肠内营养及护理

肠内营养的治疗

及护理营养支持有营养风险的患者实施营养支持后，有益无营养风险的患者实施营养支持，结果则相反营养风险评估一：营养风险筛查工具及专用测定仪器NRS-2002评估表（围手术期首选营养筛查工具）重症患者都将视为营养不良高风险人体组成成分分析仪间接能量测定仪营养支持能量估算正常人30-35kcal.kg.d轻度应激25-30kcal.kg.d允许性低热卡：20-25kcal.kg.d中度应激10-25kcal.kg.d重度应激﹤20kcal.kg.d二：测量客观指标体质指数BMI=体重（kg）/[身高（m）]2三头肌皮褶厚度：上臂背侧肩胛骨肩峰至尺骨鹰嘴连线中点上2cm处，男性8.3mm，女性15.3mm上臂肌围：上臂中点，男性24.8cm，女性21.0cm血清蛋白：白蛋白，前白蛋白免疫指标营养支持应用全营养支持，首选肠内营养，必要时肠内与肠外联合应用当肠道有功能，且能安全使用时，使用它——南京军区南京总医院黎介寿院士定义肠内营养（EN）：经口服、鼻饲或胃肠造口途径提供人体所需营养物质的营养支持方式

优点保护肠黏膜屏障作用增加肠粘膜血流直接为肠粘膜提供营养物质刺激肠道激素和消化液的分泌刺激肠粘膜增殖，促进肠上皮修复刺激肠蠕动，维护肠道原籍菌优点符合生理易于消化吸收抗原性弱营养全面价格低安全并发症少方法简便适应症消化道瘘短肠综合征急性胰腺炎炎性肠道疾病消耗性疾病营养不良咀嚼吞咽困难意识障碍禁忌症衰竭、严重感染及术后消化道麻痹所致的肠功能障碍完全性肠梗阻无法肠内营养，如高流量小肠瘘各种EN入径的特殊禁忌违背伦理，如MODS终末期EN指南危重患者首选EN途径EN宜在24-48h内开始，并在随后的48-72h达到目标量EN48h内无法达到目标量，应联合应用PN早期EN有助于改善危重患者的临床结局肠内营养的途径口服鼻胃管鼻十二指肠管鼻空肠管胃造瘘空肠造瘘短期（<30D）长期适应症优点缺点鼻胃管无返利危险，胃排空正常置管简答，胃内容量大误吸危险大，清醒患者耐受性差鼻十二指肠管胃瘫，胃排空障碍，食管返流误吸危险小于鼻胃管耐受性较差，可能需胃镜辅助，导管异位导致误吸鼻肠管胃瘫，胃排空障碍，食管返流，十二指肠需旷置返流危险小耐受性仍差，可能需胃镜辅助，导管异位导致误吸胃造瘘需长期EN而胃排空正常可术中置管，管径较粗，不易堵管潜在误吸危险，胃造口相关并发症空肠造瘘需长期EN而误吸危险大，胃十二指肠功能短期无法恢复避免误吸，可术中置管造口相关并发症，管径较细易堵肠内营养的常用制剂1,要素膳氨基酸为氮源以水解蛋白为氮源2,非要素膳匀浆膳整蛋白为氮源含牛奶配方无乳糖配方含膳食纤维配方3,组件膳

4,特殊疾病应用膳食

要素膳百普力多种氮源来源85%短肽+15%氨基酸短肽是蛋白吸收的主要形式优点：分子量小成分明确无渣不需消化，直接吸收，吸收速度快，100%吸收，主动吸收耗能少对氮平衡改善速度快缺点：口感差渗透压高，容易产生渗透性腹泻渗透压过高会导致胃潴留、恶心、呕吐、严重腹泻及相关水及电解质不足等，百普力渗透压440mOsmol/L，550mOsmol/L是临界值非要素膳能全力 含膳食纤维 酪蛋白、大豆瑞素 含39%MCT 酪蛋白、大豆特点：整蛋白氮源大分子，接近等渗口感好价格低刺激肠粘膜作用强需要完善的消化吸收功能组件膳蛋白质组件：康全力脂肪组件维生素组件矿物质组件糖类组件特点：弥补个体差异特殊膳创伤膳肝功能障碍膳肺疾膳糖尿病膳免疫增强膳高能量整蛋白膳管饲营养的投给方式操作方法适用范围患者耐受程度优点缺点一次投给每次200ml，每日6～8次鼻胃管饲胃造口管饲难以耐受－易引起腹涨、腹痛、腹泻、恶心呕吐等并发症间断输注每次250～500ml，速率450ml/h,每日4～6次鼻胃管饲胃造口管饲胃肠道正常或病情不严重时尚可耐受下床活动时间增加，类似正常摄食的间隔时间可能发生胃排空迟缓连续输注12～24h泵辅助小肠内输注：20～40ml/h开始，每日增加20ml,直至100～125ml/h危重病人，空肠造口管耐受性好大大降低副反应，患者易接受－护理管道护理营养液的管理体位并发症管道护理在位固定胃潴留量定时冲管-4至6h脉冲式冲管一次给药-充分溶解，不混合药物，每种药物后冲管营养液管理温度-浓度-速度37-40度20-40ml/h逐渐治00-120ml/h250-500ml/d，5-7天加至全量现配现用无菌体位30-45度，鼻肠管或空肠造瘘者可取随意卧位并发症胃肠道并发症：最常见代谢并发症感染并发症机械方面并发症精神心理影响肠内营养并发症及预防胃肠道并发症腹泻：一般5%-30%

腹胀、便秘恶心、呕吐：10%-20%

恶心、呕吐：10%-20%A：与病人情况相关：①胃排空功能障碍—胃潴留②胃肠道缺血、肠麻痹③胃十二指肠周围炎症④乳糖不耐受B：与肠内营养配方及选择相关：①气味难闻②乳糖含量及比例高③脂肪比例高④渗透压高——胃潴留⑤温度过低C：与肠内营养输注相关：①输注速度过快②推注③滴注失去控制A：与EN配方高渗透压相关：①高渗液致肠道分泌增加②高渗液致肠道血流不足B：与乳糖酶缺乏有关：①乳糖性高渗②乳糖被细菌分解——有机酸C：与脂肪相关：①脂肪酶不足：如胰腺疾病②脂肪吸收不良：如胆道梗阻、肠道病变/切除

腹泻D：营养液温度过低：低于8-10℃更易发生，特别是老年人、E：营养不良——低白蛋白血症：血浆白蛋白<30g/L→肠水肿?肠萎缩?F：其它因素①感染发热②抗生素菌群失调③营养液污染腹泻腹胀、便秘A、脱水B、粪块干结C、肠麻痹、梗阻肠内营养并发症及预防代谢并发症输入水份过多脱水非酮症性高糖、高渗性昏迷电解质、微量元素异常肝功能异常：转氨酶升高

肠内营养并发症及预防

感染并发症吸入性肺炎

预防床头抬高30°，优先鼻肠管