营养障碍性疾病

营养是生长发育的基础

/nutrition/topics/childgrowth/en/.2营养及营养障碍性疾病

四川大学华西第二医院.内容

小儿营养基础婴儿喂养蛋白质-能量营养障碍

---蛋白质-能量营养不良小儿单纯性肥胖维生素营养障碍

---营养性维生素D缺乏3.4

小儿营养基础营养素能量宏量营养素：蛋白质、脂类、碳水化合物微量营养素：矿物质(常量元素、微量元素)、维生素其它膳食成分：水、纤维素.5宏量营养素在体内含量大于总体重的0.01%protein

fat

carbohydrateProducingenergy.6微量营养素在体内含量小于总体重的0.01%Vitamin

水溶性B族、C

脂溶性A、D、E、KMineral.7其它膳食成分

WaterMealfiber.总需要量（Generalenergyneeds)

婴儿110千卡/kg

每3岁减少10千卡/kg15岁60千卡/kg8.食物特殊动力作用specificdynamicactionSDA

小儿对能量的需要requirementofenergy基础代谢basalmetabolism①②排泄的消耗Excretion④生长发育所需Growthanddeveloping⑤活动所需requirementofactivity③.基础代谢(basalmetabolism)

维持生命最基本生理活动所消耗的能量，约占60%<1y:230kJ（55kcal）/kg.d;7y:184.1kj（44kcal）/kg.d12y:125.52kj（30kcal）/kg.dAdult:104.6~125.52kj（25~30kcal）/kg.d10.食物的特殊动力作用（specialdynamicalfunctionoffood）在摄入和吸收食物时，出现能量消耗额外增加的现象，即食物代谢过程中所产生的能量，此项作为机体产热而消耗掉。婴儿：7%

8%年长儿：占5%

protein…………30%

fat……………….4%

Carbohydrate…….6%11.活动所需（activityrequirement）肌肉活动与年龄、身体大小、活动量、持续时间及类型有关。爱哭小儿，此项消耗较安静者高3～4倍<1岁:15~20kcal/kg.d12~13岁:30kcal/kg.d12.排泄消耗（losingofexcretion）食物中部分营养物质不能完全吸收，随粪便排出体外此项损失能量约为进食量的10％婴儿此项损失能量约为8～11kcal/kg/d当患腹泻或胃肠疾病时可成倍增加13.生长所需（growthrequirement）为儿童所特有About15%~30%intotalenergy每增加1g体重约需能量5kcal(21KJ)婴儿期生长发育所需(<1岁):占总热量的35~30%，所需能量为30～40kcal/Kg/d；1岁:15kcal/kg.d；以后逐渐减低，青春期又增加14.15三大营养素比例蛋白质:占10%15%脂肪:占25%30%碳水化合物:占50%60%.小儿蛋白质需要量较成人高:

小儿生长发育旺盛，处于正氮平衡（合成大于分解）生理需要量：年龄不同需要量不同

~1岁:3.0~3.5g/Kg/d~3岁:2.5~3.0g/Kg/d.~7岁:2.0~2.5g/Kg/d.~12岁:1.7~1.8g/Kg/d.50%是优质蛋白：动物蛋白，大豆蛋白

蛋白质.为供能的主要营养素。可分为单糖、双糖、多糖生理需要量：婴儿:10～12g/kg/d;

儿童:12～15g/kg/d.来源：谷物、食糖、蔬菜、乳糖等

碳水化合物.为第二的供能营养素生理需要量：婴儿:4～6g/kg/d>6岁:2～3g/kg/d来源：乳类、肉类、植物油等植物油中含必需脂肪酸多(亚麻酸,亚油酸,花生四烯酸)脂肪.ESSENTIALFATTYACIDMETABOLISMD6desaturaseelongaseD5desaturaseelongaseelongaseD6desaturasepartial

b-oxidation18:2w-618:3w-620:3w-620:4w-622:4w-624:4w-624:5w-622:5w-618:3w-318:4w-320:4w-320:5w-3

(EPA)22:5w-324:5w-324:6w-322:6w-3

(DHA)Linoleicacida-LinolenicacidAdaptedfromInnis(1991)andCarlson(1997)DIET.Full-termbirthAge1yearAge2years.产热营养素间相互关系能量（糖、脂肪）供应充足：可使蛋白质保证组织新生和修复供能不足而蛋白质多：蛋白质做能源致负氮平衡，小儿消瘦、肝肾负担重能量与蛋白质供给不足：脂肪、蛋白质先供能，负氮平衡加重，营养不良.维生素水溶性维生素：B、C脂溶性维生素:排泄慢,易中毒,缺乏后出现症状较迟需要量:A:1400~3000(IU)D :400~600(IU)E:3~10(mg)K:1~2(mg).婴儿喂养母乳喂养人工喂养混合喂养婴儿喂养.

母乳的成分与量生后5天内5~14天 15天~9月 10月以后初乳 过度乳 成熟乳 晚乳质略稠,带黄脂肪高,蛋 各种营养 蛋白质减少色,球蛋白多，白质与矿物 成分趋于 脂肪增高锌,SIgA质渐减少 一致牛磺酸较多250~300ml/d500ml/d700~1000ml/d量减少母乳喂养BreastFeeding.

★母乳分期与特点★脂肪与糖

蛋白质及矿物质

分泌量

5天14天9月初乳过渡乳成熟乳晚乳.哺乳过程中乳汁成分的变化,分三部分:

第一部分：蛋白高而脂肪低；第二部分：蛋白逐渐降低而脂肪逐渐升高：

第三部分：蛋白低而脂肪高.1.营养丰富易消化吸收蛋白质、脂肪、糖比例适当蛋白质：白蛋白多，为乳清蛋白，酪蛋白少，含磷少，乳凝块小.酪:白蛋白之比为1:4,(牛乳4:1).脂肪:不饱和脂肪酸多,颗粒小，含较多脂肪酶，有利消化吸收糖：乳糖（乙型乳糖）为主，促进肠道乳酸杆菌生长

母乳–婴儿的理想食品.矿物质：钙:磷为2:1含低分子量的锌结合因子配体，锌利用率高铁含量与牛乳相似相似，但吸收率高铜、碘较多消化酶：淀粉酶、乳脂酶较多维生素：维生素D、K含量较低.2.增强免疫力的作用

含大量SIgA（初乳），大量的免疫活性细胞含乳铁蛋白多，可抑制大肠杆菌和白色念珠菌生长溶菌酶能水解G＋细菌细胞壁双岐因子促进乳酸杆菌的生长，抑制大肠杆菌、痢疾杆菌、酵母菌等的生长。补体.3.母乳喂养方便、卫生、经济4.母乳喂养可促进母子感情，有利小儿发育5.母乳喂养对母亲健康有利可刺激宫缩，减少产后出血可推迟月经复潮，不易怀孕乳腺癌、卵巢癌发生率低.

降低发生过敏性疾病的风险降低感染的风险促进大脑发育母乳–婴儿的理想食品智力发育更佳尿布的臭味减轻湿疹减少BenefitsofHumanMilk预防腹泻和腹部不适的保护作用预防胸部感染和喘息的保护作用预防耳部感染的保护作用发生糖尿病的风险降低智力发育更加.

对日后智力测试的积极影响 早产儿母乳（加强化）预防感染性疾病的保护作用预防过敏性疾病的保护作用 炎性肠病的发病率较低 血胆固醇水平 日后的超重和肥胖 血压After: Kramer&KukumaWHO2003;Schack-NielsenL,MichaelsenKF.JNutr.2007;137(2):503S-510S. WHO2007WS125:Evidenceonlongtermeffectsof母乳喂养:Systematicrev.&Metaanalysis保护作用小母乳喂养对婴儿的益处经证实.Ipetal.,EvidRepTechnolAssess(Fullrep)2007;153:1-186Ipetal.,EvidRepTechnolAssess(Fullrep)2007;153:1-186综述包括:9000篇摘要;43项有关婴儿健康结果的初步研究;29篇系统综述/荟萃分析，涵盖了400项研究

急性中耳炎

非特异性胃肠炎

重度下呼吸道感染

特应性皮炎

哮喘（幼儿）肥胖

坏死性小肠结肠炎

….

摘自:Tufts-新英格兰医学中心母乳喂养与发生以下疾病的风险下降相关:.母乳不足需添加兽乳或其他代乳品补授法:每次哺母乳后添加一定量代母乳;该法较好代授法:1日内有数次完全喂代乳品混合喂养（部分母乳喂养）.定义：4个月以内的婴儿，完全采用配方奶或其他兽乳或其它代乳品喂养常用乳制品牛乳;配方奶粉；全脂奶粉;羊乳人工喂养bottlefeeding.牛乳成份的缺点：①蛋白质含量高,酪蛋白为主,胃中形成凝块大②饱和脂肪酸多,脂肪球大,消化吸收较难③乳糖含量较少,大肠杆菌容易生长④钙磷比例不适当(1:1),钙吸收略差⑤缺乏各种免疫因子:sIgA,乳铁蛋白,双歧因子;且易为细菌污染,易发生感染.配方奶粉formulamilk全脂奶粉经改变成分使之接近人乳，减少酪蛋白，增加白蛋白、乳糖，强化各种维生素、微量元素，锌、铜、铁、碘等，以植物油替代牛乳脂肪（增加不饱和脂肪酸易于小儿吸收）.Composition/100mLB.MC.MFormulaCalories756967Protein(gm)1.13.51.5Lactalbumin(%)801860Casein(%)208240Water(mL)87.187.390Fat(gm)4.53.53.8Carbohydrate(g)7.14.96.9Ash(gm)0.210.720.34pHAlkalineAcidAcidBacterialContentSterileNonsterileSterile

.InnisSM.JPediatr.1992;120(suppl):S56-S61;BirchEEetal.PediatrRes.1998;44:201-209.人乳脂肪酸谱（婴儿营养的金标准）4035302520151050%FattyAcids

10:012:014:016:018:016:118:1ω918:2ω618:3ω320:4ω622:6ω3

ARADHA.Risksofartificialfeeding

Interfereswithbonding

Morediarrhoeaand

respiratoryinfections

Persistentdiarrhoea

Malnutrition

VitaminAdeficiency

Morelikelytodie

Moreallergyand

milkintolerance

Increasedriskofsomechronicdiseases

Overweight

Lowerscoreson

intelligencetests

Maybecome

pregnantsooner

Increasedriskofanaemia,

ovarianandbreastcancerMotherAdaptedfrom:Breastfeedingcounselling:Atrainingcourse.Geneva,WorldHealthOrganization,1993(WHO/CDR/93.6).

Slide2.26.辅食添加和食物转换.

蛋白质-热能营养不良

Protein-energymalnutrition.定义definition

蛋白质-热能营养不良（PEM）是由于缺乏能量和(或)蛋白质所致的一种营养缺乏症,主要见于<3岁的婴幼儿。

.

Malnutritionisacontributingfactorinover50%ofdeathsinchildrenunderfive-----WorldBank.特点与临床分型

体重明显减轻,皮下脂肪减少,皮下水肿,各种器官的功能紊乱消瘦型(marasmus)

浮肿型(swollen)

消瘦-浮肿型(marasmus-swollen).病因食物供给不足

喂养不当

不良饮食习惯和其他一些精神因素长期摄入不足

疾病因素

消化吸收障碍慢性消耗性疾病感染

先天因素

需要量增多.CausesofMalnutritionInsufficientHouseholdfoodUNDERLYINGCAUSESModifiedfromUNICEF1998MANIFESTATIONSIMMEDIATECAUSESMalnutrition/DeathInadequatedietaryintakeBASICCAUSESPoliticalandEconomicalpowersInadequateMaternalChildcareInsufficientHealthServices/UnhealthyEnvironmentDisesas.1998年85个贫困县5岁以下儿童营养不良患病率（%）男性女性合计类型中重度重度中重度重度中重度重度调查数人数患病率人数患病率调查数人数患病率人数患病率调查数人数患病率人数患病率体重低210738.011302309527.48207.324777697728.218937.6发育迟2306523.510982502445.7244622.3240421118246.5551122.9

消瘦131189577.32401.8110387857.12382.22426917427.25912.4我国儿童PEM的发生率低于东南亚一些国家，但在个别地区仍在25%以上。.总蛋白＜40g/L白蛋白＜20g/L低蛋白质性水肿胆固醇和皮下脂肪↓体重不增，消瘦血糖↓总液量相对↑低渗性脱水、低血钾、低钙

新陈代谢异常蛋白质消耗↑脂肪消耗↑糖原不足消耗↑水电解质代谢异常.各系统功能低下消化系统消化液和消化酶↓心肌收缩力↓心博量↓肾小管重吸收↓脉细弱、BP↓尿多、尿比重↓菌群失调、腹泻抑制与烦躁不安交替出现非特异性功能↓特异性功能↓全身感染神经系统免疫功能低下泌尿系统循环系统.临床表现clinicalmanifestation

最早表现体重不增体重下降身高低于正常判断营养不良重要指标皮下脂肪厚度皮下脂肪减少顺序腹部躯干臀部四肢面颊.临床分度

轻（Ⅰ）中（Ⅱ）重（Ⅲ）

体重↓↓↓↓↓↓

皮下脂肪

变薄减少

消失

皮肤

干燥

干燥苍白苍白干燥

无弹性

身高无影响

停止增长

明显低于同龄儿

精神状态

正常

尚可

萎糜脉细无力

反应差体温低

肌肉

\松驰

萎缩.四低：①体重低；②皮下脂肪少；③肌张力低；④体温低五差：①皮肤弹性差；②精神状态差；③消化功能差；④心、肾功能差；⑤免疫功能差消瘦型营养不良(Marasmus)..水肿型Kwashiorkor.并发症营养性小细胞性贫血nutritionalanemia

微量营养素缺乏micro-nutrientdeficiency

感染infection

自发性低血糖spontaneoushypoglycemia

.实验室检查

白蛋白浓度降低胰岛素样生长因子1（IGF-I）浓度降低牛磺酸、必需氨基酸浓度降低消化酶活力降低.诊断

体重低下（underweight)生长迟缓（stunting)消瘦（wasting)..NORMALCHILDWASTEDCHILDSHORTCHILDSHORTANDWASTEDCHILD.治疗

祛除病因调整饮食按实际体重计算热能根据实际消化能力和病情逐步增加热量,轻度从250-330KJ/kg开始,中重度从165-230KJ/kg开始,蛋白摄入量从1.5--2g/kg.d开始,逐步增加到3.0--4.5g/kg.d药物治疗苯丙酸诺龙胰岛素治疗合并症其它.预后及预防预后取决于发生的年龄、持续时间及其程度

合理喂养：鼓励母乳喂养及时添加辅食疾病防治：对先天畸形如唇裂、腭裂及幽门狭窄等，必须及时予以适当治疗合理安排生活制度，保证小儿有充足的睡眠，纠正不良卫生习惯，养成良好饮食习惯加强体格锻炼，增强体质、提高免疫能力、预防各种感染.

小儿单纯性肥胖Obesity

.肥胖

由多因素引起的、因能量摄入超过能量消耗，导致体内脂肪积聚过多达到危害健康程度的一种慢性代谢性疾病/en/newscenter_view.asp?classid=278&id=783&parentclassid=256.WHO:OverweightandObesityForAdolescents&AdultsBMIbetween18.5&24.9:HealthyweightBMIbetween25and29.9:OverweightBMI30&above:ObeseBMI40&above:MorbidobesityForChildrenBMIbetween5th&<85thpercentile:HealthyweightBMIbetween85th&95thpercentile:OverweightBMI>95thpercentile:Obesity..儿童肥胖呈上升趋势，是严重的公共卫生问题...

2005年我国学龄儿童青少年超重肥胖趋势数据显示：男童超重和肥胖检出率明显高于女生；城市儿童的发病率也高于乡村儿童。

张锦娟，邢东民.儿童肥胖的流行现状及危险因素研究.预防医学论坛，2010,16（3）：260-264..体重增加的生理机制能量摄取

能量消耗控制和调节因素遗传基础体力活动基础代谢.肥胖的原因遗传环境因素家庭因素饮食构成进食方式缺乏锻炼.遗传父母一方肥胖，子女肥胖的可能性为32～34%；父母双方均肥胖，子女肥胖的发生率上升为50～60%；72%的胖孩子，父母中有至少一人也有肥胖.环境因素膳食结构不合理不健康饮食行为.膳食结构不合理脂肪供能比增高，导致能量摄入过多

能量密度，指单位体积（或单位重量）的食物所产生的能量..不健康饮食行为经常吃西式快餐家里饭菜肉多，油多，糖多进食快睡前进食边看电视边吃零食经常喝含糖饮料家长对孩子饮食行为的影响：强迫进食；偏食；把糖果等作为奖励.活动过少静态活动时间过长电梯减少了上下楼梯的机会看电视上网等静态活动取代了其他娱乐活动方式..肥胖的危害－疾病导致相关疾病的危险增加

儿童肥胖引起的健康相关危险因素会延续到成年期——高血压、高血脂、高血糖、脂肪肝、心血管疾病、肿瘤等.治疗目的:使体脂减少接近理想状态，同时又不影响生长发育原则:减少热能性食物摄入，增加机体对热能的消耗.儿童正处于生长发育过程中，不能采用许多在成年期治疗肥胖的方法（禁食、饥饿、药物、手术等），因为这些方法会影响青少年正常的生长发育。.平衡膳食保持食物的多样化；保证鱼、肉、蛋、奶、豆类和蔬菜的摄入；在控制总能量摄入的同时，要保证蛋白质、维生素、矿物质的充足供应。

.培养健康的饮食行为少吃油炸食品，限制含糖食品摄入；多吃新鲜蔬菜水果；饮用清淡不含糖的饮料；三餐有规律，早餐吃好，午餐吃饱，晚餐吃少；定时定量，不暴饮暴食。.进餐时要细嚼慢咽，不狼吞虎咽；不挑食、不偏食；尽量在家或学校进餐，少在外就餐；合理选择零食，看电视时尤其注意。.坚持体格锻炼减少静态时间积极参加体育运动尽量做其他身体活动.减少静态时间看电视、使用电脑、玩电子游戏的时间每天不超过2小时；课间10分钟离开座位去做游戏等身体活动；课外做作业每间隔40分钟活动一次；周末、假日作息时间保持规律。.平常尽量多活动

每天步行上下学；每天上下楼梯；参与力所能及的家务劳动.积极参加体育运动保证每天60分钟以上的体育活动；爬山、打球、跑步、游泳等；家长要言传身教。.

维生素D缺乏性佝偻病VitaminDDeficiencyRickets

.91维生素D缺乏性佝偻病因儿童体内维生素D不足引起钙、磷代谢异常，以致正在生长的骨骺端软骨板钙化不良的一种以骨骼成骨障碍为主的慢性营养性疾病。

.1650年，人们最早认识了佝偻病18-19世纪，鳕鱼肝油被用于治疗和预防佝偻病1920年，McCollum等发现鳕鱼肝油中的抗佝偻病物质为维生素D1930年，人们认识了维生素D的化学结构.维生素D的代谢维生素D的来源内源性:

人体皮肤中的7-脱氢胆固醇外源性:动物:皮肤中的7-脱氢胆固醇植物:麥角固醇.VitaminD:TheSunshineVitaminNotalwaysessentialBodycanmakeitifexposedtoenoughsunlightMadefromcholesterolintheskin.维生素D的代謝

食物皮肤经紫外线照射

维生素D325-羟化酶肝

25(OH)D31-羟化酶肾

1,25(OH)2D3.维生素D的生理功能促进小肠粘膜细胞对钙,磷的吸收促进肾小管重吸收钙和磷促进成骨细胞的增殖,促进成熟破骨细胞的形成.VitaminDdeficiencyRickets.病因日照不足

婴幼儿缺乏户外活动；大城市中高大建筑可阻挡日光照射，大气污染如烟雾、尘埃亦会吸收部分紫外线；冬季日照短、紫外线较弱，.病因摄入不足

天然食物中含维生素D较少，不能满足需要

未及时补充鱼肝油以及含维生素D的辅食.一些动物性食品中维生素D的含量(IU/100g)

.病因生长过速及储备不足

早产或双胎婴儿体内贮存的维生素D不足，且出生后生长速度快，需要维生素D多，易发生维生素D乏性佝偻病。.病因疾病因素

胃肠道或肝胆疾病会影响维生素D的吸收严重肝、肾损害亦可致维生素D羟化障碍药物影响

长期服用抗惊厥药物如苯妥英钠、苯巴比妥等,激活肝细胞微粒体氧化酶系统，加速维生素D代谢糖皮质激素会对抗维生素D对钙的转运..病理

骨样组织堆积：钙×磷＜40，软骨细胞不能钙化，骨样组织堆积，骨骺膨大扁骨软化：扁骨骨膜成骨受影响。.临床表现活动期：初期：3月左右；神经精神症状；多汗；枕秃激期：骨骼改变和运动机能发育迟缓骨骼系统改变⑴头部：①颅骨软化；②方颅；

③囟门闭合延迟④出牙延迟⑵胸廓：①肋骨串珠；②肋膈沟；

③鸡胸；④漏斗胸⑶四肢：①手镯、脚镯；②“O”型腿、“X”型腿肌肉松弛肌发育不良、韧带松弛、关节过伸.营养性VitD缺乏性佝偻病活动期骨骼畸形与好发年龄部位名称好发年龄头部颅骨软化，乒颅方颅前囟增大及闭合延迟出牙迟3～6月7～8月

1岁出牙，3岁才出齐胸部肋骨串珠肋膈沟鸡胸、漏斗胸1岁左右四肢手镯、脚镯O形腿或X形腿>6个月>1岁脊柱后突侧突学坐后骨盆扁平

.恢复期：治疗后，临床症状减轻或接近消失

后遗症期：只有骨骼畸形，无症状和生化异常.108头部.109.2024/1/271102024/1/27.1112024/1/27.X线改变骨骺端钙化带消失，呈杯口状、毛刷状骨骺软骨带增宽(>2mm)骨质疏松，骨皮质变薄2024/1/27.鉴别诊断抗维生素D佝偻病多为遗传性疾病

3岁后仍有活动性佝偻病改变