慢性咳嗽的诊断和治疗

慢性咳嗽的诊断和治疗

2/991概况咳嗽是呼吸系统最常见的临床症状。呼吸专科：95%普通内科：50%唯一的症状或伴随症状呼吸系统疾病或非呼吸系统疾病的表现不明原因的慢性咳嗽：呼吸科门诊量的10％－38％2/992患者比例（％）图1美国1998年门诊就医症状分布n=75,412,000在美国仅1998年就有210万人因咳嗽而就医！每年咳嗽所耗的费用仅次于疼痛，排名第二。与咳嗽相关的检查诊断费用每年>10亿美元。咳嗽——患者就医的第一症状

AnitaLS,et

al.AdwanceData,2000,27:3172/993咳嗽的生理意义咳嗽是机体的一种重要的防御机制协助机体排出过多的分泌物及吸入的异物，保持呼吸道通畅咳嗽是预防感染扩散的重要因素咳嗽可保持患者在致死性心律失常发作中意识清醒和/或将心律失常转复为正常心律2/994咳嗽：临床上常见的问题病因多样性（复杂的神经通路）症状的非特异性常规的临床检查：通常无法明确病因需要更多的重视：病因诊断和针对性治疗2/995咳嗽对病人的影响烦扰的症状就医的常见原因

影响工作（开会等）、学习和日常生活

可导致严重的并发症2/996严重咳嗽的并发症

尿失禁

大便失禁

呕吐

头晕/晕厥

咽喉声带损伤

肋骨骨折2/997咳嗽的危害心血管、神经系统、胃肠道、泌尿生殖器、骨骼肌、呼吸器官的多种并发症300mmHg以上的胸内压高达280m/s或500里/小时（85％声速）的气流速率收缩压达140mmHg（胸部正压时为75mmHg）能量可达1-25焦耳剧烈咳嗽2/998

咳嗽的分型和慢性咳嗽的定义按照时间分型：急性咳嗽（<3周）亚急性咳嗽（3-8周）慢性咳嗽（

8周）慢性咳嗽（1）有明确病因（肺结核等）（2）无明显的咳嗽原因，胸片正常，常规的抗感染等治疗无明显效果2/999慢性咳嗽的诊断思路和分类有明确病因和/或伴随症状吸烟或环境污染急慢性（支）气管炎支扩肺部疾病（肺炎、肺癌、肺结核、间质性肺疾病等）无明确病因和伴随症状咳嗽变异型哮喘后鼻滴漏综合征胃食道反流嗜酸细胞支气管炎药物性其他2/9910病史(症状特点,职业,用药与治疗经过等)；胸片/鼻窦片肺功能(通气,激发,扩张,弥散等)诱导痰（细胞学、炎症介质等）支气管镜食道pH值监测慢性咳嗽的常规诊断措施2/9911病史与症状特点：特异性40％－80％体检：症状与体征不一致异常的检查结果：不一定是咳嗽的原因多种疾病可以同时存在针对性治疗：反应时间和有效率与疾病有关慢性咳嗽诊断程序：结果判断的困难2/9912不明原因的慢性咳嗽：常见病因上气道咳嗽综合征（鼻后滴漏综合征）咳嗽变异型哮喘胃食管反流嗜酸细胞性支气管炎（EB）变应性咳嗽（AtopicCough)感冒后咳嗽(coughpostinfluenza)或称气道感染后刺激综合征药物性咳嗽2/9913不明原因的慢性咳嗽：少见病因

气道内膜病变(肿瘤，结核等〕气管内异物特殊感染职业性咳嗽心力衰竭间质性肺疾病其他（特发性、癔症等)2/9914慢性咳嗽病因分布(1)

IrwinsR,etal.AmRevRespirDis.1990

85%2/9915慢性咳嗽

常见病因的诊断与治疗2/9916一、咳嗽变异型哮喘以咳嗽为主要表现，无明显喘息或呼吸困难多数为轻症哮喘，漏诊率高临床表现形式：1、反复发作性咳嗽，有明显的发作与缓解期2、持续慢性咳嗽3、咳嗽伴有胸闷，呼吸困难或不典型喘息

4、没有气道感染等可以解释咳嗽的原因2/9917哮喘时咳嗽发生机制1.支气管痉挛：刺激信号通过平滑肌中牵张传入纤维引起平滑肌痉挛使气管腔狭窄2.炎症介质:气道慢性炎症,炎症细胞活化,产生,分泌,释放多种炎症介质(LTs、PG、BK等)可直接引起咳嗽3.气道高反应和气道上皮损伤：无髓鞘传入神经C纤维裸露释放神经肽,使轴索反射对刺激异常敏感咳嗽变异型哮喘的诊断1、慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。2、支气管激发试验阳性，或支气管舒张试验阳性或PEF日间变异率>20%。3、支气管舒张药物、糖皮质激素治疗有效。4、排除其它原因诱发的慢性咳嗽。2/9919咳嗽变异型哮喘：治疗哮喘常规治疗，通过治疗的反应论证诊断开始的处理：症状严重或肺功能下降者，短时强化处理注意伴发因素的处理：同时合并有后鼻滴流综合征者，应该同时处理支气管舒张剂和抗炎药物（激素、白三烯受体拮抗剂等）对缓解咳嗽有明显的作用。2/9920咳嗽变异型哮喘：长期预后没有规范治疗，可以逐渐发展为典型哮喘哮喘严重程度分级：根据哮喘分级的标准

（多数属于轻度间歇或轻度持续，也有属于中度持续）根据严重程度分级给予治疗2/9921二、上气道咳嗽综合征（UACS）

（鼻后滴漏综合征)鼻后滴流综合症（PNDs）传统的定义是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合症。是最常见的慢性咳嗽原因之一。UACS的提出鼻后滴漏不是唯一的咳嗽机制，可能包括有局部刺激、炎症介质等因素2/9922UACS的临床特征慢性咳嗽，无痰或少痰伴有咽喉和/或鼻炎症状咳嗽的诱发因素：讲话、进食刺激食物、上呼吸道感染等咳嗽的缓解因素：喝水、润喉药物、分散注意力等时间节律：通常白天咳嗽为主，入睡后多无咳嗽（感冒期间除外）鼻/鼻窦/咽喉部检查：有慢性咽炎、鼻炎、鼻窦炎的表现2/9923

症状和体征的特异性不高，局部体征与症状可以不一致总的诊断原则：排除其他原因的咳嗽参考的诊断标准：慢性咳嗽（干咳或少量痰，常有清咽动作）鼻咽症状（鼻塞、流涕、打喷嚏、分泌物向后流的感觉及粘液附着的感觉）体征（咽后壁粘液附着、鹅卵石样观、鼻炎或鼻窦炎表现）鼻窦片或CT显示粘膜增厚或液平电子鼻咽镜显示鼻腔结构异常、粘膜状态、后鼻孔或鼻咽部或口咽部粘液附着排除其他咳嗽的原因针对性治疗有效UACS诊断标准2/9924UACS的治疗常用抗组胺药（一代）/缩血管药/镇咳药物，鼻腔激素喷剂。鼻窦炎/急性咽炎：抗生素治疗。咽喉护理和润喉的药物咳嗽的方法的指导治疗需数周到几个月时间。2/9925定义：因胃酸和其它胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出临床表现。胃食管反流性咳嗽是慢性咳嗽的常见原因之一。临床特点：以咳嗽为呼吸系统的唯一症状或主要症状，少数伴有胸闷，典型反流症状表现（胸骨后烧灼感、反酸、暧气、胸闷等）少见。可以有咽喉部症状（与咽部反流有关）食道pH值24h监测是目前诊断GER性咳嗽最为有效的方法钡餐和胃镜检查对胃食管反流性咳嗽的诊断价值有限三、胃食道反流性咳嗽2/9926胃食道反流性咳嗽的机制GER迷走神经反射胃内容物误吸刺激咳嗽感受器近端返流远端返流气道粘膜损伤气道炎症分泌物

咳嗽？？神经性炎症2/9927GERC诊断线索患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等。患者伴有胃食管反流症状，如返酸、喛气、胸骨后烧灼感等。排除CVA、EB、过敏性鼻炎/鼻窦炎、环境因素、药物因素等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。2/9928GERC诊断标准慢性咳嗽时间8周以上食管24pH值监测Demeester积分≧14.72，和或SAP≧75%通过病史和相关检查，排除CVA、EB、AC、R/S等疾病抗返流治疗有效（诊断上的困难：反流是否与咳嗽有关，试验性治疗的反应时间长）2/9929

GERC的非药物治疗戒烟肥胖者减肥调整生活习惯，避免睡前进食高蛋白低脂饮食，避免暴食禁忌某些能降低LSP的食物（如：巧克力、咖啡、含薄苛类食物和乙醇）。抬高床头10CM。2/9930GERC的药物治疗①制酸剂（质子泵抑制剂或H2-受体阻断剂。②胃动力药(吗丁啉等)。疗程3个月以上。2/9931四、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）定义：一种以气道嗜酸细胞润浸为特征的非哮喘型支气管炎，是慢性咳嗽的重要原因。EB由Gibson等1989年首先定义，是引起慢性咳嗽的一个重要原因。肺功能正常、组胺激发试验阴性胸片正常诱导痰Eos>2.5%2/9932EB的临床特点慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状，一般为干咳，偶尔咳少许粘痰，可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。无气喘、呼吸困难等症状通气功能正常，无气道高反应性。诱导痰嗜酸细胞增加。糖皮质激素治疗有效。2/9933EB的诊断标准临床表现缺乏特征性，通常无异常体征慢性咳嗽，多为刺激性干咳，或伴少量粘痰。X线胸片正常。肺通气功能正常，AHR阴性，PEF日间变异率正常。痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例≥2.5%。排除其它嗜酸细胞增多性疾病。口服或吸入糖皮质激素有效。2/9934EB治疗①短期口服强的松10-20mg/d，持续3-7d。②吸入糖皮质激素(倍氯米松500-1000

g/d或布地耐德400-800

g/d），持续应用4周以上。2/9935五、变应性咳嗽的定义*是指一组以发作性咳嗽为特征的病人；*通常有明确的诱发因素和伴有过敏性疾病的临床或/和实验室依据；*没有肺功能异常和气道高反应性；*不符合支气管哮喘、变应性鼻炎或嗜酸细胞性支气管炎的诊断标准*抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效。2/9936变应性咳嗽的临床特征刺激性干咳，多为阵发性，咳嗽在白天或夜间，常伴有咽喉发痒。油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽，通气功能正常，诱导痰细胞学检查嗜酸细胞比例不高。2/9937变应性咳嗽的诊断目前尚无公认的标准，以下标准供参考。慢性科室并具有下列指征之一：过敏物质接触可以诱发咳嗽、过敏原皮试阳性、血清总IgE或特异性IgE增高、咳嗽敏感性增高。肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性。诱导痰细胞学检查嗜酸细胞分类不高。排除咳嗽变异型哮喘、嗜酸细胞性支气管炎、变应性鼻炎等其它原因引起的慢性咳嗽。抗组胺药物和/或糖皮质激素治疗有效。2/9938六、感冒后咳嗽

（气道感染后刺激性综合症）上呼吸道病毒感染后可持续6至8周咳嗽吸入激素或降低气道反应性药物，咳嗽很快好转。诊断感冒后咳嗽，首先要排除其他常见的慢性咳嗽原因和慢性呼吸道疾病，如结核、支气管扩张、间质性肺病、吸烟、支气管腔内病变、充血性心力衰竭或ACEI引起的咳嗽。

2/9939七、药物性咳嗽ACEI引起咳嗽发生率达5-20%。好发于女性，常在服药后1周-6个月后出现咳嗽。血管紧张素转换酶抑制剂如卡托普利、依那普利、赖诺普利等可出现慢性咳嗽继续服用或更换另一种ACEI药还会引起咳嗽。停药后14天-3个月可自行消失。2/9940咳嗽的复合病因广州呼研所20042/9941临床处理的策略有针对性分步检测，逐步诊断或排除病因结合临床分析检查结果病因治疗＋对照治疗2/9942询问病史（包括用药）体格检查X线胸片肺功能+组胺激发试验诱导痰可疑诊断CVAEB选择检查鼻窦片鼻咽镜24小时食道PH值测定纤支镜高分辨率CTPNDsGER其它特异性治疗无效有效明确诊断2/9943止咳治疗：常用的对照治疗在病因治疗的基础上应用缓