临床机械通气

临床机械通气呼吸的定义呼吸是机体与外界进行气体交换的过程,保证机体通过呼吸动作摄取氧(O2)排出二氧化碳(CO2).组织细胞消耗O2产生CO2呼吸动作包括吸气和呼气为便于理解,呼吸被细分为内呼吸和外呼吸外呼吸指机体摄取氧气,并输送至细胞,同时运送并排出CO2的过程内呼吸指细胞消耗氧进行氧合的过程,产物是二氧化碳氧是生命的基础解剖气道的分级

上气道(Upperairways)口(Mouth)鼻(Nose)咽(Pharynx)EpipharynxMesopharynxHypopharynx下气道(Lowerairways)喉(Larynx)气管(Trachea)支气管树(Bronchialtree)(主支气管,细支气管,呼吸性细支气管)肺泡(Alveoli)解剖

上气道下气道右肺

右肺上叶右肺中叶右肺下叶喉左肺左肺上叶左肺下叶鼻咽气管气管隆突(Carina)解剖气管主支气管叶支气管段支气管细支气管呼吸性细支气管肺泡管肺泡

喉气管隆突解剖胸膜(pleura)肋骨(Ribs)肋间隙(Intercostalspace)

膈(Diaphragm)胸膜腔(Pleuragap)脏胸膜(Visceralpleura)壁胸膜(Parietalpleura)自主呼吸

膈肌及肋间肌收缩与大气相比,肺内产生负压

胸腔膨胀

肺容量增加

空气从外界经上呼吸道被动吸入

补偿与大气之间的压差吸气什么是机械通气...用呼吸机对呼吸功能不全病人进行呼吸支持的一种临时性的方法...直至病人有充分的自主呼吸,可以无需呼吸机支持机械通气的目的提供最理想的气体交换...O2吸收入血排除血中CO2同时,最大限度降低….肺损伤循环影响机械通气-呼吸机启动吸气-由呼吸机提供的气体,通过气管导管和气道进入肺内-肺被撑开-胸腔抬高,膈肌下降

胸腔内正压气管插管的阻力气管插管的阻力导致压力下降流速越大压力下降越大Pressure-time-diagramFlow-time-diagramVolume-time-diagramPAWinmbartinsec.tinsec.tinsec.vtinmlVinl/min

自主呼吸ExpirationInspirationInspiratoryflowTidalvolume-vtExpiratoryflowVocabularyofventilationFiO2 fractionofoxygenintheinspiredair 0,21-1,0vt

tidalvolume,volumeperbreath 4-8ml/kgBW

f breathingfrequency 10-15/minMV minutevolume,calculatedfromthetidalvolumeandthefrequency MV=f*vtI:E inspiration-expirationratio 1:1,5PEEP apositivepressureinthealveoliincomparisontotheatmospheric pressure-isincreasingtheendexpiratorylungvolume

VocabularyofventilationpaO2 partialpressureofoxygeninthearterialblood 75-105mmHg

paCO2 partialpressureofcarbondioxideinthearterialblood 35-45mmHgSaO2 oxygensaturationofthearterialblood 95-98%AaDO2 differencebetweenthepartialpressureofoxygeninthealveoliand thearterialblood AaDO2=pAO2-paO2

atFiO2=0,210-20mmHg

atFiO2=1,025-65mmHgpaO2/

FiO2 valuewithinformationaboutthetranspulmonaryoxygentransport normal>450Pressure-time-diagramFlow-time-diagramVolume-time-diagramPAWinmbartinsec.tinsec.tinsec.vtinmlVinl/min

Plateaupressure-pplatPeakpressure-ppeakEndexpiratorypressure-PEEPZero-flow-phase容量控制通气ConstantflowTidalvolume-vt容量控制通气–基本设置e.g.SIMVFiO20,21-1,0Vtca.4-8ml/kgBW由吸气时间和呼吸频率计算出I:E-ratiotinsp=2sec;f=10/min

I:E=1:2Flow=ca.40-60l/minPEEPca.7-15mbar肺保护/FRC-提高Inspirationpressure-pinspEndexpiratorypressure-PEEPZero-flow-phaseDecelaratingflowPressure-time-diagramFlow-time-diagramVolume-time-diagramPAWinmbartinsec.tinsec.tinsec.vtinmlVinl/min

压力控制通气Tidalvolume-vt膨胀压力PinspPEEPPinsp-PEEP=InflationPressure压力控制通气–基本设置e.g.BIPAPFiO20,21-1,0由吸气时间和呼吸频率计算出I:E-ratiotinsp=2sec;f=10/min

I:E=1:2PEEPca.7-15mbar肺保护/FRC-增加吸气压力-pinspca.20-25mbarvt取决于PEEP之上的ΔP值

C= ΔV ΔP-volumecontrolledmode-mandatoryventilationforpatientswithoutspontaneousbreathingactivities-Settings: FiO2,vt,f,tinsp,Flow,PEEP,pmax

-add.settings:ATC,Sigh,Flowtrigger,AutoFlowPlateaupressure-pplatPeakpressure-ppeakEndexpiratorypressurePEEPZero-flow-phaseConstantflowTidalvolume-vtIPPVIntermittendPositivePressureVentilation-volumecontrolledmode-mandatoryventilationforpatientswithoutspontaneousbreathingactivities-spontaneousbreathingactivitiesarepossibleTriggerIPPV-breath-Settings: FiO2,vt,f,tinsp,Flow,PEEP,pmax

-add.settings:ATC,Sigh,Flowtrigger,AutoFlowIPPVAssistTriggerisactivatedspontaneousbreathingactivitiesthepatientseffortleadstoatriggeredIPPV-breathIPPV-breathasset

spontaneousbreathsuppliedwithPressureSupportspontaneouslybreathedtidalvolumeflowduringaspontaneousbreathSIMVSynchronizedIntermittendMandatoryVentilationspontaneousbreathingactivitiesareleadingtoasynchronizedSIMV-breathortobreathingatthesetCPAP-levelwithPressureSupport

-volumecontrolledmode-mandatoryventilationforpatientswithoutspontaneousbreathingactivities-spontaneousbreathingactivitiesarepossibleTriggersynchronizedSIMV-breathorPSabovetheCPAP-level-Settings: FiO2,vt,f,tinsp,pmaxFlow,CPAP(PEEP),PS-level,Ramp-add.settings:ATC,AutoFlow,Flowtrigger指令通气自主呼吸同步指令通气触发窗TinspTspn1/f1/fSIMV混合通气图示自主呼吸效果-+机械通气效果自主呼吸做用力与机械通气作用力相协调机械通气自主呼吸机械通气和自主呼吸配合不良（一）指令通气的吸气相出现自主吸气固定的流量及吸气时间较高的吸气负压不能提供额外的吸气气流病人焦虑指令通气的吸气相出现自主吸气肺泡内负压增高，吸入肺泡周围血管液体肺水肿H2O-DP吸气阀关闭机械通气和自主呼吸配合不良（二）指令通气的吸气相出现自主呼气气道高压吸气相中断人机对抗焦虑

耗氧

肌肉疲劳传统的关闭的通气系统（定容通气）流速和容量与病人需要不同步时常出现Ppeak过高病人需要镇静以适应机械通气自主通气难以保持峰压高气道压高固定流量吸气阀关闭呼气阀关闭传统的关闭的通气系统（定压通气）VT不保证仅Ppeak一定自主呼吸Tinsp比指令通气Tisnp短，会产生“不同步”病人的呼气或咳嗽会引起高压报警气道压高递减流速呼气阀关闭吸入流量增加开放的通气系统吸呼阀均开放任何时间均可自由呼吸减少镇静，鼓励自主呼吸定容策略

AutoFlow

定压策略

BIPAP*吸气压力最低自由的自主呼吸递减流速吸气流量吸气阀开放呼出阀开放呼气流速自主呼吸减少镇静较高的呼吸驱动减少肺不张较低通气压力改善自主呼吸减少镇静良性循环自由地自主呼吸成功治疗呼吸的自由天地-BIPAPBIPAP压力控制模式，全过程允许病人自主呼吸设置：

f，Tinsp，Pinsp，PEEPVT取决于顺应性“万能通气模式”BIPAP，BIPAP/ASB触发2触发1触发窗1触发窗2与患者同步的吸气和呼气弹性时间控制BIPAP的双触发BIPAP原理的简明图解自主呼吸压力控制通气万能通气模式-BIPAP定容通气Evita

呼吸机中IPPV和BIPAP的参数设置Evita2呼吸机上IPPV和BIPAP的参数设置设置潮气量

监测吸气压力

设置吸气压力监测潮气量BIPAP应用BIPAP改善氧合

(氧合失败)增加吸气压力和PEEP增加吸呼比应用BIPAP提高通气量

(通气失败)增加吸气压力增加吸呼频率BIPAP-APRV(气道压力释放通气)应用结果肺僵硬