基本医疗保险管理办法

基本医疗保险医疗服务管理办法（修订版）第一章总则为进一步规范医院基本医疗保险服务工作，推进医保服务医生诚信体系建设，提高基本医疗保险基金使用效率，维护基本医疗保险参保人员合法权益，继续加强医疗服务管理，强化规范诊疗、科学检查、合理收费、合理用药、合理住院的医疗服务行为，根据《社会保险法》、《湖北省人力资源和社会保障厅关于转发人力资源和社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见的通知》（鄂人社办发[2016]7号）、《黄石市人力资源和社会保障局黄石市卫生和计划生育委员会关于转发<湖北省基本医疗保险定点医疗机构医保服务行为管理规则（暂行）>、<湖北省基本医疗保险服务医生管理规则（暂行）>的通知》（黄人社发[2016]9号）、《关于印发<黄石市城镇基本医疗保险住院医疗费用结算管理暂行办法>的通知》（黄人社规[2016]1号）、《黄石市城乡居民基本医疗保险试行办法》（黄人社发[2017]48号）、《湖北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）》（鄂人社发[2017]41号）、《省人力资源和社会保障厅关于统一城乡基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录的通知》（鄂人社[2017]7号）、《关于印发<黄石市城镇基本医疗保险总额付费控制管理办法>的通知》（黄人社规[2016]1号）、《黄石市城镇基本医疗保险异地就医管理办法》（黄人社规[2016]2号）、《关于印发<黄石市农村贫困人口基本医疗保险实施办法>的通知》（黄卫发[2019]2号）、《关于印发<黄石市公立医疗机构取消医用耗材加成调整医疗服务价格发案>的通知》（黄医保发[2019]20号）等有关规定，制定本管理办法。第二章组织机构成立医院领导小组和专家考核组。一、医院领导小组成员如下：组长：罗洪波副组长：柯亮斌李学远谭鸿何晓燕成员：马红兵路明忠杨滢陈军宋翼王鹏夏利强李彩霞领导小组下设办公室，地点设在医院医疗保险管理科,办公室主任由医保科负责人兼任。负责全院医保管理、协调、组织、审核、分析、统计等工作。二、专家考核组成员：由临床及医技科室正副主任、副高职称以上的专业技术人员组成。负责对临床、医技科室医疗质量的指导、考核、检查、综合评判等工作。第三章基本医疗保险管理内容一、严格执行省卫生厅颁布的《病种质量控制标准》及诊疗常规，严格入、出院标准，做到条件符合入院的有必备门诊资料（急诊除外），出院符合标准，住院资料齐全。二、严格执行首诊负责制。按转诊规定执行市外转诊，若需市外转诊必须由科主任申请，报医保科审批。三、严格执行基本医疗保险的相关规定：1、不得推诿住院病人和大病患者；2、不得挂床住院；3、不得分解参保人员住院次数或变相分解住院；4、不得冒名住院；5、不得书写虚假病历；6、不得伪造门诊检查资料及各种理化检查资料；7、不得虚列医疗费用；8、不得出院带检查、作操作性治疗项目；9、不得将不属统筹基金支付的医疗费用纳入基本医疗保险支付；10、不得违规收费；11、不得将以下情形纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的:①因酗酒引起的自身伤害而发生的医疗费用；②因自杀、自残而发生的治疗费用；③因打架、斗殴致伤、致残等危害社会治安行为而发生的治疗费用；④因吸毒而发生的戒毒费用；⑤因卖淫嫖娼而染病发生的费用；⑥因交通事故伤害发生的医疗费用；⑦应属工伤、生育保险支付的医疗费用；⑧因参保人员违法导致自身伤害而产生的医疗费用。四、严格执行“一日清单”告知制。五、严格执行基本医疗保险《二个目录》和沟通制度，向参保人员提供“乙类及超出基本医疗保险范围的项目”时，应告知自付比例，征得患者本人或其家属同意,并在申请单上签字后方可施行，并保存申请单在病历中备查。六、严格执行医院对临床科室住院医疗费用中药品费用的比例标准，要求乙类药品费用占总药品费用比例不超过60%；自费类药品费用占总药品费用比例不超过6.5%。在使用“药品目录”中有限制条件的药物时，应在病历中记录相关的用药依据。出院带药应符合规定要求。七、严格执行个付比例。城镇职工个付比例不得高于25%；城镇居民个付比例不得高于43%。八、加强参保人员病案质量的管理工作。严格按照《医疗机构病历书写规范》有关规定，及时书写参保患者的住院病历和填写各项特殊护理记录。九、实行申报制度。参保患者需要使用高值耗材（单价超过1000元的）或参保患者属于意外伤害时，经管医生应填报《基本医疗保险高值耗材使用申报表》或《基本医疗保险意外伤害调查表》交付院医疗保险管理科备案。十、规范病种收治，严禁跨科收治病人。十一、严格执行物价收费标准，按照市卫生健康委员会公布的机构级别执行对应医疗服务项目价格。严禁分解收费、超标准收费、超范围收费、重复收费、套用项目收费等其它违规收取医疗服务项目价格行为。十二、建立日报月预警季度分析制度。院医疗保险管理科结算人员应每日将参保患者费用情况准确地传输，对参保患者累计住院治疗医疗费用达到基本医疗统筹支付年度限额或单次住院费用达到5万元时，应通知就诊科室填写《基本医疗保险大额医疗费用申请表》，并做好登记。按政策和规定要求对每份病历进行初审，发现不合理用药、检查、治疗及时制止，并给予正确的整改和指导意见。每月将参保患者住院情况反馈到临床科室，便于科室了解、掌握具体情况。每季度将临床科室参保患者住院情况进行统计，并做好分析，提出合理化建议。第四章费用管理一、树立“因病施治、合理诊疗、控制费用”的理念，要求临床科室加强管理，控制成本，提高医疗质量，规范医疗服务行为。二、严格控制住院费用药占比。三、严格执行科主任负责制。科主任负责对本科室就诊患者，尤其是大额费用患者的治疗及费用进行审核把关,因病施治,严禁过度治疗、过度检查、超标准用药。四、严格落实农村贫困人口分级诊疗制度，控制政策外医疗费用，减轻农村贫困人口个人医疗费用负担，农村贫困人口住院政策外费用三级医院机构严格控制在10%以下，确保农村贫困人口享受健康扶贫政策待遇。第五章监督管理一、临床科室应严格执行国家、省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准目录的相关规定，遵守基本医疗保险法律法规及相关规定，认真履行基本医疗保险服务协议，规范服务行为，做好基本医疗保险管理工作，切实保障参保人员基本医疗服务。二、临床科室应严格执行首诊医师负责制，切实加强参保患者转诊转院管理，不得推诿病人，不得因额度指标的限制而降低对参保患者的医疗服务标准，确保参保患者合理医疗需求。三、医院相关部门应对医院医保服务行为实施严格管理，及时将查处的医保服务违法违规情况进行通报；同时负责医院的医保服务医生的申报、医保服务的日常管理，做好医院医保服务医生基本医疗保险政策培训等工作。四、院医疗保险管理科加强对医疗服务行为的监督管理，积极防范各种欺诈行为，制止不合理收费、不合理用药、不合理检查、不合理治疗和不合理住院现象，杜绝弄虚作假套取基本医疗保险基金和巧立名目加重参保患者个人负担的行为，对分解住院、挂床住院、过度医疗、虚假诊断等违规行为加大管理力度。第六章违规与处理一、建立考核机制。每月协同医疗部、质控办及专家考核小组对临床科室医保患者诊治情况进行考核；每季度进行全面考核一次；对医保患者大额费用病例、住院时间过长的病例不定期组织专家进行核查；必要时聘请院外专家进行审核；每月对临床科室医保患者住院费用药占比、检查比、耗占比进行统计;考核结果及时地反馈到临床各科室。二、总的考核目标以“增加服务人次，降低药品比例，降低耗材比例，控制平均费用，缩短住院天数”为准则。三、因不够入院标准、冒名顶替、挂床住院、分解住院、推诿病人、不合理