操作正确2次。护士3人：手卫生指征5次，执行4次，操作正确2次。实习生3人：手卫生指征4次，执行2次，操作正确2次。重症医学科病区：（依从率76.5%；正确率76.9%）医生2人：手卫生指征4次，执行3次，操作正确3次。护士3人：手卫生指征6次，执行5次，操作正确5次。实习生2人：手卫生指征4次，执行3次，操作正确1次。清洁工1人：手卫生指征3次，执行2次，操作正确1次。调查时间：2023-12-08神经内二科：（依从率81.8%；正确率55.5%）医生1人：手卫生指征1次，未执行。护士7人：手卫生指征10次，执行9次，操作正确5次。神经内三科：（依从率88.9%；正确率87.5%）医生3人：手卫生指征3，执行2次，操作正确2次。护士4人：手卫生指征5次，执行5次，操作正确4次。实习生1人：手卫生指征1次，执行1次，操作正确1次。督查时间：2023-12-14南区手术室：（依从率100%；正确率100%）护士3人：手卫生指征3次，执行3次，操作正确3次。医生4人：手卫生指征4次，执行4次，操作正确4次。肿瘤放疗科：（依从率66.7%；正确率75%）护士3人：手卫生指征4次，执行3次，操作正确2次。实习生2人：手卫生指征2次，执行1次，操作正确1次。肿瘤内科一病区：（依从率75%；正确率83.3%）护士4人：手卫生指征5次，执行4次，操作正确4次。实习生2人：手卫生指征3次，执行2次，操作正确1次。小结：本次调查8个科室，调查总人数56人，手卫生指征76次，执行58次，操作正确45次，手卫生依从率为76.3%，正确率77.6%。具体人群依从率：医生13人，手卫生指征16次，执行12次，正确11次，依从率75%，正确率91.7%。护士32人，手卫生指征43次，执行35次，正确27次，依从率81.4%，正确率77.1%。实习生10人，手卫生指征14次，执行9次，操作正确6次，依从率64.3%，正确率66.7%。保洁1人，手卫生指征3次，执行2次，操作正确1次，依从率66.7%，正确率50%。3.具体执行情况：接触患者前17次，执行10次，依从率为58.8%。接触患者后23次，执行18次，依从率为78.3%。接触患者周围环境后16次，执行12次，依从率为75%。清洁、无菌操作前11次，执行9次，依从率为81.8%。暴露患者体液后9次，执行9次，依从率为100%。四、院感病历质量督查通报一、归档病历督查抽查时间：2023-12-0514:30-16:30督查人员：本次随机抽查2023年第三季度归档病历49个科室，共474份。16个科室填写完整，具体科室：神经内三科、口腔科、血液内科、神经内一科、全科医学科、内分泌科二病区、儿一科、儿二科、肾内科、新生儿室、产科三病区、心胸外科、血管外科、肿瘤内科一病区、老年医学科、烧伤整形科；107份填写不完整，占比22.6%，具体内容如下：急诊医学科：归档病历10份，医院感染调查表3份填写不完整。既往高血压病史，慢性疾病未勾选。既往结肠癌，癌症未勾选。57岁，≤3岁、≥60岁勾选。疼痛科：归档病历10份，医院感染调查表6份填写不完整。9月23医嘱留置导尿，泌尿道插管未勾选。9月20医嘱留置导尿、给予头孢唑林钠，泌尿道插管未勾选；使用抗菌药物未勾选。63岁，既往高血压病史，≤3岁、≥60岁未勾选；慢性疾病未勾选。既往高血压病史，慢性疾病未勾选。既往高血压、糖尿病、脑梗死病史，慢性疾病未勾选；糖尿病未勾选。76岁，≤3岁、≥60岁未勾选。肿瘤放疗科：归档病历10份，医院感染调查表2份填写不完整。6月12医嘱输液港护理，动静脉插管、介入未勾选。60岁，≤3岁、≥60岁未勾选。产一科：归档病历10份，医院感染调查表5份填写不完整。分娩、会阴侧切未勾选。妊娠期糖尿病，糖尿病未勾选。分娩、会阴侧切未勾选。妊娠期糖尿病，糖尿病未勾选。分娩、会阴侧切未勾选。康复科：归档病历10份，医院感染调查表2份填写不完整。动静脉插管、介入未勾选。鼻饲（入院时带入）未勾选；泌尿道插管未勾选。神经内二科：归档病历10份，医院感染调查表1份填写不完整。患者病程描述中未体现院内感染，医院感染调查表中感染部位上呼吸道勾选。消化内科：抽查10份归档病历，医院感染调查表1份填写不完整。64岁，≤3岁、≥60岁未勾选。产二科：抽查10份归档病历，医院感染调查表10份填写不完整。患者医院感染调查表未建立。新生儿医院感染调查表未建立。患者医院感染调查表未建立。患者医院感染调查表未建立。新生儿医院感染调查表未建立；患者既往糖尿病史，糖尿病未勾选。患者医院感染调查表未建立。新生儿医院感染调查表未建立。患者医院感染调查表未建立。患者医院感染调查表未建立。患者医院感染调查表未建立。风湿科：抽查10份归档病历，医院感染调查表1份填写不完整。62岁，≤3岁、≥60岁未勾选。眼科：抽查10份归档病历，医院感染调查表3份填写不完整。既往糖尿病史，糖尿病未勾选。既往高血压史，慢性疾病未勾选。既往高血压史，慢性疾病未勾选。神经外一科：抽查5份归档病历，医院感染调查表1份填写不完整。8月10日医嘱应用甲泼尼龙琥珀酸钠，免疫抑制剂、激素未勾选。神经外二科：抽查5份归档病历，医院感染调查表2份填写不完整。7月29日医嘱应用布地奈德混悬液，免疫抑制剂、激素未勾选。7月30日医嘱应用布地奈德混悬液，免疫抑制剂、激素未勾选。骨手外科：抽查10份归档病历，医院感染调查表6份填写不完整。9月16日全麻下行指神经缝合术，使用呼吸机未勾选。9月24日临时医嘱应用头孢唑林钠，使用抗菌药物未勾选。9月23日医嘱应用头孢唑林钠，使用抗菌药物未勾选。疾病史高血压、9月11日医嘱应用头孢唑林钠、9月13日医嘱应用布地奈德混悬液，慢性疾病未勾选、使用抗菌药物、免疫抑制剂、激素未勾选。既往史高血压、心脏病，慢性疾病未勾选。70岁，9月23日医嘱应用头孢唑林钠，≤3岁、≥60岁、使用抗菌药物未勾选。外一科：抽查10份归档病历，医院感染调查表3份填写不完整。7月11日全麻下行单侧腹股沟斜疝无张力修补术，气管插管、使用呼吸机未勾选。免疫抑制剂、激素无医嘱易感因素栏已勾选。免疫抑制剂、激素无医嘱易感因素栏已勾选。妇科：抽查10份归档病历，医院感染调查表8份填写不完整。9月14日医嘱应用布地奈德混悬液，免疫抑制剂、激素未勾选。既往史糖尿病，糖尿病未勾选。9月30日医嘱应用头孢呋辛钠，使用抗菌药物未勾选。9月17日临时医嘱应用地塞米松磷酸钠，免疫抑制剂、激素未勾选。疾病史糖尿病，9月21日全麻下行子宫颈锥形切除术，气管插管、使用呼吸机未勾选。10月10日医嘱应用头孢呋辛钠、全麻下行腹腔镜经腹全子宫切除术+腹腔镜双侧卵巢和输卵管切除术、保留盆腔引流管1根，使用抗菌药物、气管插管、使用呼吸机、各种引流未勾选。75岁，9月23日医嘱应用地塞米松磷酸钠、盆腔引流管1根、10月6日医嘱留置胃管，≤3岁、≥60岁、免疫抑制剂、激素、各种引流、内镜、胃管未勾选。9月11日全麻下行子宫广泛性切除术+双侧输卵管卵巢切除术+盆腔淋巴结切除术，气管插管、使用呼吸机未勾选。内分泌科一病区：抽查10份归档病历，医院感染调查表1份填写不完整。慢性疾病未勾选。甲乳外科：抽查10份归档病历，医院感染调查表2份填写不完整。76岁，≤3岁、≥60岁未勾选。82岁，≤3岁、≥60岁未勾选。心血管内科一病区：抽查10份归档病历，医院感染调查表2份填写不完整。在局麻下行单根导管的冠状动脉造影术，侵袭性操作，动静脉插管未勾选。医嘱应用布地奈德混悬液，免疫抑制剂、激素未勾选。呼内一：抽查10份归档病历，医院感染调查表3份填写不完整。院外带入留置胃管、尿管，泌尿道插管、胃管未勾选。既往冠心病史，慢性疾病未勾选。既往糖尿病史，糖尿病未勾选。胃肠外科：抽查10份归档病历，医院感染调查表4份填写不完整。医嘱应用头孢他啶，使用抗菌药物未勾选。盆腔引流管一根，各种引流未勾选。盆腔引流管一根，各种引流未勾选。既往高血压病史，慢性疾病未勾选。心内科二病区：归档病历10份，医院感染调查表1份填写不完整。患者住院期间行介入术，院感调查表未勾选侵袭性操作。泌尿外科：归档病历10份，医院感染调查表3份填写不完整。医嘱用地塞米松，疫抑制剂、激素未勾选。院感调查表手术名称未填写。院感调查表手术名称未填写。呼吸内科二病区：归档病历10份，医院感染调查表2份填写不完整。患者行左侧胸腔闭式引流术，各种引流未勾选。疫抑制剂、激素未勾选。肛肠科：归档病历10份，医院感染调查表7份填写不完整。使用抗菌药物未勾选。使用抗菌药物未勾选。使用抗菌药物未勾选。使用抗菌药物未勾选。使用抗菌药物未勾选。使用抗菌药物未勾选。使用抗菌药物未勾选。肿瘤内科二病区：抽查10份归档病历，医院感染调查表3份填写不完整。使用信迪利单抗免疫治疗，免疫抑制剂、激素未勾选。使用卡瑞利珠单抗免疫治疗，免疫抑制剂、激素未勾选。使用信迪利单抗免疫治疗，免疫抑制剂、激素未勾选。中医科：抽查10份归档病历，医院感染调查表2份填写不完整。69岁，≤3岁、≥60岁未勾选。69岁，≤3岁、≥60岁未勾选。ICU：抽查10份归档病历，医院感染调查表5份填写完整。70岁，≤3岁、≥60岁未勾选。胸腔闭式引流，引流未勾选。使用布地奈德雾化，免疫抑制剂、激素未勾选。使用甲泼尼龙静滴，免疫抑制剂、激素未勾选。使用甲泼尼龙静滴，免疫抑制剂、激素未勾选；长期医嘱示静脉置管护理，动静脉插管未勾选。感染科一病区：抽查10份归档病历，医院感染调查表1份填写不完整。患者糖尿病，易感因素栏糖尿病未勾选。感染科二病区：抽查10份归档病历，医院感染调查表2份填写不完整。患者高血压，易感因素栏其他慢性病未勾选。61岁，≤3岁、≥60岁未勾选。耳鼻咽喉科：抽查10份归档病历，医院感染调查表1份填写不完整。60岁，≤3岁、≥60岁未勾选。骨脊柱科：抽查10份归档病历，医院感染调查表3份填写不完整。77岁，≤3岁、≥60岁未勾选。使用布地奈德，免疫抑制剂、激素未勾选。使用抗菌药物未勾选。骨关节科：抽查10份归档病历，医院感染调查表8份填写不完整。出院情况未填写。泌尿道插管、使用抗菌药物，留置导尿、使用抗菌药物未勾选。81岁，泌尿道插管、糖尿病、高血压、刀口引流，≥60岁、留置导尿、慢性病、引流未勾选。使用抗菌药物、刀口引流，使用抗菌药物、引流未打钩。使用抗菌药物未勾选。麻醉记录气管插管、使用呼吸机，气管插管、使用呼吸机未打钩。使用抗菌药物未勾选。泌尿道插管、使用抗菌药物，留置导尿、使用抗菌药物未勾选。神经外科监护室：抽查5份归档病历，医院感染调查表3份填写不完整。使用抗菌药物未勾选。出院情况未填写。使用抗菌药物未勾选。二、在院病历督查抽查时间：2023-12-1214:30-16:00抽查人员：本次随机抽查11月26日-12月9日时间段的病历，共100份。28份填写不完整，占比28%。具体内容如下：心内二科：抽查15份在院病历，医院感染调查表5份填写不完整。12月9日入院，91岁，既往高血压病史，12月9日行RCA介入治疗，≤3岁、≥60岁未勾选；慢性疾病未勾选；动静脉插管、介入未勾选。12月9日入院，医嘱应用甲强龙，免疫抑制剂、激素未勾选。12月9日入院，60岁，既往高血压病史，≤3岁、≥60岁未勾选；慢性疾病未勾选。12月9日入院，73岁，既往慢性心力衰竭、慢支伴肺气肿，≤3岁、≥60岁未勾选；慢性疾病未勾选。12月9日入院，78岁，≤3岁、≥60岁未勾选。神经内二科：抽查10份在院病历，医院感染调查表1份填写不完整。12月9日入院，78岁，≤3岁、≥60岁未勾选。神经内三科：抽查10份在院病历，医院感染调查表1份填写不完整。12月9日入院，74岁，既往高血压病史，医嘱应用布地奈德，≤3岁、≥60岁未勾选；慢性疾病未勾选；免疫抑制剂、激素未勾选。中医科：抽查15份在院病历，医院感染调查表2份填写不完整。12月7日入院，12月8日医嘱应用头孢哌酮钠舒巴坦钠，使用抗菌药物未勾选。12月7日入院，82岁，既往慢阻肺，医嘱应用甲强龙、头孢哌酮钠舒巴坦钠，≤3岁、≥60岁未勾选；慢性疾病未勾选；免疫抑制剂、激素未勾选；使用抗菌药物未勾选。眼科：抽查15份在院病历，医院感染调查表5份填写不完整。12月9日入院，75岁，既往高血压、糖尿病病史，≤3岁、≥60岁未勾选；慢性疾病未勾选；糖尿病未勾选。12月8日入院，医嘱应用地塞米松结膜下注射，免疫抑制剂、激素未勾选。12月8日入院，医嘱应用地塞米松结膜下注射，免疫抑制剂、激素未勾选。12月8日入院，医嘱应用地塞米松结膜下注射，免疫抑制剂、激素未勾选。12月7日入院，医嘱应用地塞米松结膜下注射，免疫抑制剂、激素未勾选。骨关节创伤科：抽查15份在院病历，医院感染调查表6份填写不完整。12月9日入院，74岁，既往高血压、糖尿病病史，≤3岁、≥60岁未勾选；慢性疾病未勾选；糖尿病未勾选。12月9日入院，61岁，既往高血压、糖尿病病史，≤3岁、≥60岁未勾选；慢性疾病未勾选；糖尿病未勾选。12月8日入院，69岁，既往高血压病史，≤3岁、≥60岁未勾选；慢性疾病未勾选。12月6日入院，12月8日医嘱应用头孢呋辛钠、刀口内置引流管一根，使用抗菌药物未勾选；各种引流未勾选。12月6日入院，66岁，既往高血压、糖尿病、脑梗塞病史，≤3岁、≥60岁未勾选；慢性疾病未勾选；糖尿病未勾选。12月6日入院，12月8日医嘱应用头孢呋辛钠，使用抗菌药物未勾选。骨手外创伤科：抽查10份在院病历，医院感染调查表4份填写不完整。12月7日入院，医院感染调查表未建立。12月7日入院，85岁，≤3岁、≥60岁未勾选。12月7日入院，医嘱应用头孢唑林钠